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摘要：農村醫療保障，作為農村社會保障的主要組成部分，必然面臨衛生防疫、健康保健、疾病診治等多方面需求。綜觀我國農村合作醫療制度的演進以及國外農村醫療保障制度構建的成功經驗不難發現，以病癥診治為主體，以預防保健、醫療救助、醫療保險、社區醫療等為補充的綜合性農村醫療保障制度體系，有著層次分明、功能完備、適應性與可持續性強等特點，理應成為我國農村醫療保障制度構建的目標和典范。

關鍵詞：合作醫療保障，醫療保險，醫療救助，社區醫療

農村合作醫療保障制度自產生以來，先后走過20世紀70年代的輝煌、20年代的衰退和80年代的重建失敗，如今又進入了新型農村合作醫療制度的試點與普及階段?？v觀其興衰發展的歷程，不難看出，其制度體系設計的合理程度與功能完善程度是決定其適用性與可持續性的關鍵。尤其是農村經濟的區域不平衡性發展、農民收入水平的分化以及醫療科技的快速發展和醫療費用的急劇上漲，不僅直接影響到農村醫療的供求，還直接影響著新形勢下農村醫療保障的制度構架和持續性發展問題。因此，如何看待新形勢下的農村醫保問題、如何構建新形勢下的農村醫療保障制度體系，不僅僅是一個試點、總結和推廣的問題，更應該是一個綜合性的社會治理與可持續發展問題。

一、國內農村醫療保障演進的制度結構與功能分析

（一）初級農村合作醫療的“三位一體”均衡制

初級農村合作醫療可以概括為“衛生防疫醫療救助合作醫療”三位一體均衡制。我國農村合作醫療制度最早可以追溯到1938年的“保健藥社”和“衛生合作社”。山西省高平縣米山鄉于1955年初建立的醫療保健，成為我國歷史上第一個正式確立的農村合作醫療制度。到1976年，全國農村約有90%的生產大隊實行了合作醫療制度，達到了農村合作醫療制度的鼎盛時期。1976年之后，農村合作醫療組織逐步解體。據統計，到1989年，全國繼續堅持實行合作醫療的行政村已降至全國總數的4.80%，跌入了農村合作醫療保障制度的低谷時期。

初級合作醫療的基本做法有如下幾個基本特征：第一，以為統籌、以各生產大隊為單位建立并實施“合作醫療制度”；第二，在公社所在地設立公社衛生所，在各生產大隊設立大隊衛生室，公社衛生所設有完備的門診、住院科室及醫護人員，負責全公社的醫療和防御工作，村衛生室配備簡易的醫療設施和“赤腳醫生”，主要負責本大隊的簡易病癥診治和預防工作；第三，公社社員以戶為單位參加合作醫療，公社衛生所以戶為單位發放合作醫療證，憑證就診；社員每人每年需交納一定的保健費，連同生產大隊提取的公益金部分于頭年的年終分配前統一扣除，然后及時上繳給公社信用社；對于五保戶、貧困戶，交納合作醫療費用有困難的，可由生產大隊在公益金中給予救濟；第四，合作醫療費由公社信用社設立專賬統一管理，公社信用社負有對合作醫療費的收繳、管理、支付以及監督公社衛生所合理使用合作醫療費的職能；最后，合作醫療費的使用遵循“收支平衡、略有結余”的原則，結余部分作為公共積累。

初級農村合作醫療制度的發展和普及，得益于“強制”參與和集體經濟的全力支撐，使之具備了“廣覆蓋”和“籌資穩定”的特性，從而確保了合作醫療多項功能的順利開展，基本上囊括了衛生防疫、醫療救助和合作醫療三個層面，具有了基本的防疫、保健、救助、診治等多項醫療保障功能，共同構成了具有簡單“綜合”功能的農村醫療保障制度體系，并且初步構建了農村“三級衛生防疫保健網”。

（二）單層次的農村醫療費用保險

單層次的農村醫療費用保險是我國第二次農村合作醫療改革的嘗試。20世紀90年代初，中國政府向世界衛生組織承諾到2000年全面改善農村初級衛生保健工作，提出了“恢復與重建”任務。習慣上，一般稱該時期的農村合作醫療為第二次農村合作醫療制度。但由于缺乏集體經濟的強力支撐，加之政府財政轉移支付的城市化傾斜，農村合作醫療制度的“恢復和重建”工作首先就面臨著“籌資瓶頸”困難——主要來源于“農戶集資”，除東部個別經濟發展較好的地區外，絕大多數試點地區均以失敗而告終。據衛生部1998年“第二次國家衛生服務調查”，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.50%。

第二次農村合作醫療制度的單一性，直接根源于醫療體制市場化改革下的農村“三級衛生防疫保健網”的解體，在財力不豐的情況下，直接導致了農村“衛生防疫”和“醫療救助”的難以開展，因此，此時的農村醫療保障體系，基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農村合作醫療制度。

（三）新型農村合作醫療保障制度構架及其缺陷

2002年10月，國務院下發了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，并于2002年末正式稱為“新型農村合作醫療”（簡稱為“新農合”），確定為中央、地方、農戶、其他等多方出資的合作醫療制度。2003年開啟了新農合的試點工作。2005年12月31日的《中共中央、國務院關于推進社會主義新農村建設的若干意見》提出，到2008年，在全國農村基本普及新農合制度，健全農村三級醫療衛生服務和醫療救助體系。因此，當前的新農合制度體系，基本是“強新型合作醫療弱醫療救助最弱衛生防疫”的三層次非均衡綜合性制度框架結構，這是對我國農村醫療保障制度領域有益的嘗試。但是，以“自愿”參加和政府參與下的“多方出資”為特色的新農合制度本身就有著“公平”與“效率”的內在矛盾，影響并制約著其制度的完善性和功能的發揮。

首先，對于病癥診治，是當前新農合功能最強的一環，這也是“自愿”與“合作”原則下，市場機制發生作用的必然結果。雖然受農村合作醫療制度多年缺失、醫療設施陳舊、醫務人員匱乏及醫療費用高漲等的影響，各地的新農合制度構建并不甚理想，但毫無疑問，“病癥診治”仍舊是各地合作醫療制度最為重要的環節。

其次，衛生防疫是當前農村醫療中最為薄弱的一環。這也直接源于“自愿”原則下的“市場失靈”的結果。在醫療保障基金并不豐厚的現實條件下，醫療服務的天平必然傾向于病癥診治，而具有“公共產品”性質的衛生防疫，必然出現“市場失靈”的結果。其實，自初級農村合作醫療解體以后，各地農村的衛生防疫工作就基本上處于“空白”狀態，而當前各地推行的新農合制度基本沒有涵蓋防疫功能。

最后，對于農村醫療救助工作，其本身就屬于政府轉移支付范疇，新農合制度的實施意見明確規定了醫療救助的重要性和開展要求，但由于受當地政府財力和現行籌資渠道的影響，各地的醫療救助基金缺口較大，而全國范圍內的農村醫療救助基金或調劑基金還沒有真正建立，國家臨時救助基金規模又很有限，導致農村醫療救助功能并沒有得到充分發揮，貧困地區的情況就更加嚴峻。

二、國外發展中國家農村醫療保障制度構架的經驗與啟示

泰國和印度同為地處亞洲的發展中國家，考察這些發展中國家發展農村醫療保障制度的做法，對建立符合我國國情的農村醫療保障制度有一定借鑒意義。

1.泰國“30銖計劃”。泰國“30銖計劃”是針對農民及流動人口而推行的一項全民醫療服務計劃。它由中央財政按照一定標準（2002年為人均1202銖），將資金預撥到省，省衛生管理部門再分配給相應的醫療衛生機構。參與本計劃的國民到定點醫療機構就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號費（對收入低于2800銖的農民可予以免繳），即可得到下列醫療服務：（1）預防保健，包括體檢、計劃免疫、婦幼保健及艾滋病預防等；（2）門診和住院服務，包括醫學檢查、治療及《國家基本用藥目錄》規定的藥品和醫療用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治療等。

2.印度的“全國農村健康計劃”和非正規產業的醫療保障制度。印度政府自1947年獨立以來一直在致力構建免費的農村醫療保障制度?，F有的印度農村醫療系統包括四個層面：村衛生中心、初級衛生中心、社區衛生中心、地區醫院。村衛生服務中心主要負責母嬰健康、計劃生育和預防接種，也發放一些非常基本的藥品；初級衛生中心很像中國的鄉鎮衛生院，但是沒有病床，較為嚴重或需要住院的病人只能送往社區衛生中心或地區醫院；社區衛生中心和地區醫院類似于中國的縣醫院和地區醫院，其設施和醫護人員配備相對較為齊全，一般只接受社區衛生中心轉來的無法處理的病人。

新政府上臺后出臺的2005-2012年“全國農村健康計劃”，提出了一系列旨在加強現有農村基層醫療機構的措施：將衛生醫療預算提高到GDP的2%-3%；要求地區政府根據“全國農村健康計劃”制定“地區健康計劃”，包括醫療、衛生、供水、營養等各個方面的內容，以全面提高農村地區的醫療服務條件和醫療服務水平。另外，印度還大力推行面向非正規產業和非正規就業者的醫療保障制度。該制度主要體現為三種醫療保險和救助形式：一是農產品加工企業組織的合同農戶向保險公司集體投保；二是非政府組織為成員設計保險項目，集體向保險公司投保；三是非正規經濟產業工會的健康福利項目。其基本做法是：在一些社區建立稱為“微型保險”的鄉村健康保障組織，并以保障組織為單位購買正規保險公司的醫療保險，目的在于既把健康服務和保險服務引入基層，又能克服社區人口規模微小、難以分散健康風險的缺陷。