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1醫(yī)療保險的運行機制

醫(yī)保是購買醫(yī)療服務的最主要群體，具有非常重要的基礎作用，是三醫(yī)聯(lián)動冶改革的核心部分，其變動將直接影響醫(yī)院發(fā)展能力和醫(yī)生收入高低[3]。醫(yī)保運行機制由下面4個部分組成院管理監(jiān)督資金籌集資金使用。其中管理冶是核心部分，我們需要通過其來設立具體的監(jiān)督機制規(guī)劃如何籌集資金以及如何使用資金淵如圖1冤。醫(yī)改施行以來，我國醫(yī)療總費用出現(xiàn)了超越常規(guī)的快速增長。這間接反映了目前醫(yī)保制度存在的問題，特別是醫(yī)保資金的使用和資金管理機制方面。

2醫(yī)保管理及監(jiān)督體制改革

醫(yī)保管理是指通過某些程序或機構，采取一些手段對醫(yī)?；顒舆M行計劃組織指揮協(xié)調控制及監(jiān)督的過程，主要是指醫(yī)療保險行政與服務管理的組織制度[4]。醫(yī)療保險監(jiān)督是指享有監(jiān)督權的機構，依據(jù)法律及法定程序對醫(yī)療保險系統(tǒng)中各個機構的行為進行監(jiān)控的過程，屬于綜合管理。醫(yī)療保險運行機制的自我完善運行過程中非正常狀態(tài)的發(fā)現(xiàn)糾正及危機預警社會成員醫(yī)療保障權益的維護等，均需要醫(yī)療保險監(jiān)督機制來執(zhí)行。其目標應當是在保障人們基本醫(yī)療需要的同時，控制費用?，F(xiàn)階段，保護被保險人的合法權益是保險監(jiān)督的首要目標。醫(yī)療保險監(jiān)督的主要對象包括參保單位定點醫(yī)療機構參保人醫(yī)療保險機構，其主要有制約參與預防和反饋4個功能，監(jiān)督方式分為一般監(jiān)督專門監(jiān)督職能監(jiān)督和社會監(jiān)督。目前監(jiān)督重點主要是通過對醫(yī)療服務加強管理，有效的控制費用。

3醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保存在著區(qū)別于其他社會保險的特殊性，即保險經辦機構必須借助于醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務間接的向參保人提供保險服務。這牽涉到醫(yī)療雙方的道德風險問題。醫(yī)療方的道德風險是指為了更多獲得醫(yī)保報銷而產生過度醫(yī)療行為曰患者方的道德風險是指因花的不是自己的錢而產生過度需求的行為。這種情況導致醫(yī)療行為變質，資源浪費。西方國家醫(yī)改趨勢是職能轉變和付費改革，付費方式從后付費向預付費轉變，其改革的理論和實踐對我國醫(yī)改具有重要的借鑒價值。醫(yī)保付費方需要通過合理的機制對醫(yī)生的診療行為進行規(guī)范，包括行為約束和正向激勵兩個方面，既要保證醫(yī)療服務質量又要做到合理控制費用。其中預付費制度是一項主要的改革措施，是指在產生醫(yī)療費用之前，醫(yī)保部門按照其與醫(yī)療機構的協(xié)議標準，根據(jù)病種或其他規(guī)范預先支付固定額度的醫(yī)療費用，在部分醫(yī)療行為結束后再按照實際情況變化去調整，包括總額預付按人頭定額支付按病種支付等[5]。2016年人社部提出三醫(yī)聯(lián)動冶改革，全面推進付費總額控制，積極推動病種分組付費的應用。醫(yī)生制定診療方案時必須考慮預算，促進醫(yī)生選擇最小醫(yī)療服務要素。但該方式也存在許多問題，對一些疑難重癥和需要大量投入醫(yī)療要素的患者，可能無法獲得基本的醫(yī)療服務質量。當前我國醫(yī)療保險基金管理效率不夠高，故預付費前提下的醫(yī)療服務質量還需要通過制定一系列行業(yè)標準來實現(xiàn)監(jiān)督調控。支付方式改革是我國目前醫(yī)改的重中之重。我們要把握好付費總額的控制，結合醫(yī)?；鸬念A算管理，積極推行按病種按人頭等付費方式，大力推廣按病種分組付費，不斷探索總額控制與點數(shù)法的結合，建立全新的復合式付費方式。目前總額預付下的按疾病診斷相關分組付費方式(DRGs-PPS)，可以在保障醫(yī)療質量的基礎上，很好地控制醫(yī)療費用并提高醫(yī)院的管理效率，還可以利用病例組合難度系數(shù)(CMI院客觀反映醫(yī)療技術難度與診療風險)來管理醫(yī)療服務,既可約束醫(yī)生追逐利益的行為，也可激勵醫(yī)生收治疑難危重患者，提高診療水平[5]。

4醫(yī)保參保方式改革

我國醫(yī)保支出需求增加，在人均收入增長速度不能跟上醫(yī)療衛(wèi)生人均支出增長速度的情況下，勢必導致財政收支危機。同時這個問題還圍繞醫(yī)保雙方逆向選擇問題展開，即投保人的逆向選擇和保險人的逆向選擇。一般疾病的高風險人群會因保費低廉而回報較高而具有投保意愿，疾病的低風險人群則因為往往拒絕投保，因為保費與回報相比相對較高。但是施行醫(yī)保的基礎就是通過疾病的低風險人群保障高風險人群，故這種逆向選擇將導致醫(yī)保體系的建立和維持都產生困難和阻礙。目前改革的趨勢是全民醫(yī)保。我國目前推行醫(yī)療保險制度全覆蓋，解決了醫(yī)療保險的受益人口數(shù)目問題，但是收益人群的報銷比例相對較低，故此我們需要對不同的醫(yī)保制度進行加快整合，在實行個人繳費的方式同時，加強與政府補助相結合，加強集體單位以及其他社會組織給的資助，經過不同的多元化渠道來進行醫(yī)保資金籌集。保險類型不同，其支付人群在購買相同的醫(yī)療服務時需要支付和實際支付的價格也將有顯著不同，醫(yī)保改革過程中，我們需要更加科學的方式，針對不同的人群進行鑒別,使不同人群在不同保險類型之間的流動性增加[6]。在醫(yī)療保險制度全覆蓋之后，下一步的改革方向應當是向比較特殊的疾病種類進行一定程度的傾斜，加大其報銷比例，如糖尿病惡性腫瘤腎病等[7]。同時，應將改善和提高居民健康狀況作為一項重大而長遠的目標，提高人民群眾的保險意識?？蓪Τ擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農村合作醫(yī)療這兩種醫(yī)保類型的繳費標準相差大的地區(qū)，采取不同繳費方式和額度的辦法，實行收支兩條線冶的特色管理方案。

5醫(yī)療與醫(yī)保醫(yī)藥與醫(yī)保之間關聯(lián)機制分析

醫(yī)保項目是指醫(yī)生作為醫(yī)療主體，根據(jù)患者的疾病和病情嚴重程度實施的大部分由醫(yī)療保險費用支付的治療檢查及各類醫(yī)療設施使用等[8]，故醫(yī)療主導醫(yī)療保險項目的支出及決定了醫(yī)療保險基金的使用。這種模式決定了醫(yī)院及醫(yī)生擁有主導權，醫(yī)療方才是三醫(yī)聯(lián)動冶改革的統(tǒng)領，醫(yī)療衛(wèi)生領域內的一切改革都必須以醫(yī)院及醫(yī)生的改革為前提。限定醫(yī)院合理的利潤區(qū)間，實行醫(yī)院單次門診限額免費制度，醫(yī)藥分開，切實提高醫(yī)務人員的薪酬待遇，推進以大醫(yī)院為統(tǒng)領的分級診療制度建設，以醫(yī)療改革帶動醫(yī)藥醫(yī)保改革，才能逐漸解決群眾看病難看病貴的問題。

6總結與展望

綜上所述，三醫(yī)聯(lián)動冶改革是目前國家醫(yī)改的重點，以全民健康覆蓋為目標，以公平和效率為基本理念，以政府和市場為基本手段，以治理逆向選擇和道德風險為重點方向，以構建利益相關者良性互動的機制為主要路徑，在改革的過程中，需要確定醫(yī)療方的主體地位，以醫(yī)保改革為基礎核心，圍繞全民健康覆蓋的目標設計，不斷深化三醫(yī)聯(lián)動冶改革，不斷研究和探索，通過理論研究和積極實踐，以三醫(yī)聯(lián)動冶改革推進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

作者:彭黎露 胡海波 單位:四川大學華西第二醫(yī)院規(guī)劃財務部