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一、醫療保險對醫院工作的影響

（一）增加了醫院競爭的激勵性。近幾年，我國開始實施全面醫保，這種情況下醫療市場需求不斷增大，增加了市場競爭力。另外人們擇醫方式逐漸改變，公費醫療時代主要制定實行定點醫療結構的就醫方式，醫療機構用出門就能夠接診到患者，而醫保實行以來將選擇權交給了參保人自身，參保人員可以自由選擇醫療機構，這種情況下醫療機構的醫療、服務質量等直接影響著醫療機構的就診數量，醫院的市場競爭力逐漸增加。（二）給醫院監管帶來一些困難。醫保費用目前已經成為醫院的主要來源，這種情況下社會各方的監控也逐漸嚴格起來，管理機構的行政壟斷對醫院醫療有較大的制約作用，同時也給醫院管理帶來較大的難度。近幾年我國醫療保險基金的支付比例逐漸增加，要求醫療保險辦理單位要加大對醫療機構的監管，醫院在這種環境下面臨著較大的挑戰。醫保中心、參保人員和醫療機構組成的三個相互關聯的利益主體，參保人員追求醫療服務最優化發展，醫療機構則追求獲得最大的利益，醫保基金在這種情況下不斷增加其支出風險，這種情況下比較容易出現醫務人員為了利益獲取藥品回扣，醫院套取醫保基金等不良事件的發生，嚴重影響醫院的正常發展。（三）構建數據信息模式的醫院醫療保險綜合管理模式。1.醫療平臺與其他系統的對接發展醫療平臺通過數據集成、轉換等方式與其他系統實現對接應用，并建立屬于自己的數據倉庫中心，以便為數據決策提供有效支持。其中，數據清洗功能能夠實現數據噪聲和挖掘主體的明顯數據分析；數據集成能夠將來自多數據源中的相關數據組合到一起，實現數據的連接和組合；而數據轉換能夠將數據轉換為比較容易實施數據挖掘的數據存儲形式，這種流程的主要特點是采用最新的內存加載技術將數據加載到內存中執行編輯行為，而且這個過程中不用執行數據磁盤的搜索任務，有效提高了數據處理效率，并增加了服務器的性能，實現了直接修改內存數據庫的數據，保持了內存數據與硬盤數據的一致。2.醫保運行管理工作分析醫療保險運行管理中往往以手工制作報表為主要形式，這種形式比較容易產生誤差和不必要的錯誤，這種模式下的醫保數據管理平臺能夠保障醫保數據的順利統計分析，而且能夠取代手工制作，實現全自動、精準化的數據流程管理。另外這種方式降低了醫保管理人員的工作量，使醫保人員從大量的工作中解脫出來。該平臺主要做的是事前預測、事中監管和事后分析處理，從而確保醫保管理工作順利實施。（1）事前預測在分析的過程中將上一年出院的患者作為參照對象，并對比前3天住院患者用藥情況和統籌發展費用，預測出可能出現的問題。在醫保事中控制階段實施重點監控，并通過檢驗發現預測準確率已經達到了70％以上，見圖1。（2）事中控制事中控制部分中，一部分是醫保事前預測推送而來的重點監測患者，另一部分是醫院患者住院期間的監測，這部分主要分為兩個環節，第一個環節是以患者醫保診斷為標識的一種行為，主要觀察醫院患者醫保運行情況，同時將超支的患者和預警患者推送給相關科室部門；而第二個環節主要是以患者費用類型為主要標識，將醫院醫療保險前兩年所有出院患者作為參照對象，將醫院的住院患者以保險類型、患者本人以及住院費用等作為均值做成兩條曲線標識，分析醫保統籌費用和藥品的具體使用情況，以便醫務人員能夠準確、清晰分析住院醫保的使用。比如分析病種分布情況的時候采用四象限分析法進行分析，X軸為病種藥占比與該病種歷史患者藥占比重，Y軸表示的病種在醫院的累積藥占比，每個氣泡代表一種病種，氣泡大小表示的病種費用。在這種模式下分析病種的整體分布，第一象限為藥占比相對比較高，而且比自身病種歷史藥占比要高的病種分布，見圖2。（3）事后分析處理方式醫保事后分析處理法主要是從事醫保綜合或超支綜合、中藥占比或者醫保重癥補償超支、外科超支以及科室醫保超支匯總等等，對醫院以往發生的問題實施歸納分析和總結，為醫院醫保決策提供科學的參考依據。比如以醫院醫療保險超支綜合為例分析，超支部分主要是數據的歸納和展望，能夠將數據庫中存儲的數據通過管理者的特殊思維展示出來，同時使用者可以利用Layout自己調整展示格局和內容，通過鉆取的方式在醫院4個維度方面約45個層面實施多維數據挖掘和報表分析，然后將分析的數據呈現出來，并適當了解患者就醫過程中的任意環節問題，以便能夠讓醫務人員充分利用這種預定數據做出分析。

二、醫療保險信息管理模式發展措施

（一）規范醫療保險業務流程。在醫療保險實施過程中必須要統一管理醫療保險業務流程，以便能夠更好地規范業務操作，使參保人員能夠了解業務流程。對于醫保信息管理模式來說，業務流程的差異性對不同地區間系統有較大的影響。統一業務流程必須對醫療業務環節實施合理劃分和分析，并制定科學的管理權限機制，通過信息化與方式規范政府行政行為，以便能夠保障職工的權益。在新醫改下必須要規范業務流程，同時將各個地區的差異限制在參數參設中，如繳費和支付比例等等，同時要充分考慮信息技術的實現需求。（二）實現信息有效流動和共享。新醫改規定地區統籌建設任務，目前我國醫療保險的統籌層次比較低，很多縣級不具備建立數據中心的資格，數據建設比較分散，管理難度比較大，這種模式不符合數據集中管理的方向。要想實現市級統籌發展，必須建立集中的信息系統，將數據集中在一個平臺上，同時要考慮當地具體情況，實現信息在范圍內有效流動和共享。新醫改對參保人員參加哪種醫療保障制度給予多種、靈活的選擇，這必須要建立信息共享的信息系統，保障老百姓在制度之間的靈活轉換，同時能避免重復投保情況的出現，對城鎮化職工、居民以及新農合業務使用同一信息管理平臺，對異地就醫和醫療保險關系的轉移問題進行深入的分析，新醫改明確指出必須要建立異地就醫階段機制，并積極探索就醫、結算方式，解決基本醫療保障關系，而且要實現跨地區轉移功能，解決地區間信息不流通的問題，促進我國醫療保險管理水平的提高。（三）建立醫療保險決策支持平臺。醫療保險業務在我國的發展不斷完善，醫療保險數據庫也相對完善，有些地區已經開始對多年積累的醫療保險數據和就診數據積極性分析，部分地區借助信息技術方式對醫院的醫療服務監控進行完善。但是這些分析管理仍然處于探索的階段，還不能推動我國醫療保險制度的進一步完善。針對醫院醫療保險政策和管理的環節，必須要構建醫療保險數據倉庫和模型庫，建立醫療保險數據分析和決策支持系統，然后繼續整合來自醫保不同業務分析下決策需求；并利用數據分析的方法進行基金風險分析和預警監測，構建誠信管理系統，從而更好支撐我國醫療保險運行和風險控制。（四）完善系統安全體系。醫療保險信息管理系統的建立是在新醫改模式下實施的一種基金處理方式，可以實現定點醫療機構、個人賬戶以及定點零售藥店之間的信息互動和交換，在費用、結算等數據處理方面具有存儲數量大、實時性高、存儲時間長等特點，在發展中涉及的方方面面也比較多，要求參保人員、醫療機構、醫療保險管理等機構要實現統一管理，這些直接關系著參保人員的切身利益。安全性在醫療保險信息系統運行中有重要的作用。另外，醫療保險信息化管理和建設中必須要提高防火、防盜意識。由于資金不足，在硬件、軟件安全管理方面的投入并不是太多，這種情況下比較容易導致醫療保險信息管理平臺出現安全問題，以至導致各項醫療保險業務出現中斷，患者無法及時買藥、就醫，數據信息丟失，造成的后果是非常大的。

在數據信息模式下構建的醫療保險綜合管理模式可以從事前、事中和事后幾個方面進行分析，提高醫保運行管理工作水平。同時，利用辦公軟件將數據納入系統中，提高工作效率，從而促進信息化平臺更快、更高效的發展。這種信息平臺建立以后，進一步提高了我國醫療保險管理水平，在醫療管理中起著重要的作用，通過對數據的采集和加工，為從事醫療的工作人員帶來較大的方便，使醫院向精細化、規范化方向發展。

作者:王艷茹 單位:北京市房山區第一醫院

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