導(dǎo)語：全民健保支付方式改革研究及啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:通過文獻梳理，介紹了中國臺灣地區(qū)實施全民健保后支付方式改革的歷程，分析其支付方式的設(shè)計和改革的特點，并提出大陸地區(qū)應(yīng)該完善法律體系、明確部門職責(zé)、循序漸進推行改革;發(fā)揮醫(yī)藥協(xié)會及專家組織作用，建立合理的協(xié)商決策機制;積極探索績效支付，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì);因地制宜，探索本土化的醫(yī)保支付方式等建議，以期為大陸地區(qū)醫(yī)療保險支付方式改革提供參考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;支付方式;論質(zhì)計酬;Tw－DRGs;臺灣地區(qū)

2017年，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)文件指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿［1］。2020年是新醫(yī)改下一個十年的開端，回顧前十年的醫(yī)改之路，我國醫(yī)保支付方式改革已取得重大突破，但依然存在很多問題。下一個十年仍要不斷完善醫(yī)保支付方式，運用支付方式來引導(dǎo)醫(yī)療供方行為，控制衛(wèi)生費用快速上漲、促進醫(yī)療資源合理分配、提高醫(yī)療效率以及提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。我國臺灣地區(qū)從1995年實施“全民健保”以來，不斷探索及完善醫(yī)保支付方式，已取得良好效果。同時，臺灣地區(qū)與大陸的社會生活環(huán)境及醫(yī)療衛(wèi)生體制具有相似之處，因而通過研究其健保支付方式的改革歷程可為大陸提供經(jīng)驗借鑒。

1臺灣地區(qū)全民健保支付方式改革歷程

在1995年以前，臺灣地區(qū)實行的是多種健康保險制度，如勞工健康保險、公務(wù)員健康保險、農(nóng)民健康保險等，各種保險制度的保險費率以及給付方式等各不相同，保險覆蓋率低且社會成員享受的保險待遇差距較大［2］。因此，臺灣地區(qū)從1988年開始規(guī)劃實施“全民健保”，并于1995年開始正式實施《全民健康保險法》，統(tǒng)一保險制度并不斷完善支付方式改革。臺灣地區(qū)全民健保支付方式改革歷程分為4個階段。1.1論量計酬。全民健保初期，為了保證醫(yī)保改革更易被醫(yī)療機構(gòu)及民眾接受，臺灣地區(qū)繼續(xù)沿用健保前大部分保險所采用的論量計酬的醫(yī)保支付方式。在論量計酬下，每一個診療項目有確定的支付價格(支付點數(shù))，醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)其提供的服務(wù)數(shù)量，逐項向保險人申請費用。由于健保前在該種支付方式下，產(chǎn)生嚴重的醫(yī)療資源浪費行為，包括不必要的診察、檢查、用藥及手術(shù)等，造成醫(yī)藥費用不斷增長。因此自健保開辦時，在醫(yī)院、西醫(yī)基層診所、中醫(yī)及牙醫(yī)實施合理門診制度，診療費隨著機構(gòu)所診人次的增加而減少，以此來鼓勵適度節(jié)制門診量，進而控制醫(yī)療支出的快速增長。但在該種支付方式下僅由健保管理部門獨自承擔(dān)控費責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)缺乏分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，造成醫(yī)療費用增長率高于保費收入，全民健保財政長期無法保持收支平衡，醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫［3］。1.2總額預(yù)算制度。我國臺灣地區(qū)經(jīng)過數(shù)年研究及與醫(yī)藥界專家協(xié)商共議，自1998年7月率先在牙醫(yī)門診推行總額預(yù)算制度。因為牙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相對簡單，且牙醫(yī)醫(yī)師主動積極配合改革，施行的成效相當(dāng)不錯。此后，相繼在2000年7月推行中醫(yī)門診總額預(yù)算，2001年7月推行西醫(yī)基層總額預(yù)算，2002年7月在醫(yī)院推行總額預(yù)算，自此之后在臺灣地區(qū)全面推行總額預(yù)算支付制度［4］。自實施總額預(yù)算制度之后，健保醫(yī)療費用由每年兩位數(shù)的百分比增長降至4%左右，醫(yī)療費用得到明顯的控制［5］。由于醫(yī)療服務(wù)提供者預(yù)知全年的預(yù)算總額，因此可以減少以量取酬的誘因，使醫(yī)療服務(wù)行為合理化。同時在年度總額固定的前提下，醫(yī)事服務(wù)團體能夠自主制定支付標(biāo)準(zhǔn)及主導(dǎo)專業(yè)審查，不僅能提升專業(yè)自主權(quán)，而且還可以促進同僚制約，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。1.3論質(zhì)計酬，品質(zhì)醫(yī)療模式初探。由于論量計酬下醫(yī)生缺乏提升醫(yī)療品質(zhì)的動力，論質(zhì)計酬開始成為改革的主流。臺灣地區(qū)健保管理部門在2001年宣告“為民眾購買健康”的全民健保創(chuàng)新理念，并于2001年11月起分階段選擇子宮頸癌、乳癌、結(jié)核病、糖尿病及氣喘等病種，進行論質(zhì)計酬支付方式的醫(yī)療給付改善方案。1.3.1論質(zhì)計酬的支付設(shè)計。論質(zhì)支付是依據(jù)個別疾病品質(zhì)評量的結(jié)果支付，品質(zhì)評量指標(biāo)的選擇是否符合實證醫(yī)學(xué)指引至關(guān)重要。臺灣地區(qū)論質(zhì)計酬方案的設(shè)計包括結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果3個方面。結(jié)構(gòu)設(shè)計上，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生有一定的資格要求，且醫(yī)療機構(gòu)需要組建照護團隊，有專任專科醫(yī)生、護理人員、醫(yī)檢師、營養(yǎng)衛(wèi)教師、社工師等專業(yè)人員共同照護患者，以病人為中心提供最適合患者的照護計劃。過程設(shè)計上，要求醫(yī)療機構(gòu)能遵循疾病治療指引提出完整照護，監(jiān)測其照護個案的過程已達到要求才支付個案管理照護費，指標(biāo)主要有治療指引遵循程度、疾病管理照護達成率、重要檢查執(zhí)行率等。另外，為嚴格管控醫(yī)院照護品質(zhì)，對追蹤率未達一定目標(biāo)的醫(yī)師實施退場機制。結(jié)果設(shè)計上，要求指標(biāo)改善后才給予加成給付。如糖尿病方案有HbA1c糖化血色素、LDL低密度脂蛋白等結(jié)構(gòu)指標(biāo);乳癌方案有5年整體存活率與無病存活率、乳癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、乳癌手術(shù)后再度治療率等結(jié)果指標(biāo)。除了品質(zhì)指標(biāo)外，各疾病另訂有品質(zhì)獎勵措施，進行品質(zhì)加成計算，對給予照護病人品質(zhì)卓越及進步的醫(yī)生獎勵。1.3.2論質(zhì)計酬成效初顯。臺灣地區(qū)2001年開始推行論質(zhì)計酬方案，截至2013年已有超過77萬人接受各項論質(zhì)方案的照護。研究結(jié)果顯示，臺灣地區(qū)參與論質(zhì)方案的患者相較于未參與者所獲得的品質(zhì)指標(biāo)表現(xiàn)較佳。以糖尿病為例，通過糖尿病論質(zhì)計劃的全面護理可以提高護理質(zhì)量，預(yù)防或延緩血管并發(fā)癥或降低糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險［6］。但是，沒有實證研究評估通過論質(zhì)績效計劃對綜合糖尿病護理是否會對健康結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對于伴有糖尿病的癌癥幸存者。目前，論質(zhì)計酬在國際上還處于一個較前瞻性的支付方案，許多發(fā)達國家如英國、美國、澳大利亞等都在展開研究，其具體成效還需要時間的檢驗。1.4按疾病診斷相關(guān)分組付費。按疾病診斷相關(guān)分組付費(Diagnosis－RelatedGroups，DRGs)最早在美國開始推行，其主要原理就是通過前瞻性的訂價方式使整體的醫(yī)療費用支出便于管理，能夠有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療效率，控制醫(yī)療費用。1.4.1論病例計酬———Tw－DRGs的雛形。為了改善醫(yī)療服務(wù)量越密集、收入越多的缺失，臺灣地區(qū)在健保開辦時就推行與DRGs類似的論病例計酬的支付方式。此政策主要是依照病例組合制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以固定的價格支付某一特定疾病的診療費用。健保管理部門選擇手術(shù)過程單純、醫(yī)療服務(wù)點數(shù)變化較小的項目實施論病例計酬，以自然產(chǎn)、剖腹產(chǎn)及自行要求剖腹產(chǎn)3項先行辦理。繼這3項之后，逐步擴大辦理論病例計酬的范圍，到2003年共有54項論病例計酬的項目。1.4.2Tw－DRGs的建立。鑒于前期推行論病例計酬得到較好的成效，為全面推廣住院論病例計酬的支付方式，臺灣地區(qū)自1999年起組建DRGs專案研究小組，以美國CMS18版疾病診療關(guān)聯(lián)群為分類基礎(chǔ)，結(jié)合專家學(xué)者、臨床醫(yī)師及臨床疾病分類人員共同研究制定Tw－DRGs。經(jīng)過研究發(fā)展，臺灣地區(qū)于2002年4月公告第一版Tw－DRGs，2004年10月公告第二版，2005年9月公告第三版，并于2006年開始試點推行。2010年公告正式開始導(dǎo)入第一階段項目，將46項住院論病例計酬項目改為DRGs方式支付，刪除非基層醫(yī)療機構(gòu)所使用或能跨表申報的項目。2014年開始進行第二階段項目導(dǎo)入，將醫(yī)院的輸卵管子宮外孕手術(shù)、腹腔鏡子宮外孕手術(shù)及自行要求剖腹產(chǎn)等原來按照論病例計酬項目改為DRGs。2016年開始全面實施Tw－DRGS，并于2017年公告第四版Tw－DRGs。臺灣地區(qū)依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境，制定Tw－DRGs方案，并非單純采用“同病同酬”的方式，而是針對資源耗用情況分組。同一種疾病會因診斷、有無并發(fā)癥等因素落入不同的群組，賦予不同的支付權(quán)重。以闌尾切除手術(shù)為例，單純性的闌尾切除術(shù)和被診斷為復(fù)雜闌尾切除術(shù)分屬不同群組，再根據(jù)并發(fā)癥的情況區(qū)分，最后產(chǎn)生4種分組結(jié)果，每組權(quán)重也有差異。在支付點數(shù)計算上，依據(jù)過去醫(yī)院申報的住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)，在預(yù)算中平的原則下，統(tǒng)計每一個DRG的相對權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)給付額、下限臨界值及上限臨界值。為校正特殊因素，加入基本診療加成、兒童加成、CMI加成及山地離島加成，具體可分為四種支付情形［7］，見表1。我國臺灣地區(qū)實施Tw－DRGs后，醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)院服務(wù)點數(shù)以及疾病結(jié)果指標(biāo)都得到改善。在該種支付方式下，醫(yī)院盡力照護病人，降低住院天數(shù)，努力提升效率，為病患提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。目前歐洲國家中包括英國、法國、德國等均在積極推行DRGs支付方式，我國大陸地區(qū)也于2015年明確提出，推行按疾病診斷相關(guān)組付費方式，并于2019年正式公布30個試點城市名單。

2臺灣地區(qū)全民健保支付方式改革的特點

2.1由小至大的支付單位，增進醫(yī)界專業(yè)自主健保之初，論量計酬的支付方式存在很多問題，醫(yī)療單位只要提供的服務(wù)量越多收入就越高，無需考慮服務(wù)項目的成本效益，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷攀升。在這樣的情況下，對每一個醫(yī)療服務(wù)項目巨細無遺地訂立支付價格已不再有效。臺灣地區(qū)轉(zhuǎn)換思路不斷完善支付方式改革，擴大支付單位，向患者提供整合性的照護服務(wù)。從按單個服務(wù)項目支付到以患者個體支付，除了控制費用外，更有利于醫(yī)療機構(gòu)進行自我成本管控，醫(yī)療服務(wù)提供者擁有更多的專業(yè)自主權(quán)，并承擔(dān)起醫(yī)療品質(zhì)與成本控制的責(zé)任，追求更高的管理效率，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.2前瞻性的支付方式，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。醫(yī)療費用得到控制的同時還需要確保所提供服務(wù)的品質(zhì)。臺灣地區(qū)在2001年就開始探索以品質(zhì)為導(dǎo)向的支付政策，選取費用高、患病人群多、照護模式有改善空間的5項疾病進行試辦，以期將原來“單一、片段式”的診療方式改善為“連續(xù)性”的個案追蹤照護模式，向患者提供更完善、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。由于大家對品質(zhì)的感受不一，如何衡量也沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，臺灣地區(qū)能走在眾多發(fā)達地區(qū)之前試辦論質(zhì)計酬的支付制度已非常具有前瞻性，通過10多年的研究，成果也具有政策研究價值，可供大陸參考。2.3多元化的支付制度，滿足民眾需求。單一的支付方式存在嚴重的局限性，無法滿足民眾多樣化的訴求［8］。臺灣地區(qū)非常注重多種支付制度的配套實施，發(fā)揮它們的協(xié)同作用。臺灣地區(qū)自1995年統(tǒng)一健保后，前后經(jīng)過從論量計酬為主，到現(xiàn)在總額預(yù)算下，論量計酬、論質(zhì)計酬、Tw－DRGs及論人計酬等相結(jié)合的支付制度，支付方式趨于多元化，以滿足不同人群、不同疾病的需求。

3討論與啟示

20世紀(jì)80年代末，我國大陸地區(qū)開始探索醫(yī)保支付方式改革，經(jīng)過20多年的發(fā)展，目前已基本形成“以總額控制為主，協(xié)商談判和風(fēng)險共擔(dān)機制為核心，門診按人頭付費、門診慢病大病和住院按病種付費，不斷減少按項目付費，逐步推進病種分值和DRGs付費”的總體框架。大陸地區(qū)在現(xiàn)行的醫(yī)保支付框架下，醫(yī)療費用的不合理增長得到有效遏制、醫(yī)療行為逐漸規(guī)范、患者的需求權(quán)益得到保障，醫(yī)保支付方式改革取得一定成效，但仍存在不少問題。臺灣地區(qū)在醫(yī)保支付方式改革中，是較為成功的案例。其在法律制度的設(shè)計監(jiān)管、醫(yī)藥組織及專家的社會治理、積極探索新型醫(yī)保支付方式、構(gòu)建本土化的疾病分類系統(tǒng)等方面，對大陸地區(qū)有很大的借鑒意義。3.1立法先行，權(quán)責(zé)分明，漸進推行。健全的法規(guī)體系、權(quán)責(zé)分明的行政機構(gòu)以及循序漸進的政策推行，是臺灣地區(qū)醫(yī)保支付方式改革平穩(wěn)運行、民眾滿意度不斷提升的重要基石。我國大陸地區(qū)制定了一系列關(guān)于醫(yī)保改革的法規(guī)，但缺乏一部像《全民健康保險法》一樣的統(tǒng)領(lǐng)性母法。其中應(yīng)該包括醫(yī)保籌資方式、醫(yī)療費用支付、醫(yī)療服務(wù)提供等，并明確相關(guān)行政部門的職能及利益主體的責(zé)任，以避免部門職責(zé)交叉、多方管理、推諉職責(zé)的現(xiàn)象，以及解決在支付政策上面臨部門政策沖突的問題。3.2發(fā)揮醫(yī)藥組織及專家作用，建立合理的協(xié)商決策機制。縱觀臺灣地區(qū)的歷次支付方式改革，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥組織以及醫(yī)界專家都從中發(fā)揮很大作用。無論是總額預(yù)算下的“總額支付委員會”，還是Tw－DRGs下的“DRGs專案研究小組”等，它們在保證相關(guān)群體利益的同時，也使得健保管理部門與醫(yī)界的溝通更加頻繁密切，有助于政策的順利推行。當(dāng)前，大陸地區(qū)的醫(yī)事組織發(fā)展不完善，很難代表行業(yè)去協(xié)定規(guī)則，這導(dǎo)致在醫(yī)保預(yù)算、支付方式設(shè)計等方面牽涉到不同群體利益時難以協(xié)商解決［9］。因此，需適當(dāng)放松對醫(yī)藥協(xié)會組織的行政管理，加強法律監(jiān)管，讓其成長為代表行業(yè)利益并具有行業(yè)自律的第三方組織，促進醫(yī)保支付方式改革的順利推行。3.3積極探索績效支付，完善設(shè)計缺陷。按績效付費是醫(yī)保支付方式發(fā)展到最高階段的產(chǎn)物［10］，臺灣地區(qū)早在2001年就開展論質(zhì)計酬方案，旨在為患者提供整合性的照護，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。依據(jù)臺灣地區(qū)實證研究:參與論質(zhì)計酬方式的患者住院率下降、醫(yī)療品質(zhì)提升、得到的效益高于所投入的成本，證實這項支付方式具有可行性。目前，大陸某些地區(qū)已經(jīng)開始探索績效支付的方式。如2017年浙江省開展肝移植術(shù)按績效付費項目，已經(jīng)取得初步成效，但在制度設(shè)計上還存在一定的缺陷［11］，可借鑒臺灣地區(qū)論質(zhì)計酬的支付設(shè)計，不斷完善醫(yī)療品質(zhì)評量體系和績效考核方法，鼓勵醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.4因地制宜，探索本土化的醫(yī)保支付方式。臺灣地區(qū)在推行DRGs時，并沒有直接照搬美國的做法，而是組建專案研究小組，依據(jù)本土的醫(yī)療環(huán)境制定Tw－DRGs方案。大陸目前也在積極推行DRGs，選擇30個城市進行試點，但由于被選擇城市的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力、疾病譜分布等各不相同，因此，各城市在實踐過程中應(yīng)采取因地制宜的方式，建立起符合各地實際的推行方案，推動DRGs支付方式改革。當(dāng)前，我國大陸地區(qū)的醫(yī)療體制改革已經(jīng)進入深水區(qū)，醫(yī)療保險支付方式接下來將是醫(yī)改的重心，如何運用支付方式來控制醫(yī)療費用增長以及醫(yī)療衛(wèi)生資源分配是國家重點關(guān)注的內(nèi)容。但是，在研究和借鑒其他先進經(jīng)驗時，應(yīng)結(jié)合我國各地區(qū)的臨床特點，探索符合地區(qū)特色的醫(yī)療保險支付方式。

作者:石朗敏 馮國忠 單位:中國藥科大學(xué)