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摘要：本文主要是研究城鄉居民基本醫療保險制度下的城鄉居民健康公平性，為完善醫療保障制度提供科學依據。本文主要利用集中指數測量反映和經濟狀況有關的健康結果的公平性。探究城鄉居民醫保參保人員兩周患病率、慢性病患病率、自評健康不良情況各自反映的健康不公平。通過對農村和城鎮居民的比較分析發現差異和出現健康不公平的原因并提出相關建議。

關鍵詞：健康公平性；醫療保障制度；城鄉居民醫保

一、引言

2016年8月19日，在全國衛生與健康大會中明確提出，要把人民健康放在優先發展的戰略地位，將健康融入所有政策，對“健康中國建設”作了全面部署。2016年8月26日，中共中央政治局審議通過《健康中國2030規劃綱要》，其中明確提出，要全方位，全周期保障人民健康，從廣泛的健康影響因素入手，突出解決好低收入人群等重點人群的健康問題，從而實現全民健康。全民健康是建設健康中國的根本目的，其實質是在較高的健康狀態下，實現不同群體間的健康公平性。為實現全民健康的宏偉戰略目標，黨中央國務院提出，健全以基本醫療保障為主體的多層次醫療保障體系，整合城鄉居民基本醫療保險制度，到2030年，全民醫療保障體系成熟定型。醫療保險是健康人群與非健康人群在健康時或病患時，對病患風險的分攤機制，其直接功能在于保障人們在患病時對醫療衛生服務利用的財務可及性，其最終目的是維護和提高個人健康水平。從國際上來看,一些研究已經不僅局限于純理論分析,而是開始使用集中指數、基尼系數等能夠表示健康不平等的指標，通過上述指標，對一些國家健康公平性狀況進行實證分析。國內許多學者也對健康公平性問題進行了多方面的研究，不過,這些研究都是以理論分析居多而實證分析相對較少，以統籌城鄉居民基本醫療保險制度為背景，對健康公平性進行的分析就更少了。本研究擬采用統計描述和統計推斷的方法，運用SPSS軟件，以集中指數和集中曲線分析醫保統籌背景下的城鄉居民健康公平性。

二、城鄉居民醫保統籌和健康公平性概述

1.健康公平性概述。健康公平性（equityinhealth）不能簡單地認為是醫療衛生保健資源的分布也不能簡單概括為健康結果的分布，其有更深遠的含義。一般意義上的健康公平包括衛生服務利用公平性（equityinhealthcare）、衛生籌資公平性（equityinhealthfinancing）和健康結果公平性（equityofhealthstatus）這三塊內容。健康公平性可以理解為，每個社會成員在收入、社會地位、種族、年齡、性別都不同的情況下擁有同等的機會獲得最佳的衛生籌資、服務利用和健康結果。健康差別降到最低水平也可理解為不由收入差異或是社會特權決定，而將需求作為生存機會的調配導向。要求盡量把社會各類人群之間的社會差距降到最低，讓每個社會成員都能處于最好的健康狀態。[1]在衛生系統中的健康公平性要求全部社會成員公平地享有盡可能高的健康水平，最終實現人人健康的基本權利。健康公平是指通過關注獲得健康的平等機會使健康差異下降到盡可能低的水平。2.醫保統籌的必要性。對建立統一的城鄉居民醫保制度很多地方早就已經有了整體上的規劃部署，甚至有的地區已經實現全面整合，包括北京、內蒙古、天津、河北、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南、陜西、青海、寧夏、新疆等。在這之前我國實行城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險(即城居保)和新型農村合作醫療(即新農合)制度，通過施行這三種醫療制度基本實現了醫療保險制度的全覆蓋。其中城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險(即城居保)由人社部門管理，新農合則由衛生部門負責管理。[2]然而，新農合和城居保這兩種醫療保險制度因為城鄉分割嚴重和“二元化”狀況而在多方面（如：籌資標準、經辦流程、保險待遇等）存在差別。從全國范圍來看，新型農村合作醫療的報銷待遇低于城鎮居民基本醫療保險使得醫療保險制度的公平性受到質疑。另外，醫療保險重復參保和重復補貼的現象在很多地方都是比較嚴重的。因此，醫療保險制度改革，統籌城鄉居民基本醫療保險是大勢所趨。[6]如何縮小城鄉之間的差距，實現城鄉居民的健康公平也是城鄉醫療保險制度改革的重點關注對象。3.醫保統籌的實施。統籌城鄉經濟社會發展的策略早在2002年11月黨的十六大就被明確提出了。到2006年10月黨的十六屆六中全會又提出要在2020年初步建立起覆蓋城鄉居民的社會保障體系。黨的十七大在2007年11月指出目標：要進一步促進城鄉經濟社會發展一體化。2009年，中央下發了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）正式實施新醫改，意見指出城鄉一體化的基本醫療保障管理制度的建立進入探索階段。我國社會保障體系的全局建設和發展戰略的完善都離不開統籌城鄉醫保，因此，加緊實現城鄉居民醫療保險制度統一和管理層面的整合，加快城鄉居民醫保整合勢在必行。[3]2016年初國務院頒布《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號），指出要通過推動城居保和新農合整合逐步將統一的城鄉居民醫療保險制度在全國領域內建立起來。在保障待遇、覆蓋范圍、醫保目錄、籌資政策、定點管理、管理體制、基金管理等方面實現全面統一，使醫療保障更加公平。規范管理服務、更加有效地利用醫療資源，促進全民醫保體系的健康可持續發展。對統籌城鄉居民醫保的探索工作，早在2007年開展試點建立城鎮居民基本醫療保險制度以來，一些地方就已經率先開始了。浙江嘉興更是早在2003年就領先全國整合了城鎮居民醫保和新農合，整合后稱之為城鄉居民合作醫療保險。嘉興市城鄉居民合作醫療保險和職工基本醫療保險整合工作正式啟動是從2013年開始的，這次整合把管理各縣(市、區)城鄉居民合作醫療保險的統籌管理職能規劃到了人力社保部門，市本級由市社保局統一經辦，而原來統籌管理職能一直都是歸衛生部門的。[4]整合醫保制度可以促進全市城鄉統籌、加快資源整合步調、提高人民醫療保障水平。2017年初醫保新政策出臺，提出“六統一”標準，即覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的統一。目前，嘉興地區也在全面推進醫保新政策。[5]

三、數據來源及研究方法

1.數據來源。本研究的對象為嘉興地區的城鄉居民，樣本來自對嘉興市各縣城鄉居民的抽樣調查。在2017年3月，采用分層隨機抽樣（市—區/縣—街道/鄉鎮—社區/村）的形式對嘉興地區城鄉居民進行了為期兩周的入戶調查，此次調查共獲得703條數據，最終篩選得到的有效數據為576條，有效率為81.93%。本次調查的內容主要是城鄉居民的基本信息以及健康狀況的詢問。對已經收集到的數據使用Epidata進行數據錄入，然后用Excel以及SPSS對數據進行整理和分析，并繪制相關的圖表。2.社會經濟分層指標。社會經濟分層指標首先以不同社會經濟特征對所研究的人群進行分組，在收入水平、受教育程度、職業等眾多影響健康公平的因素中，收入水平對居民的健康狀況影響最大。因此本文采用收入水平分層法把月收入作為城鄉居民的分層指標將收入分為六個層次。分層具體情況如下：1表示低于1000元，2表示1000至3000元，3表示3000至5000元，4表示5000至7000元，5表示7000至9000元，6表示9000元以上。3.健康。指標本研究從兩周患病率、慢性病患病率和自評健康不良率入手,探討居民健康狀況公平性。調查兩周患病的目的是測量居民醫療衛生服務需要，結果來自于被調查者的報告，判斷患病與否的依據是調查前兩周內有如下任何一種情況發生：因疾病或損傷去醫療衛生機構就診；為疾病或損傷有過服藥物或其它輔助性物理治療；由于身體不舒服而無法上班、上學或者臥床休息一天及以上的情況。“國家衛生服務調查”定義的“慢性病”強調必須有醫生明確的診斷。通過詢問被調查者是否有以下情況發生：在被調查前的6個月內,是否有醫務人員明確診斷患有慢性病，包括結核等慢性感染性疾病和冠心病、高血壓等慢性非感染性疾病；在被調查的6個月以前經醫務人員診斷有慢性病并且在被調查的前半年內經常復發并進行治療的,即認為患有“慢性病”。以前患過慢性病,但現在已經痊愈的,或是在半年內沒有再發病或無癥狀體征的情況不能認為是慢性病患者[6]。4.集中指數法。本文以城鄉居民為研究對象，分別對農村和城鎮進行調查，從慢性病和兩周患病以及自評健康不良率三個方面對其進行健康公平性的比較與評價，用兩種疾病率的差異來反映健康分布的公平性。按照自行設計的標準，對研究對象的家庭經濟收入情況進行分層。然后，分別計算城鎮居民和農村居民的兩周及慢性病患病率以及自評健康不良率。最后，根據計算出相應的集中指數并繪制集中曲線圖。如果集中曲線與對角線重合表示各社會經濟階層下的居民健康水平分布均勻。集中曲線和對角線距離相差越遠健康公平性越差。如果集中曲線位于對角線的下邊，表示健康水平較差的人集中在較低層的社會經濟分層,這種情況下健康集中指數顯示為正值；相反的,如果集中曲線位于對角線上邊,集中指數顯示為負值。集中指數的絕對值越大，表明與社會經濟情況相關聯的健康不公平程度越大。[7]

四、研究結果分析

1.城鄉居民基本人口學情況。本次調查數據沒辦法計算出可支配收入，因此本文對城鄉居民僅按家庭年人均純收入由低到高排列,分為六個層次，具體分層情況如下：1表示低于1000元，2表示1000至3000元，3表示3000至5000元，4表示5000至7000元，5表示7000至9000元，6表示9000元以上。根據有效數據整理得到表1，其中城鎮居民302人，占總人數的52.43%；農村居民274人，占總人數的47.57%。男性267人，女性309人，城鎮人口和農村人口以及整體情況均出現女多男少的現象。從表1可以看出，在受教育程度方面農村居民的受教育程度明顯低于城鎮居民。在接受調查的農村居民中，超過一半的居民是小學及以下學歷，而城鎮居民中低學歷者只占少數。從家庭收入情況來看，城鎮居民整體經濟狀況要比農村居民好。大部分城鎮居民月收入集中在中高層（3000-7000元/月），而農村居民收入大部分集中在中低層（1000-5000元/月）。2.健康結果公平性分析。（集中指數）①不同經濟水平下的兩周、慢性病患病及自評健康不良情況。根據經濟分層，分別計算城鎮和農村居民兩周患病率、慢性病患病率和自評健康不良率，統計總結并繪制表2。表2反映了不同經濟水平分層下農村和城鎮居民的兩周患病率、慢性病患病率和自評健康不良率的情況。觀察分析表2可知，農村居民的兩周患病率和慢性病患病率總體上比城鎮居民的高一點，但在中等偏高收入分層中（即收入分層5），從兩周患病率和慢性病患病率來看，城鎮居民都比農村居民要高，這與整體的情況是恰恰相反的。從自評健康不良率來看，主要集中在低收入人群，也就是說收入低的人自我健康感越差。這種差異在城鎮居民中更明顯，表現為低收入（收入分層1）的居民自評健康不良率明顯高于其他收入分層的居民；而在農村這種差異表現不明顯，在各個收入分層的自評健康不良率基本保持在30%左右，上下差距不大。由表3可以看出，農村居民的兩周患病集中指數和慢性病患病集中指數以及自評健康不良集中指數均為負值，城鎮居民的兩周患病集中指數和慢性病患病集中指數以及自評健康不良集中指數為正值，而整體的健康公平指標均為負值。說明整體兩周患病和慢性病患病存在偏高收入者健康不公平。農村居民兩周患病和慢性病患病出現了偏高收入者健康不公平，而城鎮居民的兩周患病和慢性病患病則存在偏低收入者健康不公平。②兩周患病情況評價的健康公平性。由表3可以看出，整體上反映的兩周患病率集中指數為-0.113，兩周患病率集中指數在農村居民中表現為-0.284，相對的城鎮居民為0.192。整體和農村健康公平指數為負，且絕對值遠離“0”表示存在偏高收入者健康不公平。兩周患病集中在偏低收入人群中，收入水平越高患病率越低，說明居民的健康狀況越好。從這可以看出在城鄉居民中，兩周患病相對集中在經濟水平較差的人群當中；在農村居民中，經濟水平較差的人群兩周患病更多；對于城鎮居民而言，經濟收入較高人群兩周患病較多。集中指數的大小可以在集中曲線上表現出來，如圖1。從圖1可以看出農村集中曲線和整體集中曲線都處于公平線的上方，城鎮集中曲線則處于公平線之下。③慢性病患病情況評價的健康公平性。由表3可以看出，慢性病患病率集中指數在農村居民中表現為-0.187；城鎮居民的慢性病患病率集中指數為0.212，而整體的集中指數為-0.027。從整體上來看公平性相對較好。數據說明在整體城鄉居民中，慢性病患病存在較高收入者健康不夠公平，患病者大多在家庭收入水平較低的人群當中。在農村居民中，慢性病患病同樣存在較高收入者健康不公平，患病主要是在收入較低的人群當中；而相對于城鎮居民而言，則顯示慢性病患病主要集中在收入較高的人群中，存在較低收入者健康不公平。圖2不同收入分層的慢性病集中曲線相對應的圖2中農村居民集中曲線位于公平線的上方，而城鎮居民集中曲線則位于公平線之下。整體集中曲線前半段基本與公平線重合，后半段位于公平線上方，但距離不大，表示整體公平性還算良好。④自評健康不良率評價的健康公平性。表3中農村居民的自評健康不良集中指數為負值；城鎮居民自評健康不良集中指數為正值；而整體城鄉居民的健康指數為負值，且絕對值接近“0”。由此可知，農村居民自評健康不良存在偏高收入者健康不公平，自評健康不良集中在農村較低收入人群之中；城鎮居民健康不良存在偏低收入者健康不公平，自評健康不良的人群主要集中在較高收入者中間。從整體來看，城鄉居民自評健康不良為負值，絕對值接近“0”，說明整體上自評健康不良反映的健康公平性良好。對應的圖3集中曲線可以直觀地看出整體的自評健康不良集中曲線基本與公平線重合。農村的自評健康不良曲線位于公平線上方，而城鎮位于公平線下方。

五、結論

1.城鄉居民健康公平性情況及不公平表現。由分析結果可以看出，城鄉居民的兩周患病為-0.113，慢性病患病的集中指數為-0.027，兩者均為負值。表明兩周和慢性病的患病都集中在收入水平相對較低的人群中，表現為偏高收入人群的健康不公平。通常情況下，收入水平較低的人群多為農村居民，因此存在城鄉的健康不公平。生活的環境、行為、心理、醫療衛生等有很多因素都會影響健康的公平性，然而收入差異作為其中的一種因素，在很大程度上會影響居民的健康狀況。由此得出，提高健康公平的關鍵在于減小城鄉居民在收入水平方面的差異。在醫保統籌的時候同樣也要考慮到城鄉居民在收入水平方面的差異。2.不同患病情況下農村與城鎮居民反映出的不公平不同。在兩周患病方面，農村居民的健康不公平差異遠大于城鎮居民，集中指數為-0.284。這表明農村居民收入水平低的人群患病率較高。這可能與農村居民自我健康意識薄弱有關，相對于城鎮居民而言，農村居民每年參加體檢的要少很多。往往收入越低的人健康意識越差，有點小毛病的都是能拖就拖、能忍就忍，等到發展成了大病，嚴重才會上醫院接受治療。這不僅僅和收入差距有關，更多的是健康意識的缺乏，如果健康意識差的話，醫療保障做得再好也是徒勞。而在慢性病患病方面，城鎮居民集中指數為0.212，健康不公平差異大于農村居民。然而，現在社會上患病率最高的慢性病為高血壓、高血脂、糖尿病、骨質疏松、神經性精神病等，這些慢性病的來源跟生活行為方式、文化教育程度等存在很大的關系。在慢性病患病評價的健康不公平中反映的城鎮不公平大于農村的現象可能與城鎮居民不健康的生活方式有很大的關系，比如熬夜、應酬、食物過于精細化等。3.加強農村健康教育，指導農民定期體檢。研究結果顯示，農村居民健康結果存在偏高收入者的不公平，這說明低收入者健康結果較差；城鎮居民的健康結果表現為偏低收入者的不公平，說明高收入者健康結果較差。出現這種情況可能與農村居民健康意識不強，對自我健康關注度不高有關，也可能與高收入者不健康的生活方式有很大關系。所以，政府方面應加強對農村的健康教育，對農村居民進行適當的日常飲食習慣的引導教育，一定程度上幫助農村居民提高自身的健康意識，指導農村居民進行定期的健康檢查，以防養成一些慢性病。爭取讓農村居民做到對疾病的“早發現、早診斷、早治療”，糾正農村居民中存在的“重大病、輕小病”的思想觀念，減少“重治輕防”的現象出現。4.關注老齡化人口健康，提高老年人健康水平。近年來伴隨著我國人口老齡化日趨嚴重，老年人的健康問題也慢慢顯現出來。要提高老年人的健康水平，不僅要為老年人設立健康綠色通道，專門安排相關人員負責所管轄范圍內的老年人健康狀況并且對他們定期監測，做到發現問題及時解決，而且要提高老年人的健康意識，督促老年人的家人在經濟和心理方面對老年人提供必要的支持，使老年人的健康結果得到改善和減少健康結果不公平現象。同時政府應該給予老年人人文關懷和資金支持，合理分配醫療資源，保障老年人群的健康權。

作者:閆新燕 單位:浙江財經大學東方學院