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摘要：在長期的社會發展過程中，隨著我國醫療保險制度改革的深入發展，醫療保險已逐步覆蓋城鎮大部分職工、城鄉居民。醫療保險有服務職能又有保險基金的管理職能。醫療稽核工作仍存在著一些薄弱環節，如人手緊張，缺乏對醫療浪費、欺詐現象的核查措施等，致使醫療保險基金存在一些問題，因此強化醫保稽核工作對保障職工醫療合法權益，防止基金流失，有十分重要的意義。

關鍵詞：醫療保險;稽核;思路

從本質上來說，作為醫療保險基金的一個重要環節，抓好醫療保險稽核工作，不僅能夠確保參保人員的基本醫療權益，又能有效地控制不合理醫療費用的支出，保證醫療保險基金安全、良性運行，同時也能引導醫療機構規范醫療行為，遏制違規欺詐行為的發生，防范醫療保險基金的支付風險。

一、醫療保險稽核工作的問題分析

1.定點機構稽核存在難度

就針對于該問題而言，主要還是存在過度治療的現象，其臨床表現為:有的過度檢查、治療、過度用藥、誘導消費等現象，雖然臨沂市當前公立醫院已經進行了改革，實行了基本目錄用藥，藥品取消了加成，執行零差價，但在參保人員就診時，醫療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現象比較普遍。同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查，以增加經濟收入。

2.技術創新導致費用上升

隨著醫學不斷發展，新技術、新儀器、新設備和新藥品進入醫院，絕大多數享受醫保的患者對醫生開出的檢查單，特別是一些專業性很強的檢查項目，醫生推薦的許多治療藥物包括貴重藥品和新特藥，其是否合理與必需，根本無法判斷，一般能用拍片的建議用CT，簡單的頭痛就建議做化驗、做CT檢查，一點不舒服就建議核磁共振等現象，提高檢查層次，導致醫保患者的總住院費用不斷上升。

3.醫療保險稽核力量相對有限

對醫院無法實施全面稽核。由于缺乏更加主動有效的監管機制，直接影響著監管的效力和運作效能。隨著醫改的不斷深入，監管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫療保險實行全覆蓋，而醫療保險稽核人員配備非常有限；而臨床實踐中的病種較多，面對定點醫療機構不斷變換的違規方式，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。醫療保險欺詐行為查處難。隨著醫療保險業務的深入拓展和科學技術的發展，醫療保險欺詐行為越加復雜和隱蔽，管理和查處難度也隨之越來越大。

二、加強醫療保險稽核工作的基本思路

1.與定點醫療機構簽訂協議

要想有效的強化醫療保險的稽核工作，首先就要求我們全力抓好與定點醫療機構、定點門診、定點藥店服務協議的簽訂，做到每個定點單位由主要負責人簽字，從行政管理轉變為協議管理，把“兩個兩定”引入競爭機制，統一制定明確的醫療保險服務內容、服務要求等各項指標的準入和退出標準，將社會信譽好誠實守信的醫療機構納入“定點”范圍，嚴重違反醫療保險政策的取消定點資格。通過制度建設，讓定點醫療機構的準入和退出均接受參保人員的監督和社會監督，形成良性的進入和退出機制。

2.建立健全協作稽核機制

建立各地醫保經辦機構之間協查、違規處理反饋機制。隨著省內聯網結算業務的開展，要明確參保地與就醫地經辦機構各自的職責，要實行醫療機構屬地管理的原則:參保地負責轉診手續的審核備案管理，就醫地要負責住院患者的身份核實以及醫療費用的監管，杜絕醫療機構對非參保地就醫患者一樣政策兩樣對待。

3.強力推進對服務協議的管理

對審定的定點醫療服務機構要全部簽訂協議，實行協議管理，加強定點醫療機構的分級管理。協議要細化服務內容、質量等指標，要明確雙方責任、權利和義務，對不按照協議提供醫療服務的“兩定”機構，實行退出機制，取消定點資格。制定“兩定”醫療機構年度考核辦法，嚴格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點醫療機構進行通報批評，并責令限期整改，對服務優秀的醫療機構，應予以表彰獎勵。在審定定點醫療機構時，要嚴格定點條件，充分考慮備藥率、服務能力、規模條件等，按照“方便參保人員就近就醫、購藥和促進充分競爭”的原則，將達到條件的各類醫療機構逐步納入定點范圍，增加參保患者選擇空間。

4.加強醫保稽查的隊伍建設

加強稽核經辦人員的業務學習，提高醫學專業素質，提高識別醫保欺詐行為的敏銳度和洞察能力，樹立管理就是提供服務的思想，不斷增強服務意識，完善服務內容和手段。通過各種形式的培訓，促使工作人員提高整體素質，建成一批能勝任醫療保險工作，可獨當一面的高素質醫療保險稽查隊伍。

總而言之，新醫改的不斷推進以及農村合作醫療的興起，人們充分感受到了國家醫保政策帶來的好處。因此，醫療保險的工作任務不斷加大，同時也出現了一些違規操作的現象，這些違規現象極大地阻礙了新醫改政策的健康推行同時也極大的浪費了國家資源。這就要求我們必須建立相應的醫療保險專項稽核工作以約束各醫療機構和工作人員，減少違規現象的產生，確保國家的醫療保險基金真正用到參保人的身上，減輕參保人的負擔。

作者:陳新躍 單位:郯城縣社會保險事務管理中心

參考文獻

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