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內容提要:目前，從外部政策環境和內部經營環境看，壽險公司大力發展商業健康保險的諸種條件已基本具備。根據中國保監會《關于加快發展健康保險的指導意見》精神，未來中國健康保險業將步入專業化經營的軌道，專業化經營的內涵，一是指在業務發展定位上，把健康保險作為壽險公司的主業之一予以規劃；二是在體制建設方向上，按照專業化經營要求構建經營運行體系。

一、我國健康保險業發展處于開拓時期

1，健康保險業務在市場競爭中開拓。目前我國健康保險市場的供給主體除中國人壽、中國平安壽險、中國太平洋壽險、新華人壽、泰康人壽、太平人壽等中資壽險公司外，又新添了兩大經營主體，一是新《保險法》規定，自2003年1月1日開始，產險公司可以經營短期健康險業務。包括人保公司和華泰公司在內的產險公司早在新《保險法》出臺前幾個月，就著手加大健康保險產品的開發和專業人才儲備力度，準備從短期健康險這一新市場中占得一席之地。由于近五六年來，產險公司的保費收入相對于壽險公司而言，增長速度趨緩（2002年全國產險占全部保費收入的四分之一左右），無論是出于市場競爭的需要還是增強公司實力的要求，產險公司都將會大力開拓包括短期健康險在內的新業務領域。二是隨著我國加入WTO后保險市場的保護期縮短，更多的有著國際背景的合資壽險公司將全面滲入我國保險市場，勢必加劇健康保險市場競爭的激烈程度。已經開業的合資壽險公司憑借其較豐富的健康保險經營管理經驗和技術，突破傳統意義上醫療保險的思維定式，按市場需求提供健康保險產品。如2002年9月，光大永明人壽保險公司（中加合資）推出“大病無憂”保險，將重大疾病保障病種由25種擴大到33種，成為國內保障病種最多的一款重疾險種。還有的公司將觸角伸人健康保險的另一個重要類別——殘疾收入保險，推出了內涵豐富的健康保險組合產品。如中保康聯集團公司（中澳合資）于2003年1月在國內首推“收入保障定期壽險”產品，配合同期上市的“附加長期傷殘收入保障保險”，構成“金領無憂保險計劃”等等。

2.中資壽險公司積極探索健康保險的發展之路。中國人壽保險公司于2001年向全系統下發了《關于推動健康保險業務發展的指導意見》，提出了“積極發展、專業化管理、整體推動和講求效益”四項指導原則，積極發展商業健康保險業務，努力提高專業化管理水平；中國太平洋壽險公司在農村推出的“江陰模式”和在城鎮推出的“廈門模式”，均在社會上引起了較大的反響；新華人壽保險公司在2003初召開的公司年度工作會議中明確表示，將在年內籌建獨立的健康醫療保險公司；泰康人壽保險公司對健康險的產品開發、風險控制、市場推動等各個環節進行全面管理，對銷售人員資格進行專門考核；中國平安壽險公司十分注重開發健康險產品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保險產品，成為擁有國內重疾健康險產品品種較為齊備的保險公司等。可以說，各家壽險公司都充分預見到健康保險的發展潛力，力爭在即將到來的更為激烈的市場競爭中搶占先機。

3.以職工補充醫療保險為業務突破口，中資壽險公司健康業務保持高速增長。2001年以來，中資壽險公司紛紛利用國家醫改賦予的良好契機，在較短的時間內搶占各地醫改后的職工補充醫療保險市場。在職工補充醫療保險相關險種的強力拉動下，各家壽險公司2000年健康險保費的同比增長率平均達到98.94％，比全國人身險保費增長率高出39.19個百分點，同時，健康險保費在人身險業務中的比重呈逐年上升之勢。

二、我國商業健康保險的發展趨勢

（一）商業健康保險業面臨著良好的發展機遇

近年來，盡快建立一個適應市場經濟發展需要的新型社會保障體系，已成為人們的廣泛共識。作為社會保障體系重要組成部分的商業健康保險，其重要性日顯突出，可以說，目前我國健康保險業務面臨著極好的發展機遇，無論從外部政策環境還是從內部經營環境看，大力發展商業健康保險的諸種條件已基本具備。

1.外部環境對發展健康保險業務十分有利。一是醫療保險制度改革的全面深入為商業保險公司在全國城鄉開展商業健康保險提供了廣闊的發展空間。2000年，國務院《關于完善城鎮職工社會保障體系試點工作方案的通知》已經明確了建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本原則，提出了國家醫療保障體系的基本構想，由此為城鎮職工補充醫療保險留下了巨大的市場空間。2002年10月，全國農村衛生工作會議提出，要建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，實行農民個人交費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，支持廣大農民以各種形式獲得基本醫療保障，鼓勵農民參加商業醫療保險。據初步測算，城鎮補充醫療和農民基本醫療的保費潛力高達千億元人民幣，健康保險業務無疑將成為壽險公司保持業務高速增長率的一個重要支撐。二是中國保監會非常重視發展健康保險業。2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），提出了加快發展健康保險業務、加強健康保險專業化經營和管理、建立適應國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。保監會曾多次召開座談會，專題研討落實發展健康保險的各項政策。三是我國醫療服務的環境正在不斷改善。2002年以來，國務院加強了醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制“三改并舉、同步推進”工作，使藥品價格和醫療服務費用得到了初步控制。據統計，國家醫療體制改革前的1990—1998年衛生系統綜合醫院每次平均門診和住院費年增長率分別為25％和23％，改革后的2001年分別降低到9％和5％。前不久，國務院領導先后兩次強調“健康保險是我國社會保障體系的重要組成部分”，要求加快商業健康保險的試點工作，為商業健康保險指明了發展方向。國家衛生部、財政部和保監會等相關行政管理部門，正在積極研究制定政策，支持商業保險公司與醫療服務提供者開展深層次的合作，有效控制業務經營成本。四是健康保險市場的需求日益膨脹，尤其是城鎮團體補充醫療保險和農民基本醫療保險的市場需求巨大，在廣大城鎮和富裕地區農村，公眾的投保意識日漸強烈，對健康保險已形成良性消費心理等。

2.發展健康保險的內部經營環境正朝著良性的方向演變。一是健康保險的部分經營風險可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保險，保險業界人士一般認為其經營風險偏大，賠付率過高。其實，目前壽險公司主推的產品是職工補充醫療保險，與以往傳統健康險種尤其是與“為了推廣主險而設計的附加健康險”完全不同。由于它是與社保部門銜接開展的補充醫療業務，經營風險相對容易控制。基本醫療保險作為政府行為，具有強制性，較好地規范了醫院的醫療行為。壽險公司完全可以通過信息系統接口、聯合辦公等形式與之銜接，既可以間接獲得被保險人醫療費用的真實資料，又可以簡化理賠手續，降低經營風險。從業務管理的角度看，社保部門是風險控制的第一道“防火墻”，換言之，社會醫療保險有效地為商業醫療保險分散了發病率最集中的一部分人群及常見病的風險，壽險公司可以充分利用社保部門對醫療機構管理的成果。另外，近年來，中資壽險公司在經營模式和風險管理手段上進行了有益的探索，一些地區已經取得了經營健康保險的成功經驗。二是健康保險費率存在著提升空間。通過近幾年的健康保險業務經營，壽險公司已經積累了大量有效的基礎性數據，更有大量第一線的業務人員進行市場調研，這有利于統計、推測出一個指導性的市場費率。從某種意義上講，目前我國健康險市場處于起步階段，供給嚴重滯后于需求。以廣東省部分地區為例，附加住院醫療險平均費率從30％。提升到50‰，只經歷短短一年多的時間，卻已迅速地被市場消化和接受。既然費率存在提升空間，社會需求又大量存在，保費收入也就有了大幅增長的可能，賠付率會因保費增加而下降，壽險公司的經營會更加穩定，廣大保戶的保險利益將會更有保障。這將是一個良性的連鎖反應。盡管目前壽險公司在健康保險經營方面仍存在著這樣或那樣的困難，但只要我們不斷適應新的發展形勢，努力提高自身的經營管理水平，健康保險終將成為壽險公司產品系列的重要組成部分，為安定人們生活發揮重要作用。

（二）健康保險業將逐漸步入專業化經營的軌道

健康保險的專業化經營包括兩方面的含義，一是在業務發展定位上，把健康保險作為公司主業之一予以規劃；二是在體制建設方向上，按照專業化經營要求構建經營運行體系。

1.健康保險的經營模式。中國保監會《指導意見》明確了我國商業健康保險專業化發展的方向和要求。在專業化管理問題上，健康保險的出路就是走專業化經營管理的道路。壽險公司健康保險的經營模式是建立健全保險專業經營體系。國內外的業務實踐充分表明，專業化經營可以從根本上提高健康保險的經營水平，有效控制經營風險，是保證健康保險可持續發展的長遠大計。

2.健康保險的財務考核體系。鑒于健康保險經營的特殊性，中國保監會《指導意見》明確要求健康保險業務實行單獨考核和專業精算制度。健康保險業務的上機管理，將為健康保險單獨考核提供基礎條件。

（三）發展健康保險業務的思考

健康險業務在保險業界一直被稱作是一個“世界性的難題”，發展健康保險業務對中資壽險公司的創新能力和整體實力將是一場綜合的考驗。在難得的機遇和嚴峻的挑戰面前，中資壽險公司無論有多大的困難都要去克服，一步一個腳印地認真完成許多開創性的工作。近一、兩年要把如何加快健康保險業務發展提上議事日程的重中之重，從戰略高度制定健康保險的業務發展規劃，從戰術方面制定切實可行的業務推動方案，全面加強對健康保險業務的領導。

目前，一是盡快解決專業信息系統建設問題。鑒于健康保險信息管理要求高，數據統計分析功能十分重要。中國保監會《指導意見》明確要求，健康保險信息化建設要實行專業化，從而體現公司健康保險的管理水平和服務優勢，促進主打險種業務的快速發展。二是完善專業管理制度體系的建設。專門的核保核賠體系是經營健康保險風險控制的必然要求，核保是業務經營管理的核心所在。中國保監會《指導意見》明確要求，在專業經營管理中必須建立專門的核保核賠體系，應集中人力、物力和財力，盡快組織制定一系列相應的管理制度。如：健康保險業務管理操作規程及核保核賠管理手冊、健康保險服務操作規程及醫療服務監督管理辦法等。三是加強專業銷售管理體系建設。根據健康保險的經營特點，專業銷售既是市場拓展的重要手段，又是風險控制的有效措施。在專業銷售隊伍尚未建立以前，健康保險專業銷售部門可依托規章制度和管理辦法，實行銷售風險控制，操作上可借助公司現有的銷售渠道。目前，團體補充醫療保險是健康保險業務拓展的重點，與企業、政府之間的合作主要是保額大的團單業務，在以團險直銷為主的同時，可拓寬銷售渠道，充分利用中介服務和保險經紀人開展業務。四是加強對外交流與合作。通過吸收國外先進的管理理念，提高自身的經營管理水平，探索和形成具有中國特色的新型健康保險經營模式。如：要與醫療衛生部門探索提供優質醫療服務和醫療技術支持、控制醫療費用支出的合作模式等等。