導語：如何才能寫好一篇醫保工作存在的風險點，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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(一)分級管理的運行體系是基金風險產生的體制因素

醫療保險市級統籌是在原有市級、縣級分別統籌的基礎上提升的結果。這種統籌模式主要解決了制度層面的統籌，基金的財務管理依然實行市、縣分級運行，各級經辦機構的財務均對屬地內基金的收支進行核算。基金納入市級財政專戶統一管理的模式，一是會弱化區縣財政對其境內參保人員基金收不抵支風險的兜底責任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風險管理的難度會加大。三是會加大赤字運行的區縣對市級的依賴；有基金結余的區縣，因為失去對基金結余的自由調度權，這勢必影響到區縣工作的積極性。容易造成地區間新的不平衡，導致區縣對基金風險的自控意識降低，可能在基金收、支等環節存在政策執行不嚴，疏于管理等現象，容易形成基金收不抵支風險。

(二)政策標準的不完善是基金風險存在的制度因素

《社會保險法》是醫保管理工作的依據，使醫療保險基金的征繳、給付和監督經辦工作都有法可依。但是，由于醫保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫療保險政策體系復雜。比如：醫保征繳政策中有針對困難企業、破產倒閉企業以及靈活就業人員和正常參保企業的不同參保政策；醫保待遇支付政策有：住院待遇結算政策、慢性病門診待遇結算政策，有針對境內定點醫療機構的結算政策、還有省內聯網結算異地醫院的結算政策等。醫療保險政策標準的多樣性和復雜性是由醫療保險的保障范圍、目標以及醫療行業的行業特點決定的，這必然會給醫療保險基金的管理帶來風險。

(三)財務管理能力薄弱是基金風險存在的內在因素

市級統籌后，全市醫保基金財務管理都存在專業財務人員少、業務能力與財務管理需求不匹配等問題，導致財務信息質量不高，無法為基金風險管理提供真實、有效的數據支持，容易形成基金風險管理漏洞。薄弱的財務管理能力已成為基金風險產生的內在因素。

醫療保險基金風險的防范對策

(一)建立基金風險管理的責任分擔機制

醫保市級統籌前，各級經辦機構作為醫保基金風險管理的第一責任人，都能各負其責的管好自己轄區的“一畝三分地”。醫保市級統籌基金管理權限上劃后，基金管理中會出現“吃大鍋飯、搭便車”的現象，為防止影響基金征收、使用效率，應在全市建立基金風險管理的責任分擔機制。市級財務應通過內部往來科目核算區縣經辦機構征繳、支付的醫保基金量，定期對區縣基金收、支進行比對，分析基金結余情況；對未完成基金征繳任務、同級財政配套資金不到賬的區縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應的工作。建立基金風險管理與經辦機構責任聯系的機制，防范醫保基金市級統籌后分級管理的風險。

(二)加強基金支付環節管理，防范醫保基金分級運行的支付風險

醫保基金支付環節中的風險是基金風險管理工作的核心環節，市級統籌后，要加強支付環節的管理。一是建立覆蓋全市的業務經辦信息平臺，真正實現醫保市級統籌的政策統一、經辦規范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權，減少經辦工作的隨意性。避免地區間的不平衡，確保基金支付環節的公平性；二是依托信息系統，形成全市范圍內所有經辦業務可以追根溯源的數據庫和經辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經辦責任，真正實現醫保經辦的規范管理、科學管理，以降低基金支付環節的風險。

(三)加強財務人員業務能力培訓，提升基金財務管理水平

醫保市級統籌后，市級經辦機構針對基金財務管理中存在的問題，通過舉辦培訓和專題講座等活動，對區縣財務人員進行培訓，規范基金核算方法，明確界定核算范圍和內容，提高財務人員的業務水平，確保基金財務信息質量，為基金風險管理決策提供真實、科學的數據支持。

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關鍵詞：居民基本醫療保險；基金監管；機制創新

1城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀分析

隨著我國全民醫保制度的推進實施，醫療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫療保險基金的監管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫療保險基金系統性風險的不斷加大對醫保監管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫療保險基金監管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫保基金監管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫保基金的監管必須以健全完善的法律法規和規章制度為依據。醫保基金監管的法律和制度是醫保基金監管過程和監管行為的準繩，也是醫保各參與主體的行為規范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫保監管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫保監管行為進行約束和規制，導致部分定點醫院以及執業醫師在執行醫保管理規定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫院或醫師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫保基金的運行安全。（2）醫療保險基金監管的政府職能缺失，行政監督機構職能交叉。由于我國醫療保險基金監管在基金支付方式、監督管理等政策規定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫和醫療保險費用居高不下。醫療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫保基金運行中各自為政，缺乏統一的規范的程序。政府作為醫保基金監管的主體，在醫保基金監管方面的職能缺失使得醫保基金監管形同虛設。各行政監督機構的多頭管理和職能交叉使醫保基金監管難以形成合力，監管效果不理想。（3）醫保基金監管信息化建設落后，缺乏有效的監管評價與反饋機制。信息化是提高醫保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫保基金監管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫保監管智能系統，各個地區往往結合自身特點自行開展醫保信息化建設，造成各統籌地區之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫保基金監管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫保基金的社會監督也無法充分發揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監管評價和反饋機制，造成醫保基金監管流于形式。

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【關鍵詞】醫療保險 內控制度 體系建設

2010年10月28日頒布的《社會保險法》規定，社會保險經辦機構應當健全業務、財務、安全和風險管理制度，對經辦機構內控建設提出了明確要求。2012年，我國全民醫保體系基本實現了城鎮職工和城鄉居民醫療保險的全覆蓋。隨著醫療保險事業快速發展，醫療保險經辦管理難度也在加大。我國醫療保險事業處于發展的初級階段，醫療保險經辦管理水平特別是內部控制建設仍需不斷地加強和提高，以適應切實（醫保）保險基金完整與安全運行的需要。

一、醫療保險經辦工作特點及其風險挑戰

內部控制是防范風險的有效機制，是以風險的存在的為前提，以待構建機構的具體情況為基礎。對于醫療保險機構而言，最主要的工作內容是醫療保險經辦工作，推動構建完善醫療保險機構內部控制機制必須先認清醫療保險經辦管理的具體特點，及其滋生的各種風險挑戰。

與其他社會事業及醫療結構的相關業務相比，醫療保險經辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現在如下幾點；

一是周期超長。就單體業務而言，醫療保險經辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業務而言，醫療經辦事宜與特定單位存在時間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規定任何單位不得取消員工的醫療保險。這個特點決定了醫療保險經辦管理的長期性和持久性，任何時候都不能松懈，嚴禁因麻木而出現各種風險事件。

二是服務對象范圍廣泛。在理論上說其服務對象應該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實現實際上就是將服務對象最大化的關鍵表現。這個特點要求醫療保險經辦人員對任何參加醫療保險的自然人都要一視同仁，醫療保險機構對城鄉醫療保險工作提供的資源應該相對均衡，嚴謹對農民和農村的歧視和疏忽，絕對避免厚此薄彼造成的管理風險及道德風險事件。

三是社會影響大。醫療保險涉及到每一個自然人的健康問題，相關信息記錄缺失及泄露風險容易引起社會的廣泛關注和震動，可能導致嚴重的社會問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會的穩定。這方面的特點要求醫療保險經辦人員必須形成醫療保險無小事的意識，要強化工作審慎，避免因個人失誤導致環境風險及聲譽風險事件。

四是保密度及安全級別等方面比較高。如上前兩個特點基本上決定了這項工作的復雜性和繁瑣性，即在工作實務層面的工作量超大，第三個特點又決定了其對保密度及安全級別等方面要求比較高。這方面的特點要求醫療保險機構及人員有充分的勝任能力和職業道德，避免因素質缺乏或蓄意舞弊導致操作風險及信息管理風險事件。

二、醫療保險機構內部控制的主要內容

基于醫療保險經辦工作的如上特點及其可能引發的風險挑戰，再結合機關單位運行的一般規律，應該主要從業務、財務、素質、信息系統等四個方面著手構建醫療保險機構的內控機制。

首先，強化流程控制規避各種操作風險。在這方面，應該重點做到流程暢通、關鍵點嚴格把關及授權得當三方面。在流程暢通方面，要根據具體經辦實務的要求形成復雜但有序的業務管理規程，為具體流程推進提供制度依據；在關鍵點把關方面，要設置關鍵崗位嚴格審查相關憑證報表等資料的真實性和可信度，避免出現原始信息殘缺或失誤風險；在授權方面，要明確厘定各崗位的權限，并在具體實務中嚴格推行，避免授權失當或超越授權行為的風險事件。

其次，強化基金財務管理機制規避各種財務風險。在這方面，一要形成科學的財務管理理念，在嚴密會計控制強化會計核算確保會計信息真實可靠的基礎上，擴大財務管理的廣度和深度，掌握醫療保險活動的管理技巧，不斷提高財務管理質量；二要注意借信息化建設之東風強化實施積極有效的財務監督管理，借力信息化建設構建高效完善的財務管理內部控制機制，為財務監督管理工作水平的持續提升提供前提條件，避免因過多的個人主觀參與產生的系列財務風險事件的發生。

再次，強化機構建制及團隊建設規避不作為風險。每財年年底，應該對下一個財年的具體工作進行充分調研，對預期的工作量進行初步估量，考量轄區各區域需要的資源總量，據此適當調整機構建制，優惠資源分配；同時，根據具體工作的需要，注意開展后續教育工作，引進高素質及勝任能力的人才，提升團隊整體的戰斗力。另外，還要注意定期開展職業道德及思想政治教育，確保機構內部人員有能力而且能切實推進醫療保險經辦工作，避免因不作為而產生的系列風險事件。

第四，強化信息系統控制規避信息安全風險。在構建強化信息系統內控機制方面，一要盡量拓寬信息系統建設的范圍，最好能在省內或國內保持統一；二要充分發揮信息系統自動化的優勢，盡量減少操作過程的人為因素；三要強化對數據錄入、訪問、使用、修改等信息流動關鍵環節的控制，避免出現信息變異或泄露風險；四要利用信息系統業務監控及相關權限分離等手段，厘定并貫

網絡安全制度體系，絕對確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關部門設置充分權限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。

如上是醫療保險機構內部控制的主要內容，但并非內容的全部，更不是各地醫療保險機構僵化遵從的模板。各地醫療機構應該在借鑒醫療保險機構內部控制主要內容的基礎上，結合地方的具體情況，探索獨具地方特色的新思路。

三、漳州市醫療保險管理中心推進內部控制制度體系的新思路

漳州市城鎮職工基本醫療保險建立于2000年4月，制度建立時實行縣（市）級統籌， 2010年7月1日起提高基金統籌層次，實行市級統籌，初步探索推進了醫療保險經辦工作的發展。在這個過程中，第一部分所言的系列風險因素陸續出現。在這種情況下，漳州市醫療保險管理中心在借鑒醫療保險機構內部控制主要內容的同時，根據地方的具體情況，探索提出了 “統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一基金管理、統一信息管理”六個統一的新思路。

首先，統一參保范圍、統一繳費標準、統一經辦流程，促進醫療保險經辦業務標準化建設。漳州市醫療保險管理中心為改變市級統籌前各縣（市、區）醫保政策不一致、業務操作不規范的狀況，市級統籌后，梳理分析各項經辦職責，照權責一致、權力制約的原則對崗位設置崗位分工進行優化，建立較完備的崗位責任體系。首先，按照有關文件規定，厘清經辦機構的職責職權，明確經辦范圍；其次，明確崗位職責，優化崗位分工；第三，明確操作規范，嚴格經辦標準；第四，明確歸檔材料，強化檔案管理，通過以上措施力爭實現權力、崗位、責任、程序的有機結合。

其次，統一待遇水平，加強醫療監管控，積極推進醫療保險付費方式改革。市級統籌后，各縣（市、區）參保人員的個人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數額的管理方式，改為由市級經辦機構按統一規定標準劃撥，做實個人賬戶；參保人員門診、住院等醫療費用在全市范圍內實行IC卡聯網結算，方便參保人員，提升服務水平；針對醫保定點機構增長過快帶來無序競爭、導致醫保基金支出過快上揚的現象，研究制定全市醫保定點單位審批規劃和管理方案；完善稽核軟件系統，稽核巡查雙措并舉，開展醫療專項檢查，加強醫療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費為主體，輔以按病種付費、按人頭付費、按項目付費等復合型醫保付費結算方式。

再次，統一基金管理，防范基金風險。醫療保險基金全部納入市級統籌統一管理，實行“核定收入任務、收支全額繳撥、基金短收自負、超收適當獎勵”的財務管理體制。全市醫保費實行稅務統一代征，嚴格實行收支兩條線管理辦法。嚴格按照國家法律、法規、政策和社會保險基金財務、會計制度，建立全市統一的會計操作規程，對賬務處理的全過程實施監督。以市級為單位建立醫保風險基金，防范和化解基金風險，提高醫保基金抗風險能力，建立醫療保險基金長效平穩機制。

最后，統一信息管理，提升信息化水平。醫保經辦工作是一項業務要求高，程序性強的工作。市級統籌后，漳州市依托信息系統平臺，充分運用信息化資源，統一規范業務流程，建立完善醫保監控軟件系統，強化內部制約和監督，大大提高醫保經辦業務工作效率，減少差錯率，加強對醫療服務行為的管理，著力提升經辦管理水平。

目前，對于醫療保險經辦機構而言，內部控制建設還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內控制度建設是一個長期的過程，持續重視和加大內控制度的建設將有助于提高經辦管理效率，提升服務質量，確保國家醫療保險政策的貫徹執行，推動醫療保險制度安全、平穩發展。

（作者單位：漳州市醫療保險管理中心）

參考文獻：

[1] 社會保險經辦機構內部控制暫行辦法.

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【摘要】新時期國家結構改革與職能轉變的主要舉措就是城鄉居民醫保整合，也就是統一管理城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療等。但一直到現在為止，政策實施效果不理想，存在整合銜接不徹底、管理體系不完善等缺陷，影響到醫保經辦效率及社會公平等內容，因此有必要做好相關研究工作。有鑒于此，本文中筆者主要分析城鄉居民醫保整合中存在的問題，并給出具體優化措施。

【關鍵詞】城鄉居民 醫保整合 優化措施

一、城鄉居民醫保整合的重要性

中國特色社會主義經濟體制發展，主要是發揮經濟中市場的主導作用，國家通過采取宏觀調控，保證經濟穩定進步與發展。目前我國社會中存在的分配不公、基金收支偏低等問題對我國經濟發展產生沖擊，通過整合城鄉居民醫保可以實現節約社會公共服務成本、帶動基金發展及提高城鄉居民可支配資金，提供更多資源保證經濟發展。目前我國各地開展城鄉居民醫保整合工作，更好的發揮全民醫保基礎性作用，有效緩解我國社會中存在的看病難、看病貴、醫患矛盾等民生問題。此外，有效整合城鄉居民醫保可以增加參保人數與參保人員的受益。進一步縮小城鄉發展不均帶來的民生問題，擴大醫療需求，帶動農村基礎設施建設，有效縮短城鄉發展差距。也就是說，城鄉居民醫保整合構筑良好城鄉居民關系，推動城鄉經濟發展，構建科學合理的管理服務體系。

二、城鄉居民醫保整合問題分析

（一）組織管理效率偏低

城鄉居民醫保整合中涉及很多部門，包括衛生部、人社部、醫療衛生機構與醫保經辦機構。人社部管理城鎮居民醫保、衛生部管理新農保，多部門共同管理且缺乏第三方監督部門，難以協調多方利益，造成城鄉居民醫保整合政策執行難度變大。加上成鄉居民醫保信息被衛生部與人社部分散管理，造成出現重復參保問題，大量醫保基金流失；最后對接方式存在差別，提高醫療衛生機構與醫保經辦機構的管理成本。這些問題的存在直接影響組織管理效率。

（二）貧富差距引發困境

城鄉二元分割制度產生的另一個負面影響就是造成城鄉居民懸殊的貧富差距，造成醫保資金籌資機制陷入政策選擇的兩難境地。目前有三條路徑選擇實現統一籌資標準：（1）繳費依照城鎮居民醫保籌資標準。貧富差距的影響，新農合政策建立在自愿基礎上，貧困居民難以承受選擇退保，造成逆向選擇風險的存在；（2）繳費按照新農保籌資標準；（3）城鄉居民這種籌資標準。這三種途徑都使得城鄉居民醫保整合陷入政策選擇困境。

（三）損傷農民群眾利益

城鄉二元分割造成醫療資源不均勻分布。一方面有條件的農民群眾愿意到大城市就醫，一定程度上擠占大醫院的醫資源，提高其醫療成本；另一方面不具備條件的農民群眾只能前往鄉鎮醫院就醫，但鄉鎮醫院水平有限容易造成誤診事件，嚴重時出現錯過最佳時間危及生命，加劇農民群眾對鄉鎮醫院的不信任，進而過渡依賴大城市醫療資源，陷入惡性循環。隨著醫療資源的不均勻分布造成群眾不信任感增加，這也是醫療分診制度無法根本解決問題。

（四）降低抗風險的能力

目前大多數地區城鄉居民醫保基金僅能做到縣級統籌，統籌層次偏低。加上各地醫保籌資政策存在差別，加上監管不到位引發重復參保、逆向選擇及部分定點醫院巧立名目、濫用資金的情況。加上部分信息平臺不健全，造成以農民工為代表的農業轉移人口醫保基金轉移接續工作難以開展。農民工參加企業職工醫療保險又參加家鄉的新農保，同時享受雙重報銷，或部分農戶著重于眼前利益不參加新醫保，造成大量醫保基金流失。

三、解決城鄉居民醫保整合問題的措施

（一）融合行政監督與經辦機構

造成管理效率低下的主要原因在于缺乏頂層設計的保障，難以協調各部門之間的利益。城鄉居民醫保整合過程中主要涉及新農保的衛生部與城鎮醫保的人社部，醫保整合好讓其中一方將工作移交給另一方。筆者認為，衛生部可以將新農保工作直接移交給人社部，從本部門最擅長的醫藥衛生方面給予人社部監管和提供顧問服務。人社部統一管理城鄉居民醫保后，進一步構筑投資社會保障信息平臺的建設力度，解決其中存在的重復參保重復報銷問題，有效合理的管理醫保基金。

（二）加大公共財政的投資力度

針對貧富差距引起的城鄉居民醫保存在的政策選擇問題，筆者認同統一籌資政策與保障待遇，公共財政投入消化期間的轉制成本，原因主要有三點：首先過渡性選擇政策雖然可以暫緩與減輕國家財政負擔，但會逐漸增大貧富差距，造成民眾懷疑政策制度的公平性，不能滿足統一籌資政策與保障待遇的初衷，引起社會動蕩；其次加大公共財政投資力度，不是說不分青紅皂白的投錢，配合醫療改革要求，實現轉制成本的精準消化，合理控制醫院費用與運營成本，其根本目的就是降低成本開始；最后加大公共財政投入力度，適當加大城鄉精準扶貧投入力度。

（三）有效整合地方財政資源

稅收作為財政收入的源頭，在管理和應用方面一定要合理規劃，也是醫保費用的部分來源。首先，應通過宏觀調控，完善地方稅收的比例設置及預算層級，保證地方能夠取得足夠的財政收入。其次，可通過債券發行的方式進行資金募集，在城鎮化建設中將金融機構的作用充分發揮處來；加大對農村遷移人口的關注，增加財政補貼，幫其安家落戶。同時還要加大對公共設施方面的財政投入，增加農民工醫保補貼，減少因為沒錢看病的導致病情惡化的事件產生等。

四、結語

綜上所述，針對城鄉居民醫保制度整合過程中存在的問題，如權責不明、資源不均及抗風險能力過低等，可以從頂層設計上重新調整國家企業組織結構，創新管理方式等，從多個角度入手，為我國城鄉居民醫保制度整合保駕護航。本文中筆者以城鄉居民醫保整合現狀為切入點，詳細闡述整合中存在問題及原因，推動我國國家結構改革與職能轉變。

參考文獻：

[1]田志榕.當前城鎮職工醫保基金繳費中存在的問題及稽核方法[J].中國集體經濟.2013（19）：11.

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一、醫保基金安全評估的目標和原則

（一）評估目標

科學設置反映醫保基金安全狀況的評估結構、評估方式、評估指標，動態監測醫保基金安全狀況，增強政策制定、經辦管理和基金監督的預見性和針對性，防范和化解基金風險，促進醫療保險制度平穩、健康和可持續發展。

（二）評估原則

1、全面性。全面分析醫保基金籌集、支付、管理、監督過程中存在的各類風險，形成科學的評估結構、指標體系。

2、重要性。區分不同指標性質，加大重要指標評估分值，充分體現關鍵指標在基金安全中的作用。

3、預防性。通過收支趨勢，預測基金面臨的風險，既要關注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態和動態相結合、定量和定性相結合。

4、實效性。注重抓好對醫保基金風險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監管措施，化解基金風險。

二、醫保基金安全評估的結構和方式

醫保基金安全評估結構分為四個模塊，一是醫療保險基金籌集環節的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預算等年度工作目標任務完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫療保險基金支付環節的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫療保險基金管理環節的安全評估，主要評估醫療保險經辦機構的內部控制制度建立、執行情況及基金資產管理狀況。四是醫療保險基金監督環節的安全評估，主要評估當地醫療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規及查處情況等。評估工作由醫療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監察等相關部門共同參與。根據評估工作需要，可以聘請會計師事務所、社會保險研究機構等有關專業機構和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復評相結合的方式，由本級經辦機構進行自評、上級組織復評。評估采取百分制，醫保基金籌集、支付、管理及監督四個環節分值均為100分。四項內容各自評分，并按評分劃定相應等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫保基金安全評估得分、評估類別、評估排序等形成評估結果后，由醫療保險行政部門在本轄區系統內進行通報，并報上級主管部門。醫療保險經辦機構要建立基金安全定期分析制度，依據安全評估結果，深入分析影響基金安全的主要因素及風險動態走向，找準問題癥結，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規范經辦管理，有效化解基金風險。醫療保險主管部門要推行以風險為導向的基金監督模式，對不同評估類別的地區采取有針對性的差異化監管措施，合理配置監督資源，將評估分值較低的地區、險種列為重點監管對象，加大監督檢查的頻度和力度。

三、醫保基金安全評估指標設置

醫保基金安全評估指標采取定量指標與定性指標相結合的方式設置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結合指標評估，基金監督采取定性指標評估。

（一）醫保基金籌集環節

1、醫療保險覆蓋面：期末參保人數/應參保人數任務×100%。三項保險的應參保人數=本地區人口數+應在本地區參保的流動人口數，期末參保人數即為評估期末實際參保人員數量。該項指標不僅可以評價醫療保險的覆蓋程度，從各期數據對比還可以顯示醫療保險擴面參保的發展趨勢。

2、醫療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數/期末參保人數×100%。醫保基金征繳過程中，會出現參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業關閉破產等原因不能持續繳費的情況,因此有必要統計分析實際繳費狀況，評價醫療保險覆蓋面的有效程度。在統計期末實際繳費人數時，要注意剔除在三個險種之間重復參保的人數。

3、醫療保險費征繳收入預算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預算×100%。該指標評估政府批復的醫療保險征繳預算完成狀況。

4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年上級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當地政府將上級補助資金挪作他用或平衡財政收支。

5、本級財政補助醫療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年本級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估按照新型農村合作醫療保險、城鄉居民醫療保險補助政策，本級財政應當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。6、在職職工人均繳費基數占上年度城鎮在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數/上年度城鎮在崗職工平均工資×100%。該指標評估職工醫療保險繳費基數審核工作的成效。

（二）醫保基金支付環節

1、醫保基金結余可支付月數：基金滾存結余/基金本年度預算月均支出額。指醫療保險基金滾存結余資金靜態支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮職工基本醫療保險基金結余是指統籌基金結余，不包括個人賬戶結余。

2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫保收支額是指統籌基金收支數；其他基金收支數指基金收支總額數。

3、個人支付醫療費用比率：年度個人支付醫療費用金額/年度定點醫療機構發生醫療費用總額×100%。個人支付醫療費用是指除醫保基金支付以外，患者個人自付的醫療費用。用以衡量定點醫療機構提供的醫療服務中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫療機構提供醫保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫療保險統籌原則的程度越大。

4、職工醫保贍養系數：退休的參保人員人數/在職參保人員人數。用以評估醫療保險參保人員結構狀況，贍養系數越高，顯示現有繳費人員供養的不繳費人員越多，是影響醫保基金支付能力的重要因素。

（三）醫保基金管理環節

1、定性指標。醫保基金管理環節的定性指標主要指醫保經辦機構的內部控制制度建立、執行情況,包括以下四個部分的內容。一是組織機構內部控制：崗位設置、授權管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設置是否體現不相容職務的相互分離，授權是否符合集權與分權相結合、執行與監督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業務運行內部控制：業務操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數核定、費率確定、賬戶管理、定點服務機構管理、待遇領取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監督等。三是財務收支內部控制：會計制度、預決算管理、基金收支管理等。四是信息系統內部控制：規范業務系統和數據庫，制定與業務流程相匹配的信息系統操作流程，建立信息系統和網絡安全防護系統，信息系統處理事項應具有可復核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。

2、定量指標。醫保基金管理環節的定量指標主要是醫保基金管理效率、管理效益，包括以下三項指標。一是醫保基金當年結存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫保收支額是指統籌基金收支數，其他醫保基金收支數指基金收支總額數。二是醫保基金累計結存率：醫保基金期末結存數/年度基金收入×100%。醫保基金累計結存率過高，說明醫保基金沒有充分運用到參保人員的醫療統籌中；醫保基金累計結存率過低，說明醫保基金可持續發展能力不足。三是醫保結存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結余季度平均值，其中年度基金利息收入應按權責發生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結余基金投資結構的合理性。

（四）醫保基金監督環節

1、醫療保險經辦機構、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業人員違法違規情況。收集評估期內上述單位及相關人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經辦機構及相關部門、從業人員遵守醫療保險制度狀況。

2、參保單位、個人違法違規情況。收集評估期內參保單位及享受待遇人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫保基金所涉及的事項發生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經辦機構、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫療保險相關部門已經查處的案件包含在內，將會抑制上述部門查處違法違規事項的積極性。

3、定點醫療機構違法違規情況。收集評估期內醫療保險定點醫院、定點藥店醫療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構套取醫保基金所涉及的事項發生情況，評估醫療保險定點機構遵守醫療保險制度的狀況。

4、審計檢查發現問題整改進度。本年度已經整改事項涉及金額/上年末尚未整改數+當年新發現的應整改數，評估在審計、檢查中發現存在問題的整改情況，防止醫療保險存在問題長期不能整改的現象發生。

四、醫保基金安全評估工作應當重視的幾個問題

（一）醫保基金安全評估要充分考慮醫療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領作用

我國職工醫療保險設置了統籌基金與醫療保險個人賬戶相結合的制度模式，但個人賬戶基金結余額大小與醫保基金安全關聯度較小，在評估職工醫療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結余就對醫保基金的支撐能力產生誤導，因此應將職工醫保基金結余限定為“統籌基金結余”，剔除個人賬戶因素。

（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經辦機構，要體現出各部門在基金安全中的職責

醫保基金安全評估不僅僅是經辦機構打分和對社會保險經辦機構的評估。基金安全評估既涉及到經辦機構，又涉及到定點醫療機構；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當地政府，經辦機構實際上并不能對所有的違紀違規事項承擔責任。如果在處理經辦機構違規行為與其他部門違規行為的關系時一概而論，會引起經辦機構對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應對經辦機構內部管理產生的問題與經辦機構以外因素產生的問題分別計分，將經辦機構內部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規問題查處情況單設為風險管控模塊，并充實風險管控的評估內容，將經辦機構、定點醫療機構、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規事項分別計分，分清不同主體的違規責任。

（三）醫保基金安全評估要充分體現地方政府對醫保的財政補助責任履行情況

醫保基金與其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫保有困難企業職工參保補貼、對新型農村合作醫療保險和居民醫療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應區別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。

（四）評估工作要發揮醫療保險經辦機構的積極性，不能由評估機構自說自話

如果不調動相關部門、單位的積極性，僅僅靠基金監督機構一手包辦，不僅難以保證評估工作質量，也會使經辦機構對評估工作產生隔閡，導致評估結果束之高閣，不利于發揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經辦機構起主導作用。在復評階段，縣級復評工作由對口市本級經辦機構牽頭，市本級復評工作由局基金監督部門牽頭，局機關社會保險業務科室均按職責分工參與。市局基金監督部門負責對全市復評結果進行復核。這就調動了局機關業務科室、經辦機構對評估工作的積極性，加深了他們對評估結果的認可度。在評估內容上，對各項評估指標的內涵、解釋、計算公式、數據來源做了明確規定。通過這些細則的制定，讓經辦機構成為安全評估的重要參與者，促使經辦機構通過評估進一步規范、完善基礎工作。

（五）評估結果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫保基金的安全性

正如我們到醫院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內科、外科、婦科等指標的體檢結果加權平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫保基金收入、支出、管理、監督四個環節的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環節指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區基金安全真實狀況。基金征繳預算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結余資金管理中的保值增值也并無相關性，監督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產生顯而易見的政策風險。安全評估猶如體檢。醫院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫保基金安全應當實行體檢式評估報告制度，分四個環節各自表述評估結果，避免不同類型指標之間的相互干擾。

作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學金城學院

參考文獻:

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4.王東進.2015.醫保評估與醫保研究[J].中國醫療保險,2。

篇6

    1.1醫保專職監管人員配置不足

    上海市專職從事醫保監管工作的市醫保監督檢查所,現有編制50人,平均每人監管32萬名參保對象和21家定點醫藥機構,配置人數與本市醫藥衛生行政執法部門相比存在一定的差距,區縣沒有專職醫保監督執法隊伍,與區縣醫藥衛生行政執法力量相比差距巨大(見表)。

    1.2區縣醫保監管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時,對區縣醫保管理部門的設置未出臺指導性文件,因此各區縣在醫保監管職能和部門設置上有很大差異。全市17個區縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區設置了醫保監督科,其他區縣依靠醫保業務管理科室兼職監管工作。經調查,17個區縣醫保辦現有行政編制45人,其中只有18人兼職醫保監管工作,個別區縣甚至沒有配置醫保監管人員。

    1.3市與區縣醫保監督檢查職

    責尚未理順上海市醫保監督檢查所的監督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫藥機構和參保人員,而區縣醫保辦負責轄區內醫保監督檢查工作,存在監管業務上的重疊,說明兩級之間的職責分工尚未理順。但在絕大多數區縣未配置醫保監督檢查機構和人員的情況下,市醫保監督檢查所又不能不管區縣的監督檢查工作。

    2對當前醫保監管的基本認識與判斷

    管理目標是為制度建設目標服務的。加強醫保監管是醫保發展方式由擴大范圍轉向提升質量的內在要求,既有重要的現實意義,又有深遠的戰略意義。

    2.1醫保監管形勢的復雜性

    隨著基本醫保全民覆蓋目標的實現,就醫人次的空前增加,醫保基金收支規模的不斷增大,基金支付風險在不斷加大,發生的違法、違規、違理、違德的就醫診療行為的概率也在相應升高,醫保監管肩負著行政執法和業務監督兩方面的職能。違法行為。主要表現是欺詐騙保。醫保監督檢查所既要面對醫療服務提供方虛構醫療服務、偽造醫療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫保藥品販賣的騙保問題,同時還要應對更為復雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數。違規行為。主要包括違反醫保規定或與之相關的衛生、藥監、物價等規定。如未按醫保支付規定結算醫療費用,違反衛生、藥監等部門行政許可范圍的規定,違反醫政規定和物價收費標準等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫療和限制醫療等損害醫保基金和參保人員利益的行為。過度醫療行為表現為小病大治,重復用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫療行為則表現為限量配藥、限制住院天數、讓病人自費承擔醫保應支付的費用或使用不必要的自費醫療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫療服務和就醫行為中的道德風險越來越高,有些道德風險已觸犯法律,受到應有的法律制裁,而有些道德風險盡管沒有構成犯罪,但因其發生率高,對醫保基金的侵蝕是相當嚴重的。與重大違法行為相比,道德風險更具隱蔽性,給醫保監管增加了難度。

    2.2醫保監管任務的繁重性

    參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫藥機構不斷增多,2001年全市約500家,2011年達到1050家(1443個醫保結算點),執業醫師人數近6萬人;醫保結算費用逐年遞增,2001年醫保結算費用166億元,2011年達到400多億元。上述因素都對醫保監管工作提出了嚴峻的挑戰。

    2.3醫保監管工作的新要求

    隨著醫保改革的不斷推進,醫保監管體系建設得到普遍重視,從國家到地方,對醫保監管提出了新的要求。國務院辦公廳在《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》中強調“加強醫保對醫療服務行為的監管,完善監控管理機制,逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統,逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監管要“落地”、要細化,顯然都是高要求。市政府提出的監管目標更高,2011年開始實施的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》對醫保監管體系、監督檢查執法程序等事項作出了明確規定,提出實現醫保監管工作法制化、規范化的新要求。

    3醫保監管體系亟需理順

    根據國家和上海市政府對醫保監管提出的新要求,完善上海市醫保監管體系建設需要首先理順幾方面關系。

    3.1醫保部門與衛生計生部門的關系

    醫保與衛生計生部門都涉及到對醫療服務的監管,但監管的側重點不同,是一個體系的兩個方面。衛生計生部門重點監管醫療服務的安全和質量,而醫保部門則是在此基礎上更加關注醫保基金的安全和合理使用、對參保患者的醫療服務質量。兩者應加強合作,建立起聯合執法的工作機制。

    3.2醫保行政部門與醫保監督檢查隊伍的關系

    社會保險法已經明確社會保險行政部門是行政執法主體。上海市機構歸并成立市人社局后,設立定點醫藥監管處,專門承擔醫保監管職能。《上海市基本醫療保險監督管理辦法》進一步明確市醫療保險監督檢查所受市人社局委托,具體實施醫保監督檢查等行政執法工作,從而形成政事分離的行政執法體制,兩者之間是委托執法關系。

    3.3醫保監督檢查隊伍與勞動監察隊伍的關系

    我國行政執法隊伍歸并通常根據執法內容與調整的關系所對應的法律而定。人社部門對應兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設立了兩支監管隊伍——勞動監察總隊和醫保監督檢查所。二者監管領域和對象截然不同,醫保監管對象是定點醫藥機構及其執業醫師、藥師,而勞動監察對象則是用人單位,不適宜合并執法。

    3.4醫保監督執法隊伍與醫保經辦機構的關系

    我國醫保實施初期,一直存在“重經辦、輕監管”的問題,許多地方的醫保監管由經辦機構兼任。實踐證明,經辦機構兼任監管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執法的監督檢查權和行政處罰權;二是社會保險法授予經辦機構協議管理的方式,對象限于定點醫藥機構,不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設立專職醫保監管隊伍,能夠克服經辦機構監管模式和機制的不足,增強威懾力。

    3.5市級監管與區縣級監管的關系

    上海市醫保基金為市級統籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設市級監管機構或設立若干分支機構實行垂直管理。但是,隨著上海市醫保支付制度改革的深入,醫保基金總額預付方式在客觀上已經形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫療機構的“總控”指標由各區縣分配。因此,應加強區縣醫保監管職能。綜上所述,醫保監管既復雜又特殊,不但應當自成體系,建立專職監管隊伍,實行政事分離和分級監管體制,而且應該與衛生等相關部門建立聯合執法的長效機制。

    4完善醫保監管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設計

    宏觀層面上,需要建立一個醫保基金監督委員會,統籌衛生、藥監、物價、審計、公安等相關監管資源,協助加強醫保基金監管,特別是要在醫保監管隊伍和衛生監管隊伍之間建立起緊密合作的長效協作機制,共同應對復雜的醫療市場和醫療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫保辦)作為醫療保險行政主管部門,其內設的定點醫藥監管處行使全市醫保監管職能,市醫保監督檢查所受市人社局(醫保辦)委托,負責重大騙保案件的調查取證以及全市醫保監督檢查的業務指導工作,重點承擔三級定點醫療機構的業務監督;區縣人社局(醫保辦)負責區域內的醫保監管和行政執法工作。

    4.2做實區縣醫保辦

    監督是管理的派生功能,監管目標的實現需要一個完整的管理體系。區縣醫保辦承擔著區域內醫保管理和行政執法工作,做實區縣醫保辦是加強和完善上海市醫保監管體系的當務之急。目前,區縣醫保辦普遍存在編制不足或編制不到位現象,這將嚴重制約醫保監管工作的開展,下一步應當明確區縣醫保辦職能,下設業務管理科和監督管理科,并保證監督管理科的人員配置至少5-7人。

篇7

    開展大病保險是完善多層次醫療保障體系的重要舉措,標志著我國醫療保障體系建設從實現“病有所醫”向解決“因病致貧、返貧”問題上邁出了關鍵性的一步。在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》文件出臺之后,各省市區開始著手制訂相關政策。本文試分析大病保險在推行過程中的影響因素。

    (一)統籌層次和統籌范圍

    各省直轄市現已開始進行階段性的實施落實,部分縣市進行試點,由于經濟財政和醫療消費的差異,全國統籌在未來一個時期內不會實現。從統籌范圍來看,有兩條路線:一條線是城鎮職工、城鎮居民、農村居民的一體化,另一條是城鎮職工和城鄉居民兩個系統,現階段主要是統籌城鄉居民的大病保險。

    (二)大病保險資金的可持續性

    大病保險作為準公共產品,資金的充足提供是存在的必要條件。筆者認為以下幾個因素會對保險資金造成影響:1、老齡化:老齡化數量與老年人患重疾病的機率、看病費用剛性增長等因素導致醫療資金支出的急速增長,未來還會持續增長。2、基本醫保資金的結余:由于各地區實行醫保時間或長或短,經濟水平不均衡,參保人員數量和醫療水平消費的差異,醫保基金有無結余,結余多少,對大病保險的持續開展來說也是個考驗。3、財政補貼:各級政府的財政收入與可承擔能力的不平衡,導致地方醫療報銷待遇支付的高低不一。現在各項基層服務設施的興建占用了大量的財政投入,對于這一塊突然多出的“燙手山芋”政府是否愿意支付,愿意給多少又怎樣分,也是個棘手問題。4、提高籌資:在地方結余不足或沒有結余的情況下,籌資渠道之一就是提高參保人員的繳費額,而參保人的意愿、經濟支付能力、繳費的額度標準、是否增加參保人負擔等因素需要謹慎考慮。5、統籌資源:《指導意見》中指出在本地區資金不充裕的狀況下,可以從其他地區調撥。因此在事關各地區的財政和經濟利益情況下,資源共享或利益相讓變成了不可能。

    (三)起付標準、報銷比例的科學量定

    大病保險中“大病”是經濟概念,因此各地區要以居民醫療消費水平、經濟承受能力、財政狀況為考量基礎,在大病補償情況統計分析下,如何客觀、科學、精確地設定支付標準存在很大困難。

    (四)政府、保險公司、醫療機構以及醫藥企業在大病保險鏈條中的關系

    醫療機構與保險公司、醫藥企業、政府的錯綜復雜關系,需要謹慎妥當處理。如若不當,會出現道德風險、逆向選擇等醫療風險缺陷。因此需要建立專業化的醫療風險控制機制,確保保險產品與服務的匹配度,醫保與商保機構流程的銜接。

    (五)即時結算、轉移結算效度

    我國城鄉二元結構和大規模流動人口的存在,造成醫療費用結算的復雜化。所以要合理確定各項制度的保障范圍和水平,盡快實現基本醫保、大病保險、醫療救助的“一站式”即時結算和異地結算服務,最大程度方便參保人。

    二、政策的公平、效率

    《指導意見》原則上指出,不設最高支付額上限,換句話說就是多花多報銷,這樣一來就會引發“馬太效應”,造成“窮人補貼富人”的現象,因此如何保證在實施過程中讓民眾體會到相對公平的保險福利,達到預計的理想效果是擺在面前的的難題。

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關鍵詞：縣級醫院 財務水平 經濟能力

一、縣級醫院財務存在的問題

（一）縣級醫院財務存在的風險

財務管理存在的風險可以劃分為用資風險、壞賬風險。用資風險是指縣級醫院在資金使用上存在風險。比如醫院欠缺有效的管理規章制度，就容易造成一系列惡果，比如在工資結構上不合理，占用過量資金；在醫療器械采購上缺少管理機制，容易造成現象的滋生和資金上的不合理利用；設備維護上因為制度上的問題造成設備維護不到位，影響器械的正常使用，甚至危及到病人的生命。

壞賬風險是指醫院因為患者造成醫療費、護理費等費用的欠賬而帶來的損失。例如：縣級醫院的患者有相當一部份是農村醫保，相對來說自負比例較城鎮居民醫保和城鎮職工醫保要高，有些農村經濟條件不好的，遇到大病住院一段時間后費用實在是承擔不起，出院手續也不辦就悄悄離院，而醫院在病人住院期間，倚著救人為本的原則，在病人費用欠著的情況下也不得不給病人醫治，還有就是農民工，他們這些弱勢群體，沒有醫保，來院看病，他沒錢，那你醫院是救死扶傷的呀，能不搶救嗎，等等原因，都會造成醫療欠款，使得壞賬風險增加。”

（二）縣級醫院會計工作發現的問題

很多縣級醫院的財務工作中，有很多這樣那樣的問題，使得醫院財務賬目格外混亂，查看以及整理變得十分困難。同時核算混亂，甚至連會計本人都鬧不清到底有多少資金往來。

同時醫院對會計的內部監督幾乎是無效。很多縣級醫院財務人員因為人數問題，很多工作財務工作全部交給一個人，財務互相監督的財務政策就變成一紙空文，這也滋生了大量、挪用公款、甚至貪污的惡性事件頻發。而在財務工作方法上，很多縣級醫院的財務管理水平還停留在上世紀80年代的水平，還在使用記賬、算賬、報賬最原始的工作方法上，并沒有利用當今比較先進的財務管理辦法，歸根結底還是財務人員不善于學習、不鉆研業務的原因。此外，因為缺少合理有效的原始憑證，或者故意在填寫原始憑證時不規范和具體，這就造成了大量的漏洞，一些不法分子利用此漏洞進行犯罪行為，利用原始憑證的漏洞篡改成合法的收支，這樣就造成了大量資產的流失，這樣是非常嚴重的錯誤。

在諸多問題中，很多縣級醫院因為沒有完善合理的財務監控機制，而且財務崗位設置缺乏合理性和業務交叉的嚴重，又使得崗位職責和原則性無從談起，也起不到相互制約、相互監督的作用。這就致使在實際工作時，財務人員的業務水平嚴重欠缺，并且造成了相當大的隱患。

財務的問題中還包括原始憑證不齊全；經手人簽字欠缺，裝訂不整齊的現象，這也是責任意識的缺乏。

最后是財務對賬程序不規范，對賬不及時，報表、賬單銜接不上。同時，很多縣級醫院沒有存放財務資料的檔案室，這也意味著很多財務檔案沒有整理，說明財務人員的管理和責任心有欠缺。

（三）財務資金管理存在漏洞

很多縣級醫院的財務人員的崗位職責并沒有嚴格進行分離，很多出納在工作方法上存在很多原則性錯誤，比如對現金記賬不是日清日結，也很少對庫存現金進行盤點。而縣級醫院對財務人員也缺少必要的監督管理，出現了很多比如大額開支用現金支付、使用白條抵賬等現象嚴重。

（四）財務管理制度缺乏透明度

因為缺乏必要的監督機制，就滋生了很多腐敗現象，很多縣級醫院把大量的管理費用當成招待費，公款吃喝現象十分普及，社會影響相當惡劣。把本已有限的資金白白浪費，這不但違反了國家提倡的節約、勤儉做事的原則，更嚴重的是沒有真正落實為人民服務的宗旨，對醫院的自身形象帶來了負面的影響。

二、加強縣級醫院經濟能力的對策

（一）嚴格實行預算管理機制

隨著我國社會的快速發展，人口的不斷增長，患病人數的不斷增多，這對基層的醫療機構帶來了巨大的機遇和考驗，同時面臨考驗的還有醫院的財務管理水平。就當前的縣級醫院的實際情況，財務部門要做的工作還有很多，要針對當前形勢做好醫院財務預算工作，同時加強醫院財務人員的培養以及學習，提高財務預算能力，提高財務管理水平。

預算編制是縣級醫院經營發展目標的業務收支計劃，實行全面預算管理要遵循相關政策，提高預算管理的整體水平。醫院的管理者要重視全面預算，一切收入支出必須全部納入預算管理，并定期分析預算執行情況；對于投資項目要事先立項，進行風險性收益性評估；要建立一套科學、完整、有效的內部財務監控系統，保障醫院財務活動的高效運行，實現醫院收益的最大化。

（二）財務公開

縣級醫院需要對職工公開醫院重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大額度資金使用情。同時要對崗位設置、崗位評聘、解聘、辭聘程序，薪酬體系以及投訴信箱、電話；進行公開，便于職工對醫院的財務進行監督。

（三）提高藥品采購的管理水平

縣級醫院每年購進的藥品以及醫療設備和消耗品，所占支出占醫院財務支出的50%左右。而藥品價格和醫療設備的價格，直接決定著藥品和醫療設備的采購成本。對醫療設備管理水平也要相應提高。因此，合理的使用資金，最大幅度的降低采購成本是增加醫院經濟利益的有效辦法。

參考文獻：

篇9

關鍵詞：新會計制度 醫院財務 措施。

一、引言

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入、新會計制度的實施，我國公立醫院面臨的宏觀經濟環境、內部管理條件與環境均發生了明顯的變化，醫院的經濟活動也更加復雜化。新的環境對醫院會計工作提出了更高要求，例如：要求醫院實現籌資渠道的多元化、經營模式的多樣化、醫院管理的專業化發展等。我國自1999年實行城鎮職工基本醫療保險制度以來，對醫院的醫療服務成本的降低、服務質量的提升、服務效率的提高、付費方式的轉變提出了新的要求。新醫保改革、藥品流通體制的改革、醫療衛生體制改革的三聯動使得我國公立醫院在短短的十年之間發生了巨大變化，很多新情況、新問題、新形勢使得公立醫院面臨的考驗和挑戰逐漸加劇。這些要求使得存在于舊制度中的一些問題逐漸凸顯出來，與現實之間的不適應不完善嚴重阻礙著醫院的發展。因此，醫院財務管理工作的改革勢在必行、不可回避。

二、新會計制度對醫院財務工作改革的要求

（一）新會計制度對醫院財務管理的要求

隨著新醫改方案的出臺、實施，新醫院會計制度的頒布與實施，更加明確了我國公立醫院財務管理改革的新動向，財務制度的完善、預算管理程序的規范化等都是新會計制度對公立醫院財務管理工作提出的要求。其中，預算管理問題顯得尤為重要。醫院的預算管理主要包括收入與支出的預算，它主要是根據醫院的自身實際情況，在國家相關規定的要求下制定的。預算管理的嚴格約束對醫院的益處十分明顯。在醫院內部，預算管理能夠進一步確保醫院的收支平衡，要求醫院能夠嚴格遵守國家衛生政策及相關規定，并有效地防范各種財務危機與風險的發生，從而實現進一步提升醫院財務管理水平的目的。對于醫院外部環境而言，預算管理的嚴格實施能夠使政府的相關部門更好的對醫院的收支情況進行監控，有效評估醫院的成本支出。在新會計制度中，要求醫院必須加強全面預算管理，將所有款項全部納入到醫院的預算管理中，這說明，預算管理不僅僅是一種預期，更是科學引導醫院發展經營的一種有效手段。

（二）新會計制度對醫院財務成本的要求

成本管理是醫院在一定的成本核算方法的指導下，以降低醫院的醫療成本為主要目的，對醫院的各項成本支出進行科學的分析，并根據分析結果對成本費用支出中的可控制部分進行控制與管理的一種管理活動。成本管理作為醫院財務管理活動中的基礎，主要是由成本核算、成本分析、成本控制三方面的內容構成的。有效、科學、規范的成本控制與管理將大大提高公立醫院掌握資源的能力、加強醫院資金成本的節約、幫助醫院更好地利用各項資金。例如：對于醫療費用的控制，能夠有效去除醫藥行業內部的惡習，徹底打破以藥養醫的傳統醫療模式，能夠有效的提升醫院的醫療服務水平、避免過量醫療的發生，能夠有效的化解醫患關系緊張的矛盾、為提高醫院的自身服務水平奠定基礎。再例如：隨著經濟的發展，醫院還應與時俱進、加強對醫療成本的監督，對于那些增加過快的、不正常的支出一定要進行嚴格監控，徹底查處為了盲目地追求醫院的經濟效益的增加而為患者做的無用的、重復的檢查，徹底解決老百姓看病難、看病貴的問題。

（三）新會計制度對財務風險管理的要求

隨著公立醫院逐漸走向市場化，其面對的各種風險逐漸增加，但是，醫院如果加強對財務風險的管理，這些風險也是可以合理規避、有效防范的。 因此，加強內部控制、提高財務風險防范意識，建立科學、完善的財務風險預警機制將有效地幫助醫院規避風險的發生。

三、醫院財務管理工作中存在的問題分析

（一）預算管理存在的問題

目前，我國很多公立醫院對財務預算的認識不足，缺乏應有的重視。就連醫院的財務人員、領導團隊都認為預算管理就是簡單地財務預算，并根據上一年度的預算指標簡單地進行加減后得出下一年度的財務預算。這也就導致很多公立醫院長期以來一直都沒有將自身的實際與醫院的發展情況融合在一起考慮。例如：在預算中并未結合醫院近年來的就診患者人數的變化與發展趨勢、未來醫療市場的行情變化、醫院不同科室的整體發展規劃、醫院整體基礎設施的建設、醫療設備的更新等信息進行科學的、嚴謹的分析與評估。基于上述因素的存在，很多公立醫院的預算執行力差，執行效果不明顯，很多應考慮在預算范圍內的項目并未編制到預算中。

（二）在成本費用管理上存在的問題

公立醫院成本中的醫療成本包括：固定成本、人力資源成本、藥品成本、其他成本。而患者在就診過程中，醫生會根據病人的情況開一些同類藥物中價格較高的藥品，還有的醫生會推薦病人做一些輔的檢查。雖然國家相關規定已經對這種開高價藥的行為明令禁止，但是有些醫院仍然我行我素，這也就導致了老百姓看病貴問題不能及時解決。而新會計制度的實施將從醫院內生力上徹底解決這一問題。

篇10

本文以宜興市靈活就業人員參加醫療保險現狀為切入點，就靈活就業人員參加醫療保險難點及解決辦法等方面作了一些積極的思考和探討。

【關鍵詞】

靈活就業人員;公平性;社會醫療保險

隨著市場經濟的不斷發展和國家政治經濟改革的不斷深入，經濟所有制形式日趨靈活，職工就業形式日趨多樣化，這就導致了靈活就業人員的大量增加，這樣的情況在個體經濟和第三產業蓬勃發展的東南沿海地區體現的尤為明顯。所謂靈活就業人員，就是指因為各種原因從國有、集體企業下崗、離崗、失業的原企業職工、個體從業人員、自由職業者以及進城務工人員等組成的群體。

因為大部分靈活就業人員都是青壯年勞動力，大量的靈活就業人員游離在醫保體系之外，一方面容易造成參加基本醫療保險人員的年齡結構不合理，加重財政、參保單位負擔，另一方面也加大了人員本身的就醫成本。因此，吸納靈活就業人員參加醫療保險一直是醫療保險工作的重點。

有鑒于此，我們對江蘇省宜興市的靈活就業人員參加醫保的情況作了一些調查，以期從局部地區的現象，總結出一些可供全局參考的經驗。

一、宜興市靈活就業人員參加醫保的現狀

根據我們的調查結果顯示，自2003年起，宜興市已開始制定靈活就業人員參加基本醫療保險的政策，到2013年6月底，宜興市已有近10萬靈活就業人員參加基本醫療保險，有9.5萬人簽訂了委托銀行繳納社會保險費的協議。但其整體水平呈現廣覆蓋，低水平的特點。

（一）廣覆蓋

啟動之初，靈活就業人員參加基本醫療保險的范圍僅限于已經參加基本醫療保險并與單位解除勞動合同關系的失業人員及國企下崗職工中以靈活方式再就業的人員，隨著政策的不斷完善，目前，已將參保范圍擴大到國有、集團企業下崗、離崗、失業的職工、個體從業人員、自由職業者和進城務工人員。

（二）低水平

參保人員以社會保險最低繳費基數作為本人的基本醫療保險繳費基數，繳費比例與企業職工繳納醫療保險費的比例相同，即基本醫療保險的繳費比例為6%，但是周邊地區都在11%左右，江陰為11%，無錫市區為11.2%，這樣低的籌資水平在地區對比中形成了一片洼地。只能說，這是一種過渡期的籌資標準，按社會基數的6%繳費，只能說是一種準基本醫保。這樣的情況只是“低水平”的表現之一;二是門診個人帳戶記入額度少，個人賬戶也僅是周邊統籌區的一半多一點;三是沒有實施慢性病補貼，在以靈活就業形式參保的人中有一部分是患有慢性疾病需要長期吃藥，但是政府并沒有任何形式的慢性疾病補貼;四是住院起付標準高，一、二、三級醫院的住院門檻分別為500、1000、1500元，都高于周邊，且對特殊病人需要年度內反復住院治療的沒有優惠措施;五是年度內統籌金最高支付限額低，靈活就業人員年度統籌金最高支付限額3萬元，大病救助金最高支付限額10萬，兩項累計13萬，這已低于宜興市城鄉居民醫保15萬/年?人的水平，比周邊縣市的靈活就業人員醫保更低一半左右。

二、靈活就業人員參加醫療保險存在的主要問題

（一）政策管理方面

由于靈活就業人員具有分散度高、流動性大、就業不穩定、繳費能力想對較弱等特點，不但對醫保政策的制定提出了新的課題，更對就醫管理、用藥管理、社會化服務和基礎工作提出了更高的要求。如異地流動的靈活就業人員，醫保關系如何轉移，靈活就業人員參保后，如何加強醫療管理等等。如宜興市已經發現外地的重特大疾病患者通過戶口轉移方式，以靈活就業人員身份在本市參保的問題，給本市的醫保基金帶來了沖擊。

（二）政策宣貫方面

許多參保對象對現行醫保政策并不了解，臨時參保，生病后才想起參保的現象很普遍。甚至于我們在隨機采訪調查中發現，只有17%的受訪對象知道享受醫保統籌待遇有6個月的等待期。靈活就業人員群體的自身特點，決定了通常采用的政策宣傳方法難以起到預期的效果。我們的政策宣貫工作有待開辟更好，更切合實際的途徑。

（三）基金平衡方面

靈活就業人員參保給基金帶來的風險主要表現在四個方面：一是參保的投機性。年輕時不愿參保，年齡大了才參保;沒病時不愿參保，生了病（或潛伏疾病）才參保。二是潛在的繳費不連續性。醫療保險繳費的長期刑和連續性，使得部分未發生疾病的靈活就業人員，尤其是年齡較輕的群體，極易產生“不劃算”的心理，從而導致中途斷繳保費。三是帶病參保。盡管在參保的政策上設立了等待期，但是對于糖尿病、腎透析以及器官移植手術后的抗排異治療等大病人員，很難防治一些人帶病參保等投機行為的發生。四是政策傾斜帶來的風險。為吸引靈活就業人員參保，目前，宜興市出臺的政策對失業人員、破產（改制）企業退休人員及其他社會弱勢群體的參保和繳費限制等方面都給予了大量的照顧和傾斜，這部分人群以較少的保費取得了終身的醫療保險待遇，隨著老齡人口比例的逐年上升和醫療需求、醫療消費的與日俱增，給醫保基金帶來了相當大的風險。

三、針對宜興市靈活就業人員參保的現狀，政府及社保局會采取的措施

（一）不斷擴面，大量吸納靈活就業人員參保

按照社會保險的“大數法則”，醫保的“盤子”越大，風險越分散。因此，盡量擴大參保人數，特別是吸納年齡較輕的群體參保，逐年改善參保人群年齡結構顯得尤為重要。

（二）完善政策，保證繳費的連續性

對能夠連續繳費的參保個人，政策上應當給予適當的鼓勵;對不能連續繳費的參保個人，政策上應當給予必要的限制或處罰。同時，為吸引年齡較輕的靈活就業人員參保，可以通過自選費率或者調整繳費年齡限制等方式予以傾斜。

（三）加強管理，確保新制度的平穩運行

首先要嚴把費用審核結算關。對違反醫保規定的，嚴格按規定予以處罰。對惡意騙取醫保基金的，不但要通過媒體進行曝光，情節嚴重的還要依法追究其責任。其次要做好有關信息管理工作。建立完整的個人基礎檔案資料，做好個人繳費記錄。及時根據參保人就業形式的變化，調整或更改個人信息，并做好相應的醫保關系的變更服務。第三要建立完善的定期統計分析制度。對靈活就業人員的參保人數、年齡結構、基金征繳率、基金支付等情況進行定期分析，發現問題，及時采取相應對策。

參考文獻：

[1]吳傳儉，陳明花.社會醫療保險公平性熱點問題，中國時代經濟出版社，2007

[2]吳傳儉.進城務工人員就業集中地區醫療保險研究，上海三聯書店，2012