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醫保藥品目錄效果的影響因素

即醫保藥品目錄中的藥品，應能夠滿足臨床基本用藥需求，同時安全、有效，相比于同類藥品價格更加低廉。基本醫療保險制度始終把維護參保人利益，減輕參保人就醫負擔作為重要目標之一。相應地，醫療機構通過對醫保藥品目錄的有效執行，最終減輕醫保患者醫療費用負擔。醫保藥品目錄對醫療行為（合理用藥、規范治療）具有一定的規范作用。對醫保藥品目錄有較高執行力的醫務人員，始終以患者利益為第一位，更多地選擇醫保目錄中報銷比例高、價格低、療效好、安全性高的藥品。反之，則會選擇報銷比例低、甚至目錄外的高價藥品以獲得較高經濟效益。醫保基金一定程度上決定著醫保藥品目錄中藥物的種類、數量及給付比例。醫保藥品目錄的執行情況也與醫保基金的運行息息相關：若定點醫療機構更多的選擇醫保藥品目錄中質優價廉的藥品，就會提高基金運行效率。反之，則會給基金運行帶來風險。

醫保藥品目錄使用的影響因素

如果一個地區社會進步和物質生活水平較高，相比于其他地區，居民對健康的認識和理解也較深刻，患者健康需求也就相應較高。筆者通過對江蘇5地（南京、常州、泰州、淮安及江陰）的定性調查發現，地區經濟水平與患者健康需求有密切關系：經濟發展水平高的地區，醫療需求也較高；同一地區經濟條件較好的患者就診時，主觀上更希望使用昂貴的、目錄外的藥物。經濟發展水平高，醫保繳費基數、政府補助水平也較高，醫保基金充裕，醫療保障待遇較高。相應地，患者的醫療需求得到更大釋放。如經濟水平較高的常州，醫療機構住院患者人均醫藥費用相對泰州、淮安2地區最高（見表1、表2）；經濟發展水平較高地區，醫保藥品目錄中主要種類藥品的自付比例也較低：總體看，相比于泰州、淮安，常州平均自付比例最低（見圖）。從全省范圍看，住院新農合患者平均補償比為50%左右，筆者對經濟發展水平較高的江陰兩家醫院（分別為三級、二級公立醫院）主要種類疾病自付比進行測算發現，其新農合患者的醫療負擔低于全省平均水平（見表3）。由于經濟水平差異，各地區醫療機構發展不均衡，在公立醫院改革中扮演重要角色的基層醫療機構，其發展在很大程度上受制于當地經濟水平和自身補償能力。如經濟水平較高的江陰，其鄉鎮醫院設備齊全（政府投入配置檢查設備）、醫生素質較高（政府每年資助300名鄉村醫生提高學歷），就診患者較多，醫療資源得到了較優化配置。與此同時，鄉鎮醫院使用的醫保目錄內藥物也較多，其對目錄的執行效果相應較好。作為醫保藥品目錄的管理者，醫保管理機構對醫保藥品目錄的調控力度直接關系到醫療機構執行目錄的能力。如常州醫保管理機構對醫療機構的考核，除了次均費用外，對醫保目錄外藥品的使用也有嚴格限制：三級醫療機構目錄外藥品的使用率不得高于12%，二級醫療機構不得高于10%，一級醫療機構不得高于8%。從實際效果來看，常州醫療機構對醫保藥品目錄的執行效果是較好的。醫保支付制度也與醫保藥品目錄執行情況緊密相關。如泰州醫保支付采用較為普遍的“總量控制，按月結算”，從整體情況看，泰州的醫藥費用上漲幅度較大，控制效果不好（見表4）。常州醫保采用“按服務單元支付（長期治療的慢性病患者、精神病患者）、總額預算”等混合支付方式，同時根據專科患者的數量對住院治療費用、結算控制指標動態調整。從實際效果看，常州地區醫藥費用控制較好（見表4），同時由于常州對目錄外藥品的使用也有嚴格限制，其患者平均醫療負擔較低（見圖）。南京住院醫療費用采用限額支付，通過對該市某三甲醫院醫保、自費患者住院人均藥品費用研究發現：2011年醫保患者人均住院藥品費用相比2009年下降4.81%，而自費患者住院藥品費用增幅達4.51%，從效果看，這種支付方式使醫療機構自覺建立起院內臨床科室醫保考核體系，醫保患者費用控制較好。由于醫患之間“信息不對稱”、“委托”、醫療服務提供者技術壟斷等客觀原因的存在，醫務人員的醫療行為直接影響醫保藥品目錄執行效果。筆者此次調查的醫療機構都意識到對醫務人員進行藥物合理使用規范培訓的重要性。然而，在對醫療機構用藥分析中卻發現，部分醫療機構仍然存在濫用抗生素（三聯使用）等現象，影響了醫保藥品目錄制定的初衷。此外，部分醫務人員也傾向使用乙類藥品、高價藥品。患者是藥品市場的需方，患者的主觀意識會直接影響藥品使用。部分知識水平較高、對健康常識有了解的患者，往往通過與醫務人員協商的方式確定自身用藥；部分經濟條件較好的患者主觀認為，價格昂貴的藥品是最好的，會自愿選擇醫保藥品目錄外的自費藥品。此外，作為個體，疾病的特異性往往會影響到藥物的使用，如患者對抗生素的耐藥性較強，醫生就只能選擇自付比例較高的二線藥品等。醫療保險制度關系著醫、患、保三方利益，醫保的管理是三方博弈的過程。在目前我國醫療機構仍是“以藥養醫”的大環境下，對于醫療機構來說，其醫療行為直接影響著醫保目錄的執行。如仍有一些醫務人員違規開大處方，開沒有明確適應癥、醫保目錄中輔助性用藥復合輔酶等，甚至濫用抗生素、使用高價藥品謀取經濟利益等。對于患者，為自身利益最大化考慮，浪費與騙取醫保基金的行為也較普遍。此外，藥品價格虛高也不容忽視。醫保藥品目錄中的藥物尤其是高檔、貴重藥品的多少直接影響著目錄的執行效果。

本文作者：冷明祥胡大洋萬彬程向前工作單位：南京醫科大學醫政學院