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基于平衡計分卡的顧客、流程、學習與成長、財務4個維度綜合考核的思想，結合醫院醫保管理及醫院績效評價相關內容，參考其他學者研究醫院醫保管理績效考核時所用指標，初步建立了包含醫療費用、醫保患者、醫保管理和學習與發展四個層面的醫院醫保管理績效評價指標體系，其中一級指標4個（醫療保險醫療費用層面指標、醫療保險患者層面指標、醫療保險管理層面指標、學習與發展層面指標）。二級指標10個（醫療總費用指標、病人費用指標、藥品費用指標、患者知情同意情況、行風評價指標、醫保管理制度建立執行情況、醫療質量指標、工作效率指標、優勢學科指標、醫保科研指標）。三級指標55個。本研究選請的專家總共20人，其中副高以上職稱12人，中級職稱8人；社保行政人員6人，教研人員4人，醫院人員10人。邀請專家各自對初選指標體系提出建議和修改意見，并請專家就每個指標進行篩選和重要性打分，重要性打分按1～5分的等級進行，1代表最低，5代表最高。以指標同時滿足重要性賦值均數大于4.00，變異系數小于0.20的篩選標準，經課題小組集體評議，最終確定評價指標。我們發現政府醫保管理人員、高校衛生理論研究人員以及醫療機構人員對BSC所涉及的醫保管理指標興趣點不一樣：政府醫保管理人員關注醫療總費用指標、醫保管理指標和參保患者個人負擔率指標；高校衛生理論研究人員重視醫保科研指標、醫保次均費用指標和門診住院率指標；醫療機構管理人員關心醫療總費用超支率指標、醫療質量指標、工作效率指標；這些與被咨詢專家各自的工作任務、所承擔的職能職責和所養成的職業習慣有關。大多數專家（20名專家中有19名）認為醫院醫保管理績效評價指標體系中，指標的數量在30個以內較為適宜。應遵循全面性和重要性相結合的原則選取評價指標，不過分強調指標體系的嚴密和完整，突出重點、簡化程序、提高效率。多數專家（20名專家中有12名）認為優勢學科指標中研究生聯合培養點數量不能完全代表優勢學科指標指數，建議采用醫院市級以上重點學科或專科中心數量這一指標進行替換。部分專家（20名專家中有8名）認為醫保門診費用控制不是醫院醫保管理的重點，在管理精力有限的情況下應抓大放小，抓住主要矛盾，重點研究醫保住院費用控制。少部分專家（20名專家中有1名）認為定量數據采集方便，定性數據采集相對困難，但因為醫院醫保管理的政策性較強，定性指標必不可少，建議設置1～2個關鍵性的定性指標為宜。最終確定下來的指標是：一級指標4個，二級指標9個，三級指標24個。運用群組層次分析法確定指標體系中的各層次、各指標的權重。根據第二輪專家問卷調查數據作為判斷矩陣數據來源，共有二十名專家參與了本研究的問卷調查，于是共獲得了二十個判斷矩陣。在專家權重設置方面，十二個副高以上職稱的專家權重值均設定為0.06，八個中級職稱的專家權重值均設定為0.035。計算判斷矩陣每一層因素的乘積，作AW=W。所得W歸一化處理后，即得同一層次因素相對應于上一層次某一因素重要性的權重向量。歸集專家結果權重這里采用加權幾何平均法。具體計算結果見表。

一是沒有成熟的指標體系可借鑒。關于醫院績效管理的指標體系有大量的文獻資料可參考，關于醫療保險運行的指標體系也有不少前人已做過研究，但是針對醫院醫保管理的研究開展得比較少，研究的深度也不夠，基本停留在現場考核、主觀評分的初級階段。二是需要結合醫院管理和醫保管理兩方面內容。醫院管理和醫保管理在理論上不一致，在方法上有差異，雖然終級目標都是為病患提供優質服務，但是很顯然兩者的關注點不一樣，醫院管理偏向于醫療質量的提高，醫保管理偏重于醫療費用的控制。三是專家意見往往不相一致。由于關注點的不同，醫院管理專家和醫保管理專家在某些指標重要性的認同上很容易產生分歧，因此在綜合專家意見時往往需要多次、反復、循環地溝通，并在實踐中加以驗證和進行調整。一是基于平衡計分卡設計的醫院醫保管理績效評價方法是一種新的醫院醫保管理方法，大多數人都沒有這方面的經驗。醫院的醫保管理者多為醫、藥、護、技人員半路改行，可能在管理理念上有較大差異，雙方的觀點不易協調一致，因此在篩選指標時可能會出現較大分歧。采用德爾菲法可消除或降低這方面的影響，因為專家組成員沒有面對面一起開會，從而各成員可以獨立作出判斷，避免相互干擾和盲從。二是醫院醫保管理績效評價體系專家小組成員來自醫院內部醫務人員、管理人員，來自醫院外部的醫保管理專家、衛生研究人員兩個方面四種類型。醫院內部專家對醫院醫保管理的直觀認識比較深刻，但相關理論研究相對欠缺，因而篩選指標應盡量簡單易行，而德爾菲法滿足了這一特點。本研究的醫院醫保管理績效評價指標體系，包含了醫院醫保管理目標的主要內容，可直觀反映醫院醫保管理的主要特點。“醫保檢查中違規費用占比”和“參保患者住院費用超支率”等指標，來源于醫療保險管理部門的反饋，這是一種外部評價的結果；另外，“住院次均費用增長率”、“藥品比例”及“個人負擔率”等指標的設立，既能反映參保患者經濟負擔情況，又能發揮控制醫療費用過快增長的作用，對保證醫保基金的合理使用以及解決老百姓“看病貴”等問題，有著積極的現實意義。本文確立的醫院醫保管理績效評價模型，方法比較可靠，資料容易收集，計算比較簡單，所選取的指標有層次性、少而精、敏感性高，能夠比較全面地反映醫院醫保管理情況，有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡單，通過相互比較的方式確定各層次中各個因素在層次結構里的相對重要性，能充分顯示權重的作用、對原始數據不用另做變量變換、不用擔心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗并判斷思維全過程的一致性等優點。但在權重的確定上，評價結果難免受評價人主觀因素的左右，而且存在無法明確評價對象之間差距實際大小等缺陷，還有就是層次分析法的應用需要一套確定的指標體系，而指標體系的選取基于德爾菲法，本身就帶有一定的主觀性和隨意性，從而使得層次分析法的運用有可能是在并非科學的指標體系之上的量化。因此，層次分析法有一定的局限性。這有待于進一步研究。

國內外應用平衡計分卡進行醫院績效管理的成功案例很多，但在實際應用中也發現了許多不足之處。本文應用平衡計分卡設計醫院醫保管理績效評價指標體系的初步框架，應用德爾菲法對評價指標進行篩選，應用層次分析法確定指標權重，對建立一套科學的、客觀的、全面的評價體系進行有益的嘗試和探索。建立的指標是否真正達到了研究的目的，還需在實踐中進一步驗證和篩選。

本文作者：胡進秋劉其芹王標王衛兵周綠林工作單位：解放軍第101醫院經管辦