導(dǎo)語：侵權(quán)法對保險市場影響論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)療事故，中外都有。瓦斯門的統(tǒng)計顯示美國每年僅發(fā)生在醫(yī)院的因醫(yī)療故失造成的死亡人數(shù)就有10萬左右，傷殘人數(shù)為50萬左右。[1]我國每年因醫(yī)療事故造成的傷殘人員數(shù)目也是很大的。1996年到2001年，我國醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療事故發(fā)生率達5%，經(jīng)各級衛(wèi)生主管部門鑒定的醫(yī)療糾紛年平均增長率超過100%，通過法律訴訟程序解決的醫(yī)療糾紛數(shù)量也在逐漸增加。[2]隨著生活水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的日新月異和人們法律意識的增強，醫(yī)療糾紛案件的增長是必然的。最高人民法院已生效的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（簡稱《規(guī)定》）和國務(wù)院頒布的從2002年9月1日起實施的《醫(yī)療事故處理條例》（簡稱《條例》）不僅擴展了醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療事故中的侵權(quán)責任而且在許多方面增加了對受害人的賠償金額。但是，醫(yī)療事故的法律處理對侵權(quán)法發(fā)展的影響還沒有被完全意識到。醫(yī)療事故法律改革所造成的深遠的配置性和分配性影響更沒有受到足夠的重視。本文將闡述這些問題。第一節(jié)將介紹醫(yī)療事故法律改革的現(xiàn)狀。在適當?shù)牡胤綄⒎治鲠t(yī)療事故法律處理對我國侵權(quán)法發(fā)展的一些影響。本節(jié)也會簡略比較中國法在這方面和英美法系法律不一致和一致的地方。第二節(jié)探討醫(yī)療事故法律改革對保險市場的影響。

一、醫(yī)療事故法律改革的現(xiàn)狀

從1987年6月29日到2002年8月31日，醫(yī)療事故的法律處理是由國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》（簡稱《辦法》）和民法調(diào)整的?！掇k法》由于存在許多缺點，一直受到批評。王利明和楊立新把《辦法》的缺點規(guī)為如下幾點。[3]第一，醫(yī)療事故的定義過窄?！掇k法》規(guī)定醫(yī)療事故是指在診療護理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護理過失，直接造成病員死亡，殘廢，組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故。他們認為醫(yī)療事故還應(yīng)該包括醫(yī)療差錯。醫(yī)療差錯是指因診療護理過失使病員病情加重，受到死亡，殘廢，功能障礙以外的一般損傷和痛苦。第二，《辦法》中的免責條款完全排除了醫(yī)生因病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的責任。他們認為如果病員的不良后果部分是由醫(yī)生的故錯造成的，醫(yī)生也應(yīng)該分擔責任。第三，《辦法》的損害賠償原則是和《民法通則》第119條不一致的。這就產(chǎn)生了法院適用法律的因難。

《規(guī)定》和《條例》在許多方面對原有的醫(yī)療事故的法律處理進行了改革。這些改革無論對醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療事故的侵權(quán)責任確定方面還是在對病人的賠償方面都更加有利于受害病人。在責任規(guī)則方面，《條例》方便了取證。原有的《辦法》沒有規(guī)定病人對病歷和各種原始資料的取證權(quán)。北京市的（《醫(yī)療事故處理辦法》實施細則）甚至排除了病人對自己病案的查閱權(quán)。《條例》第10條明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷住院志等各種病案資料。

這一法律改革是和某些發(fā)達國家的法律發(fā)展相一致的。盡管在英國普通法上醫(yī)生對病人有信任的義務(wù)而使得病人有權(quán)限制醫(yī)生把病人病歷信息披露給第三者，但是法院一直不認為病人在普通法上有權(quán)取得自己的病歷資料。[4]從訴訟程序法來看，對抗制的訴訟形式也被認為雙方可以向?qū)Ψ诫L瞞自己的案子。[5]但民訴法的現(xiàn)代趨向是雙方可以向?qū)Ψ饺〉帽匾淖C據(jù)。在英國的1981年《最高法院法》第33條第二款和《最高法院條例》第7A條下，受傷害或死亡的原告或家庭成員可以在訴前向法院申請要求可能成為被告者向原告或原告的人披露相關(guān)文件數(shù)據(jù)。訴訟提起后，《最高法院條例》第一條規(guī)定雙方當事人有權(quán)從對方取得在對方有權(quán)占有，控制或權(quán)力所及下的跟訴訟有關(guān)的文件。除了訴訟法的改革外，受傷害的病人還可以根據(jù)1984年的《數(shù)據(jù)保護法》，1988年的《取得醫(yī)療報告法》和1990年的《取得病歷記載法》來獲得自己的病歷資料。

在加拿大，最高法院認為病人取得自己的病歷等資料是源于醫(yī)生對病人的信托義務(wù)。[6]屬于隠私和個人的病歷記載信息是病人的自治權(quán)的一部分。醫(yī)生對病人的保障病人利益的信任規(guī)則要求病人有權(quán)取得及醫(yī)生有義務(wù)提供病歷記載給病人。由于病人對自己病歷資料的取得權(quán)起源于衡平法，法院有時有拒絕病人取得自己病歷資料的裁量權(quán)。這種裁量權(quán)通常是為保護病人的利益而行使的，而且法院通常要醫(yī)生舉證說明不提供病歷數(shù)據(jù)是為了病人的利益。

可以肯定，《條例》對患者取證權(quán)的規(guī)定將在很大程度上提高病人勝訴的機率。

《規(guī)定》要求醫(yī)療機構(gòu)承擔不存在過錯及過錯和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的舉證責任。最高人民法院這一舉證倒置的規(guī)定是和英美國家的舉證責任有區(qū)別的。在英美法系國家，證明醫(yī)生有過失及故失與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的舉證之責在病人。[7]當然，病人并不需要證明醫(yī)生絕對有過失或過失是損害后果的惟一原因。受害的病人只要證明根據(jù)提供的證據(jù)，醫(yī)生更有可能有過失及醫(yī)生的過失更有可能是造成病人傷害的原因。受害的病人也不是必須要用直接證據(jù)證明被告的過失。他可以依賴從證明的事實中作出的沒有被相反證據(jù)否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院為了減輕病人難以完成舉證的困難允許病人從自己遭受的損害事件中推定醫(yī)生有故失。這被稱之為事實說明了自己規(guī)則（resipsaloquitur）。

事實說明了自己規(guī)則來自伯恩訴博厄斗一案。[9]在該案中，原告在經(jīng)過一條公共道路時被經(jīng)營面粉的被告從二樓窗口缷滾出來的一桶面粉所打傷。原告在該案中由于沒有證明該桶是怎樣被處置的，初審法官判決被告無過失。在上訴中被告認為證據(jù)和桶是由不屬于他控制的第三者所處理相符合的以及原告不應(yīng)該以猜測來代替證明被告的過失。主持上訴的波洛克爵士說：“事實說明了自己規(guī)則適用于某些案子，此案正是其中之一。”這樣，原告在該案中從被捅打傷的事實推定出被告有過失而贏了該案。事實說明了自己規(guī)則認可了在某些情況下原告可以從某事實推定被告有過失。

事實說明了自己規(guī)則的適用是受限制的。斯各特一案最早簡述了某些限制。[10]在該案中，埃爾法官說：

一定要有合理的過失證據(jù)；但是當某個事物是在被告或他的雇員的管理之下以及如果那些管該物的人謹慎從事的話，事故通常是不會發(fā)生的，那么在被告不能解釋的情況下事實提供了合理的表明被告有過失的證據(jù)。

從這段話中可以發(fā)現(xiàn)兩個重要的限制事實說明了自己規(guī)則適用的條件。第一，被告或某些受他雇用的人控制著一個事物或某個場合；第二，事故通常在沒有過失的情況下不會發(fā)生。這些限制條件后來也被美國的法院所采用。[11]

跟其它案例相比，在醫(yī)療事故案件中使用事實說明了自己的規(guī)則并不是很理想的。病人在手術(shù)臺上死亡的原因可能跟手術(shù)無任何關(guān)系。有些風險是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所不能避免的。如果我們不能肯定病人的傷亡是由醫(yī)生的故失所造成而適用事實說明了自己規(guī)則的話，過失責任原則將被嚴格責任所取代。盡管在醫(yī)療事故案件中使用事實說明了自己規(guī)則并不總是很理想，但是這并不排斥這一規(guī)則在某些案件中的適用。美國和英國早在20世紀40年代及50年代就將這一規(guī)則適用在特定的醫(yī)療案件中。

美國的雅巴拉訴斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在該案中，原告因闌尾炎而需要動手術(shù)切除闌尾。當原告手術(shù)后從麻醉中醒來時，他發(fā)覺自己的右肩受到了嚴重的損傷。這一損傷是和手術(shù)沒有任何關(guān)系的。它可能是在手術(shù)過程中原告在被搬遷過程中摔傷的。也有可能是原告在手術(shù)過程中因身體位置不當受到壓力而損傷的。法院認為要一個處于麻醉昏迷狀態(tài)的人去證明在手術(shù)過程中的某個特定護士或麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生有過失是不公正的。最后該案的病人因適用事實說明了自己規(guī)則而得以勝訴。該規(guī)則在這一案件中起了二個作用。第一，它起了間接證據(jù)的作用。第二，它克服了跟手術(shù)相關(guān)的人員間相互串通沉默的作用。

英國的卡雪地一案也顯示了事實說明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中的適用。[13]該案中原告左手的第三和第四指得了掌攣縮病。為了治療，原告在被告的醫(yī)院動了手術(shù)。手術(shù)后，原告的手和臂被一個很緊的夾板固定了十幾天。不幸地，在夾板被拆除后，原告的兩個經(jīng)手術(shù)處理的手指完全僵硬了。更壞的是不僅原告的另兩個好的手指也僵硬了而且原告的手也傷殘了。法院在醫(yī)院對負責手術(shù)的所有成員承擔責任的事實基礎(chǔ)上認為事實說明了自己規(guī)則適用于該案。在該案中，誰也搞不清損害究竟是怎樣發(fā)生的。被告在放棄專家作證而自己又不舉證推翻過失推定的情況下被判承擔了過失法律責任。法院也裁定原告不必證明某個特定的醫(yī)生有過失。

在英美兩國，事實說明了自己規(guī)則也適用在其它的一些醫(yī)療事故案件中。如該規(guī)則適用在醫(yī)生把消毒棉球，沙布和器具在手術(shù)后遺留在病人體入。[14]然而，不論在英國還是在美國，事實說明了自己規(guī)則并不適用于所有的醫(yī)療事故案件。

根據(jù)《規(guī)定》第9條第3款，當事人無需舉證證明根據(jù)已知事實和日常生活經(jīng)驗法則能推定的另一事實。顯然，《規(guī)定》已把事實說明了自己規(guī)則引入到醫(yī)療事故的訴訟中。由于《規(guī)定》采用了舉證責任的倒置，所以把事實說明了自己規(guī)則限制在某些醫(yī)療事故案件的適用中已無可能。所以我國在醫(yī)療事故的處理中，事實說明了自己規(guī)則的適用是和英國和美國不相同的。

我們再來看事實說明了自己規(guī)則適用的后果。在英國，盡管有相反的案例，[15]該規(guī)則的適用提供了被告有過失的初步推論。這就要求被告解釋如果自己或其它雇員無過失時事故也可能發(fā)生。如果被告不能用證據(jù)來推翻自己過失的推論，被告就要承擔責任。如果被告向法院提供了事故在自己無故失的情況下也會發(fā)生時，被告過失的推定就要被推翻。[16]如果被告過失和無過失的機率相等的話，原告就會敗訴。[17]法院還重申過被告過失的舉證責任在原告。事實說明了自己規(guī)則并不使舉證責任轉(zhuǎn)移到被告。[18]

在美國，事實說明了自己規(guī)則的程序效力更低一些。在大多數(shù)州，該規(guī)則的適用可以使陪審團推定被告有過失，但是卻不能強制陪審團得出被告有過失的結(jié)論。[19]舉證的責任并沒有轉(zhuǎn)移到被告。在一小部分州，該規(guī)則的適用將會導(dǎo)致可推翻的過失法定推論。[20]這意味著陪審團不但可以推定被告有過失，而且在被告沒有相反證據(jù)的情況下將被要求推定被告有過失。事實說明了自己規(guī)則在這些州的法律效力類似于英國的規(guī)則。

在我國，事實說明了自己規(guī)則適用的法律后果跟英國是相同的。遺憾的是在《規(guī)定》明確采用舉證倒置的情況下，事實說明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中用處不大?！兑?guī)定》第4條第8款規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。可以肯定，我國舉證倒置的法律要求將增加醫(yī)生敗訴的機率。

醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)的組成從由衛(wèi)生行政部門負責轉(zhuǎn)為由醫(yī)學會負責增加了鑒定的中性成份。衛(wèi)生行政部門負責對醫(yī)療事故的鑒定缺乏中性是一直受到批評的。中消協(xié)會長曾指出，醫(yī)療鑒定一直是醫(yī)院和醫(yī)療部門組成的醫(yī)療事故委員會鑒定的，結(jié)果往往有利于醫(yī)院一方，這顯然對消費者不公正。[21]很多患者也認為，鑒定機構(gòu)與醫(yī)院當事人關(guān)系密切，又缺少客觀監(jiān)督，若當?shù)赜械胤奖Ｗo主義或部門保護主義的傾向，則患者難討公道。[22]某些統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示了這一點。在1998年，消費者直接寄給中國消費者協(xié)會的醫(yī)患投訴共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者傷殘的30例，兩項共計63例，約占總量的50.4%.這些患者本人或其親屬均提出了鑒定要求，但被接受并經(jīng)過鑒定的只有30例。在被鑒定的30例中，被認定為醫(yī)療事故的僅5例。[23]1998年，中消協(xié)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳信訪處的要求，將125件投訴分別轉(zhuǎn)給當?shù)匦l(wèi)生行政部門處理。后來，只有其中4例回函，另有兩件原信退回，其余的119件均無著落。[24]

即使我國現(xiàn)在由醫(yī)學會負責對醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系國家，醫(yī)生可以為原告或被告提供專家意見，但最后采用那方專家意見的決定權(quán)在法院。澳大利亞的一個案例很有代表性。[25]博爾恩法官在該案中說：

專家意見會幇助法院。但最后是由法院決定被告是否對原告承擔謹慎的義務(wù)以及是否違反了該義務(wù)。法院會得到專家證據(jù)的引導(dǎo)和幇助。可是法院不會在專家的支配下作出決定。法院會非常重視專家的意見。有時法院的判決是和接受專家支配而得出的結(jié)論是完全相同的。但是法院不是盲目地跟著專家意見作出判決。法院通常是認真考慮和平衡所有的合法證據(jù)。如果法院僅僅地按照專家意見而沒有鑒別性地考慮專家意見和其它證據(jù)，法院則拋棄了自己根據(jù)證據(jù)確定被告是否對原告擁有義務(wù)以及是否違反義務(wù)的責任。

另一方面，法院具有最終決定權(quán)也不表明法院可以無視所有的專家意見。在診斷和病情處理方面，法院通常依賴專家意見。[26]法院必須首先確認專家的看法是否代表了在醫(yī)學領(lǐng)域有經(jīng)驗的職業(yè)團體的意見。[27]在符合這一原則的情況下，法院可以接受代表了二種不同職業(yè)團體中的任何一種專家意見。當然在二種醫(yī)生職業(yè)團體的意見在能力上和負責程度上有很大區(qū)別時，法院可以偏好其中一種好的意見。[29]

英美法系在處理醫(yī)療事故時法院對專家意見的處理給我國提供了一些借鑒。從有利競爭和選擇的角度來看，我國法律應(yīng)該接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名專家的鑒定意見。根據(jù)《條例》第40條，當事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請，又向人民法院提起訴訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理；衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的，應(yīng)當終止處理。該《條例》第46條也規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！痹诜ㄔ菏芾戆讣那闆r下，對醫(yī)療事故責任的處理不必以醫(yī)學會鑒定組出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為前提條件。在這點上，最高人民法院應(yīng)該改變自已過去的立場。

法院接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名望專家的鑒定意見不僅給當事人提供了選擇而且有利于法院和行政機構(gòu)之間在處理醫(yī)療事故方面的機構(gòu)競爭。當然，病人或醫(yī)生自己選擇專家也有缺點。第一，當事人的律師只會選擇有利于自己當事人的專家提供的專家意見。這種現(xiàn)象有時會造成律師和專家串通而向法院提供不公正的意見。在信息不完善的情況下，這是完全可能的。第二，在醫(yī)療事故的訴訟對抗性加劇的情況下，訴訟成本會明顯增加。在存在社會成本的情況下，訴訟成本的增加既不利于社會也不一定總是有利于當事人。第三，病人和醫(yī)生分別尋找不同的專家會造醫(yī)務(wù)專家資源的浪費。沒有理由表明法院比醫(yī)學會組成的鑒定能更好地確定醫(yī)療事故的民事責任。

如果醫(yī)學會能保證在醫(yī)生和病人之間保持中立的話，由醫(yī)學會作為醫(yī)療事故的惟一鑒定者也無尚不可?！稐l例》首先對組成專家的任職資格進行了規(guī)定。鑒定人員不僅必須要有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德，而且必須受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)學教學及科研機構(gòu)并擔任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上。[30]其次，參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家是由醫(yī)患雙方在醫(yī)學會主持下從專家?guī)熘须S機抽取。在特殊情況下，醫(yī)學會根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其它醫(yī)學會建立的專家?guī)熘须S機抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。[31]

從由衛(wèi)生行政部門負責鑒定委員會人員組成到由醫(yī)學會負責鑒定委員會的人員組成增加了鑒定機構(gòu)的中性成份。雙方當事人隨機抽取鑒定人員也顯示了這一傾向。從其它醫(yī)學會建立的專家?guī)熘须S機抽取鑒定人員不僅可以解決特定地區(qū)某類專業(yè)人員缺乏的現(xiàn)象而且也可以避免醫(yī)療機構(gòu)和本地鑒定人員關(guān)系過于密切而不能保持中立。還有，《條例》增加了當事人申請?zhí)囟ㄨb定人員回避的權(quán)利。[32]最后，當事人訴諸法院的選擇給醫(yī)療事故的行政處理增加了必要的競爭。

《條例》對爭議投訴期限作出了明確規(guī)定。原《辦法》沒有規(guī)定當事人在什么期限內(nèi)可申請衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故?？墒?，北京市的《醫(yī)療事故處理辦法實施細則》第25條規(guī)定：“從醫(yī)療事故發(fā)生時超過兩年申請鑒定的，不予受理?！卑凑铡稐l例》第37條第2款，當事人自知道或者應(yīng)當知道其身體健康受到損害之日起一年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。初看，《條例》一年的規(guī)定短于北京市《實施細則》兩年的期限。但是，事實卻往往不盡如此。北京市《實施細則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫(yī)療事故發(fā)生時起兩年。超過兩年的醫(yī)事故將不予受理?！稐l例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當事人知道醫(yī)療事故造成健康損害之日起算，也可以從當事人應(yīng)當知道自己身體健康受到損害之日起算。當然，起算點必須是兩者中早的一個。由于許多醫(yī)療事故的損害后果可能在醫(yī)療事故后好長一段時間后才反映出來，《條例》對某些醫(yī)療事故的投訴期限比北京市的《實施細則》規(guī)定的二年期限還要長。投訴期限的延長將增加醫(yī)療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時效對成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33]

跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權(quán)的規(guī)定。根據(jù)《條例》第11條，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。未如實告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的醫(yī)生將受到行政處分或者紀律處分。[34]相對不太清楚的是違反病人知情權(quán)是表明醫(yī)生有過錯或是過錯的一個證據(jù)還是給病人以提起違反法律的侵權(quán)救濟。比較可取的是把違反病人知情權(quán)作為醫(yī)生過失的一個證明。[35]當然，違反病人知情權(quán)只是在某些醫(yī)療事故案件中能使病人獲得勝訴。國外在這方面也是如此的。[36]病人知情權(quán)的規(guī)定將增加病人勝訴的機率。這將會進一步增加病人索賠的頻率。[37]

《條例》和《規(guī)定》不僅對醫(yī)療事故的處理擴展了醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的侵權(quán)責任，而且增加了對受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額標準由省級人民政府制定。在《辦法》實施的最初幾年，各地制定的最高補償限額非常低。[38]在《條例》下，確定賠償數(shù)額的方式是統(tǒng)一的。這就限制了某些省制定過低賠償金的可能性。當然，具體的賠償數(shù)額在許多方面決定于受損害病人當?shù)氐纳钏健駬p害撫慰金的明確規(guī)定將明顯增加賠償金額。根據(jù)《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對死亡者親屬精神痛苦的補償而不是對受傷害病人本人精神痛苦的補償。這是值得商榷的。

雖然《條例》在許多方面增加了對受害者的賠償金額，但是也應(yīng)該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費被限制在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資的3倍。[39]殘疾生活補助費不僅被限制在30年而且只按醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。[40]另外，被扶養(yǎng)人生活費只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算，而且對有勞動能力的人只扶養(yǎng)到16周歲。[41]

不庸贅述，《條例》對醫(yī)療事故賠償額的限制是和民法中的實際賠償原則不一致的。[42]這種不一致會導(dǎo)致法院適用法律的困難。最高人民法院《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復(fù)函》體現(xiàn)了法律適用的矛盾性。用行政法規(guī)來作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當?shù)?。比較可取的辦法是由人大常委會來對救濟方法的取舍，訴訟時效的變更和賠償數(shù)額的增減作出規(guī)定。

二、對保險市場的影響

從社會福利角度考慮，好的法律規(guī)則是為醫(yī)生和病人提供激勵因素使得他們對醫(yī)療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點的邊際投資是浪費資源的。這樣對社會而言，適量的醫(yī)療事故總是存在的。這正如現(xiàn)代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現(xiàn)代交通工具一樣。對無可避免的醫(yī)療事故，醫(yī)生的醫(yī)療責任保險和社會醫(yī)療保險成了不可缺少的分散風險的工具。當然現(xiàn)實中絕大部份醫(yī)療事故都可以通過第一者或第三者保險來分散風險。

阿羅認為在人們厭惡風險的假定下，如果保險公司不承擔社會損失，大數(shù)法則將通過保險分享風險來降低總的損失和每一位受保者的損失。[43]大數(shù)法則（theLawoflargenumbers）表示當保險集合中擁有獨立或非相互關(guān)聯(lián)風險的人數(shù)增加時，對每一個人的期待損失預(yù)測的精度也隨之提高。風險的獨立性或非相互關(guān)聯(lián)性是指一個風險的發(fā)生不會改變另一個風險發(fā)生的機率。只有獨立的或非相互關(guān)聯(lián)的事件才能通過保險來分散風險。而當期待損失的預(yù)測精度提高時，風險的不定性就會減小。[44]風險不定性的減小會提高保險的可得性。顯然，保險公司的作用是確認獨立或非相互關(guān)聯(lián)的風險并把他們聚集在一起以降低總的風險。但是保險并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會影響保險的可能性。[45]逆向選擇和道德危機問題也會增加提供保險的難度。

阿克勞夫?qū)δ嫦蜻x擇的討論完全適用于保險市場。[46]如果保險公司不能區(qū)別好的和壞的受保人，保險公司的保費必須反映受保人集合的平均風險。要是受保人之間的風險差別很大，低風險者會覺得保費遠大于他們期待的損失。這樣他們會放棄保險。低風險受保人的離開將增加保險公司的風險。為了避免無損，保險公司必須增加保費。保費的增加將進一步失去相對低風險的受保者。如果這一過程繼續(xù)下去的話，某些保險將不復(fù)存在。

為了改善逆向選擇問題，保險公司都想法通過保費或其它合同條款來分離不同風險的受保人。如果保險公司不能把保險集合中的風險歸類縮小的話，該類險別保險提供的困難性非常大。風險分類改善了保險公司預(yù)測期待損失的能力；這使得保險集合中在受保人較少的情況下的預(yù)測精確度提高。風險分類不僅降低了保險集合的風險度而且減少了保險成本。風險分類還改善了逆向選擇問題。逆向選擇問題的改善使得保險對風險集合中的低風險受保人的吸引力增加。[47]所以保險業(yè)務(wù)的很大部分是對個別受保者評估和對風險的定價。汽車保險中對汽車所有者年齡的區(qū)分和對醫(yī)療責任險中醫(yī)生經(jīng)驗的分辨都是為了改善逆向選擇問題而吸引更多的低風險受保者加入保險集合。還有一個風險區(qū)分的標準是看受保人需要的保險額。對受保人保險額不加區(qū)別將導(dǎo)致不同風險受保人之間財富的不合理再分配。[48]

波力道德危機理論可以解釋為甚么有的保險不容易提供。［49］道德危機指一旦受保后投保人會降低避免風險的努力。這會增加保險公司的風險。保險公司增加的風險又會以更高的保費來反映。道德危機的另一個意思是事故發(fā)生后受保人會增加賠償請求額。波力認為在如下的三個條件滿足時，對某些事件的保險更有可能：（1）在零價格時的需求不會大大超過正價格時的需求，（2）事件的隨機性很大使得通過分散風險而降低風險極大地增加；和（3）人們對事件的風險厭惡性很大。［50］

為了減輕道德危機問題，保險公司常常采用免賠額和共同保險。免賠額規(guī)定當承保的事故發(fā)生后，保險公司只賠償一定數(shù)額以上的損失。共同保險規(guī)定如果承保的事故發(fā)生，受保人自己必須承擔損失的一個百分比。[51]但是免賠額和共同保險在第三者保險中比在第一者保險中更難采用。由于醫(yī)療責任侵權(quán)法里的保險是第三者保險，所以在醫(yī)療責任保險中適用免賠額和共同保險的難度很大。如果采用的話，對受害病人的賠償會打折扣。

通過第一節(jié)對醫(yī)療事故法律改革侵權(quán)責任擴展和賠償金額增加的討論和本節(jié)對保險功能的簡單描述可以看出我國醫(yī)療事故的法律改革對醫(yī)療責任保險將產(chǎn)生重大的影響。如前所述，病人知情權(quán)的規(guī)定將增加訴訟求償頻率。延長求償申請期限也會增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權(quán)的規(guī)定和醫(yī)療事故鑒定方法的更改都會增加病人勝訴的機率。另外，舉證責任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機率。而病人勝訴機率的提高又會使更多的病人提起訴訟。隨著人們生活水平和法律意識的提高，病人訴訟的頻率也會進一步的上升。

訴訟頻率的增加和賠償數(shù)額的提高有時并不能靠提高保費來轉(zhuǎn)嫁成本。醫(yī)療事故的侵權(quán)責任是通過第三者保險來實現(xiàn)的。第三者保險將更難區(qū)分風險大小而產(chǎn)生逆向選擇問題。例如，醫(yī)療事故對高收入者的賠償額要比對低收入者的賠償額大得多。另外，同樣的事故對不同病人的損害程度是不同的。這會導(dǎo)致保險公司確定保費的困難性。保險公司究竟是按醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)來確定保費還是按照醫(yī)生所看病人的收入來確定保費。在醫(yī)療事故在不同病人身上產(chǎn)生不同程度的損害情況下又如何確定保費。如果保險公司對保額進行封頂，那么許多受損害的病人就得不到好的保障。這又是跟醫(yī)療責任險的初始目標背道而馳的。

醫(yī)療事故的第三者保險也會加重道德危機問題。如受害者有增加醫(yī)療費，誤工費和陪護費的傾向。很明顯，醫(yī)療事故受害病人在零價格時對醫(yī)療的需求遠大于正價格時的需求?！稐l例》對這一道德危機問題的處理方法是結(jié)案后確需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。但對結(jié)案前的人身傷害治療費用則憑據(jù)支付。在這一方面道德危機問題依然存在。另外，《條例》規(guī)定患者住院的陪護費按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資計算。跟其它賠償費用相比，《條例》對陪護費的規(guī)定偏松。這也會導(dǎo)致受害人有擴大陪護費求償?shù)膬A向。在誤工費問題上，《條例》把無固定收入者的賠償定在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度的職工平均工資。這也可能使這些人有延長誤工期間的動機。

精神損害險也只有在第三者保險中才有。精神損害賠償會加劇逆向選擇和道德危機現(xiàn)象。[52]精神損害撫慰金在賠償總額中占很大比例。這將因增加醫(yī)生投保時的風險差異而可能產(chǎn)生逆向選擇問題。事后，受害者也有夸大精神損害的動機。當然《條例》對精神損害撫慰金作了上限規(guī)定。

對精神損害撫慰金賠償上限的規(guī)定雖然有時不能使受害者得到足額賠償，但是卻有利于減輕逆向選擇問題。在第一者保險市場上，人們是不購買精神損害險的。同時《條例》對誤工費、殘疾生活補助費和被扶養(yǎng)人生活費的限制雖然不符合實際賠償原則，但卻會迫使高收入者購買第一者人壽和傷殘保險。第一者保險由于更能減輕逆向選擇和道德危機問題而使保險市場更有效。

需要指出的是《條例》對受損害病人賠償費用的限制規(guī)定并不是最佳的公共政策。許多醫(yī)療事故的受害病人的實際損害將得不到足額賠償。更佳的公共政策是讓保險公司對醫(yī)療事故責任險的承保額上限進行限制而達到減輕逆向選擇問題。對受害病人在承保額上限以上的損失由醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)承擔。但是，醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)在對受損害的病人在承保額上限以上的損失進行賠償時，法律應(yīng)允許醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)從本應(yīng)該承擔賠償責任的數(shù)額中扣除病人因為購買第一者保險而得到的補償?shù)臄?shù)額。

這樣的規(guī)定有利于醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)減少通過努力能避免的醫(yī)療事故的數(shù)量。跟病人相比，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)更可能作出努力而避免醫(yī)療事故。對于醫(yī)療事故的避免成本大于期待損失的醫(yī)療事故，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)也是風險的更佳承受者。在保險公司對賠償上限作出限制而迫使中產(chǎn)階層以上人員購買第一者保險的情況下，不能完全承擔保額以上損失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)更能承受這樣的損失。醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)也能通過收費把受到的損失從其它病人收取費用的利潤中得到補償。對于購買了第一者人壽和傷殘保險的高收入者，法律應(yīng)允許醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)在對他們的損失進行賠償時扣除這些人從保險公司得到的在醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)第三者醫(yī)療責任險承保上限以上的第一者保險金。這樣做的理由是能改善逆向選擇問題和防止不必要的財產(chǎn)從低收入者轉(zhuǎn)向高收入者的現(xiàn)象。希望我國將來在制定醫(yī)療事故處理法時嚴肅考慮這一建議。

保險公司經(jīng)營成平的很大一部分是推銷保險業(yè)務(wù)。對醫(yī)療責任險而言，是否有強制醫(yī)療責任險將直接影響保險公司的經(jīng)營成平。強制醫(yī)療責任險將會大大降低保險公司的經(jīng)營成本。但是除深圳外，我國大部分地區(qū)還未對醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員實行強制執(zhí)業(yè)風險保險。高的經(jīng)營成本必須通過醫(yī)療責任險保費來反映。如果高的保費大大超出低風險醫(yī)生的期待損失時，低風險醫(yī)生會不愿購買醫(yī)療責任險。這將會導(dǎo)致逆向選擇問題的出現(xiàn)。再加上高風險醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)更愿意購買醫(yī)療責任險，這將進一步加劇逆向選擇問題。據(jù)何雪峰和沈保報道，廣州不會對醫(yī)院作出硬性購買醫(yī)療責任險的規(guī)定。南京的大多數(shù)醫(yī)院也不愿購買醫(yī)療責任險。［53］顯然，從社會角度考慮，實行強制醫(yī)療責任保險將增大社會福利。

2000年初，中國人民保險公司率先在全國范圍內(nèi)推出醫(yī)療責任保險。跟著，平安保險公司和太平洋保險公司也陸續(xù)推出了此險種。在《條例》和《規(guī)定》出臺后，人民保險公司已增加了精神損害賠付。但是至今醫(yī)療責任險的實行仍然舉步維艱。本文的分析認為醫(yī)療事故糾紛的增加必然使大數(shù)法則產(chǎn)生作用從而有可能降低醫(yī)療責任險保費和增加保險公司利潤的看法是過于簡單化的?，F(xiàn)實要求我們使醫(yī)療事故的法律，行政法規(guī)和規(guī)章的責任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機現(xiàn)象。也只有這樣，我們才能建立一個有效的醫(yī)療責任保險市場。

如果我們不分析醫(yī)療事故法律處理的財富分配影響，那么對醫(yī)療事故法律改革對保險市場的討論將是不完全的。擴展醫(yī)療事故的侵權(quán)責任和增加對受害病人的賠償額原本是為了保護病人的權(quán)利?？墒欠珊头ㄒ?guī)的不完善及保費的不斷上升將使低收入病人更難獲得好的醫(yī)療服務(wù)。還有，醫(yī)療事故對高收入者的賠償遠高于對低收入者的賠償，但是醫(yī)生對各種病人的反映了保費的收費是一樣的。這就會出現(xiàn)財富從低收人者轉(zhuǎn)向高收入者的不符合分配正義的現(xiàn)象。[54]顯然，我國醫(yī)療事故的法律和法規(guī)還有待進一步的完善。法學者再也不能不重視法律對社會資源的配置性影響和對社會財富的分配性影響。如果詩人只能從茅屋為秋風所破嘆出安得廣廈千萬間的詩句，那么學者顯然在為更多的人提供廣廈方面的社會功能更大一些。

三、結(jié)尾

本文從我國醫(yī)療事故的法律處理的改革討論了侵權(quán)法的發(fā)展趨向。文章也在適當?shù)牡胤奖容^分析了我國醫(yī)療事故處理的法律和英美法系國家法律相同和不一致的地方。在詳細地討論了我國醫(yī)療事故法律改革對侵權(quán)責任的擴展及對醫(yī)療事故受害者增加賠償額后，文章進一步分析了在醫(yī)療事故中侵權(quán)責任的擴展和賠償金額的增加通過對逆向選擇和道德危機問題的作用而對醫(yī)療責任保險市場產(chǎn)生的影響。作者認為，只有醫(yī)療事故處理的行政法規(guī)和法律的責任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機現(xiàn)象，我們才能建立一個有效的醫(yī)療責任保險市場。文章也對醫(yī)療事故法律處理的進一步完善提出了適當?shù)慕ㄗh。

注釋：

［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。

［2］田吉生和金偉飛，《浙江日報》，2002年4月18日。

［3］王利明和楊立新，《侵權(quán)行為法》，法律出版社1996年版，第303到309頁。

［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.

［5］同上，第556頁。

［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。

［7］Jones，見注4，第244頁；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.

［8］Jones，見注4，第146頁；Epstein，見注7，第171頁。

［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。

［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。

［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.

［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。

［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.

［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，見注7，第183頁。

［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.

［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.

［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.

［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律與該案相似，見Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。

［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。

［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。

［21］《中國醫(yī)療事故引發(fā)法律大戰(zhàn)》，《長江日報》，2000年3月30日。

［22］同上。

［23］孫愛國，《中華工商時報》，1999年8月17日。

［24］同上。

［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.

［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.

［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.

［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.

［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.

［30］《條例》第23條。

［31］《條例》第24條。

［32］《條例》第26條。

［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。

［34］《條例》第56條第1款。

［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。

［36］Epstein，見注7，第143-46頁；Jones，見注4，第336-351頁。

［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。

［38］王利明和楊立新，見注3，第308頁。

［39］《條例》第50條第2款。

［40］《條例》第50條第5款。

［41］《條例》第50條第8款。

［42］《民法通則》第119條。

［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。

［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。

［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。

［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。

［47］Priest，見注44，第1543頁。

［48］參閱Arrow，見注43，第963-64頁。

［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。

［50］同上，第534頁。

［51］有關(guān)免賠額和共同保險，請參閱Arrow，見注43，第960；Pauly，見注49，第535-36頁。

［52］Priest，見注44，1546-48頁。

［53］何雪峰，《目前深圳有關(guān)部門出臺相關(guān)措施，對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員實行執(zhí)業(yè)風險保險》，《信息時報》，2002年6月7日；沈保，《醫(yī)療責任險難進南京醫(yī)院門的原因》，《新華日報》，2002年6月27日。

［54］有關(guān)分配正義，參閱JohnRawls，ATheoryofJustice（Oxford：OxfordUniversityPress，1972）。