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【摘要】通過刑法中信賴原則的概念及其產生的社會歷史條件的分析，尋求信賴原則發展的社會背景，分析醫療過失中適用信賴原則的必要性及其要件，并論述其相關特點。在醫療過失行為中，信賴原則的適用不僅存在于醫療人員與患者之間，也存在于組織性醫療人員之間，兩者在信賴原則的適用要件方面存在差。

【關鍵詞】信賴原則；社會相當性；被容許危險；醫療過失

刑法中的信賴原則（Vertrauensgrundsatz）是指行為人信賴他人能實施合乎規則的行為，只要該信賴具有相當性，即使由于他人的不當行為引起了危害結果，行為人對此也不承擔責任的原則。詳言之，“所謂信賴原則乃意味著行為人信賴被害人或第三者應回避危險為適切行動，而實行一定行為時，只要該信賴被認為系合乎社會相當性，縱然第三者違反該信賴為不適切行為，對結果惹起某些加害，行為人對于該種加害亦不必負過失責任”之原則。一個合乎信賴原則的行為，沒有制造不被容許的危險，而當一個不幸結果發生之時，不產生過失歸責的問題。作為一個分工或共同參與團體行事的法則，信賴原則是現代社會存在和發展的基石，亦是人類為了促進現代科技進步而做出的一種博弈選擇。因此，進一步研究信賴原則以及構建相應全新領域的實然體系，對于現代社會價值在當代中國的認識，具有積極的意義。

隨著醫療技術的發展，分工日趨專業化與精致化，由多數人共同完成醫療工作的情形亦日益增多，尤其體現為外科手術每每由各種人員組成醫療小組執行予以完成，小組成員須各司其職。若此時對于因他人不相當之行為所造成的危害事故，是否有必要適用信賴原則，以及如何適用信賴原則，則是繼諸多學者對交通事業中信賴原理進行相關研究之后，信賴原則適用理論面臨的又一全新空間。此外，目前我國刑法理論對信賴原則在交通事故領域中的運用研究比較深入，卻對于該原則在醫療過失犯罪領域的運用研究較少涉及。與此同時，德日刑法學界卻對該原則在醫療過失領域的運用同樣比較成熟，而且實務界也有相關的具體司法判例。鑒于目前我國醫療過失犯罪時有發生的實際情況，筆者對信賴原則在醫療過失犯罪中的適用問題進行相關研究，以期對我國醫療過失犯罪的司法認定有所裨益。

一、信賴原則能否適用于醫療過失犯罪

信賴原則確立的理論基礎源于危險分配的法理，與被容許的危險這一法理基本上具有相同的機能，即在限制過失犯之成立，以符合現實社會生活的需要。信賴原則最初來源于交通事故領域的判決，并在交通事故領域的司法實踐中不斷得到發展。因此，對于信賴原則在交通事故領域的適用，理論上沒有太大爭議。然而，對于該原則是否能適用于醫療事故領域的過失犯罪以排除其過失責任，在理論上存在分歧。

（一）否定說

該觀點認為信賴原則是在交通事業中，經長期理論與判例的發展與演進，逐漸形成的。其是針對交通事故的特性而形成的原則。并且，醫療事故與交通事故之間存在本質上的區別，因此，不能簡單適用基于交通事業發展所形成的信賴原則。有的學者進一步論證在醫療過失中不適用信賴原則的原因，“如果在醫療過程中，主任醫師、麻醉師、護士等人在履行職責中，由于某個人嚴重不負責任，引起醫療事故的，理當由具備過失心理并由此引起危害結果的行為人來承擔責任。在醫療過程中正確履行了業務職責的人當然不能為他人的過失行為承擔責任，否則就是株連。如果醫療事故的發生不是由一個人的操作失誤引起的，那么所有具備過失并與醫療事故的發生有因果關系的行為人，各自承擔自己應承擔的刑事責任。因此，在醫療事故中不需要適用信賴原則就可以解決有無過失責任以及責任分擔的問題。”

（二）肯定說

該說認為，藥品、醫療等與交通在性質上同屬為改善民眾生活與提高生活條件所必需之設施或行為，在交通事故上既已廣泛適用信賴原則，那么在食品、藥品公害或醫療事故時，即無排除適用信賴原則之理由。并且進一步認為，“醫療行為的性質與特點已具備適用信賴原則的社會現實基礎。”

學者們對于信賴原則是否適用于交通事故以外的其他過失行為（如醫療過失），大多數持肯定的立場，筆者也持肯定立場，即醫療過失犯罪同樣可以適用信賴原則。主要理由是：第一，信賴原則產生的社會現實背景，就是源于高速汽車的普及、道路設施的完備以及交通參與人員法律知識的普及。而醫療行為具有多人協力、共同配合完成的特點，并且已成為現實生活所必需，與我們的生活息息相關，即醫療行為高度技術化、專門化、分業化的特點早已具備適用信賴原則的社會現實基礎；第二，信賴原則產生的理論背景在于新過失論之提倡。舊過失理論強調結果無價值，即行為人只要有預見危害結果的可能就有注意義務。按此理論，駕駛員必須時刻保持高度警惕，否則發生事故，其過失責任就在所難免。顯然，這樣認定過失犯罪對行為人過于苛刻，也無法發揮交通工具的應有效能，不利于社會的發展。因此，現代社會的發展客觀上要求限制過失犯的成立范圍。故作為新過失論重要組成部分的信賴原則隨著社會發展的要求而登上歷史舞臺。由此可見，信賴原則雖然是在交通事故領域最先確立，但并不表明其只能適合于交通事故領域。事實上，隨著醫療事業的發展，醫療方面的過失危害行為亦日益增多，我們不能因為這樣的危險而完全阻止甚至是否定醫療事業的發展。第三，信賴原則是阻卻構成要件的要素之一，故基于大陸法系三階段理論，行為人之行為可能會因信賴原則而排除其構成要件該當性，則無須進一步再去判斷“有責性”，這樣的判斷程序，有利于“出罪”機制之有效建立且更加合理地保障了被告人的權利。但是，如上述持否定說的學者認為即使無信賴原則，也不會妨礙責任承擔的問題，“這是因為我國不承認共同過失犯罪。”筆者認為這樣判斷的基礎是極不了解大陸法系三階段理論的內涵以及信賴原則在犯罪論體系中的地位。如這位學者所言，在共同作業的過失犯罪中，只有到具有超法規性質的“有責性”階段才給予相應的“出罪”評價。這樣的做法無法有力地保障被告人的權利；并且共同過失犯罪的承認與否和過失犯罪本身責任承擔問題無關。因此筆者認為，此學者基于共同作業過失犯罪之“個人責任主義”來否定此類型過失行為（尤其是醫療過失行為）中信賴原則的適用，缺乏有力的理論根基與清晰的邏輯思維。最后，從我國大陸以外的司法實踐來看，信賴原則的適用已經不限于交通事故領域，開始在醫療事故等領域得到了適用，例如日本以及我國臺灣地區。因此，筆者認為應當在醫療過失中適用信賴原則。

二、醫療過失行為中信賴原則適用的要件

“病人與醫師或醫師與護士之間所存在之信賴關系令對方相信其實施之醫療行為，此在刑法上稱為信賴原則，或醫學上之信賴原則。惟從事醫療業務之醫護人員并非完全依醫學準則而執行其醫療行為，如有醫護人員不遵守醫療準則以致引起醫療案件，則遵守者對于所發生之醫療案件是否亦應負責，則有待從刑法上信賴原則之觀點進一步予以檢討，方能認定其應負之責任。”由此可見，在醫療過失中適用信賴原則，必須相當謹慎，并有一定的條件限制。否則，任意援用信賴原則可能適得其反，并造成更多的紛爭。筆者在下文依然從主客觀兩個方面對醫療過失行為中信賴原則理論的適用要件加以討論。

（一）客觀要件

基于上述有關信賴原則適用要件，此處客觀要件體現在三個方面：及時而適當醫治的必要性、醫療設施的完備以及醫務人員及患者的教育知識之普及。具體體現在：首先，及時而適當醫治的必要性。醫療行為只有快捷、便利和準確，才能更好地為患者提供迅速、有效的醫療服務，因此，就有必要在醫療事業中進行醫療危險的分配。如要求患者配合醫師的問診、遵守醫囑，以便于醫師做出合理、正確地判斷；各醫療成員應當信賴其他參與醫療者能采取適當的醫療行為，只要該信賴相當，由于其他成員的不當行為所導致的后果，遵守醫療行為規則的人不承擔責任。這樣有利于醫師專注自身所承擔的工作，心無旁鶩，促進醫療工作的順利進行。其次，要求醫療設備的完備。在實踐中，醫院設備不良也經常成為醫療事故的原因。如果醫療設施的不完備導致事故的發生，此時則沒有適用信賴原則的情形。現代醫療技術，大多建立在優良的醫療設備上，因此，醫療設備不完備，如醫療器材、安全設備等欠佳，就沒有信賴原則的適用條件或者說信賴原則適用程度很低。只要在具有良好的醫療設備環境中，醫療工作環境良好，安全設備完備，并建立了感染控制制度以及醫事檢驗品管理制度時，醫療人員才能主張信賴原則。最后，醫療人員及患者的教育知識之普及。這是指從事醫療行業的人員均應經過正規醫學教育、培訓，并取得相應的執業資格，而患者也要知道其負有配合、協作治療的義務時，才能期待其采取適當的行為，并進而適用信賴原則。因此，在無資格和無能力人員參與醫療行為時，由于其做出相當醫療行為的可能性低，故沒有信賴原則的適用。同時，如果患者不了解醫師詢問的意義，不知道配合醫生工作的重要性而沒有采取適當的醫療行為時，就沒有信賴原則的適用。

（二）主觀要件

根據信賴原則適用的一般基準，主觀要件包括信賴的存在、信賴的相當性和行為人遵守醫療規則。首先，信賴的存在。在醫療過失犯罪中，信賴的現實存在是指行為人有可信賴其他參考醫療者（醫療組織中的共同作業者或患者）能為適當行為的事實存在，即行為人可以信賴一般被問診的患者能為適當的回答或其他參與醫療者能為適當的行為。例如，藥品有無副作用的問題，醫生開藥可以信賴制藥公司的說明書（醫生對制藥公司有信賴存在），而無需親自進行藥品的副作用調查。需注意的是，醫療事故中因為過失樣態的具體情形不同，關于有無可以信賴的事實存在，經常必須根據具體情況進行具體分析。例如，某藥品的副作用已經成為一般臨床醫生的醫學常識，則醫生對該制藥公司未記載副作用的說明書，不能主張有信賴存在。其次，信賴的相當性是指信賴必須具有社會相當性，即行為人信賴他人所進行的適當行為必須在社會道德倫理秩序范圍內具有相當性。例如對于患者為幼兒、老人或其他參與醫療工作者沒有醫學資格時，原則上就沒有信賴的相當性。最后，行為人遵守了醫學規則。這是指行為人在醫療行為中遵守了醫療行為的一般規則，或者即使行為人違反了醫學規則，但違反醫學規則的行為并不是該醫療事故發生的直接原因。“只要醫師遵循了專業標準的要求，不能僅在事后從診療結果有錯而認定其違反了注意義務。醫師對患者施以診斷和治療，只要醫師的治療行為符合其專業要求的注意、學識及技術標準，即使其結果不理想，也不能因此而要求其承擔責任。如外科醫師注意到可能有紗布遺留于病人腹部，探查未能發現，可病人的狀況處于休克狀態危及生命，未能繼續尋找到紗布，而將傷口縫合。不能僅因紗布遺留于腹腔而認定醫師違反注意義務。”

總之，信賴原則的適用應當完全符合上述客觀與主觀要件的要求。否則，醫療行為參與人員不得主張信賴原則而否定其過失責任。

三、具體醫療行為中信賴原則的適用

根據醫療共同行為參與者的角色不同，我們可以將醫療上的信賴原則分為組織醫療中醫療人員之間的信賴原則以及醫療人員與患者之間的信賴原則兩種情形。

（一）組織醫療人員之間的信賴原則

現今社會，隨著醫療技術的進步以及醫療工作的復雜化與分業化，大多醫療工作無法由一位醫師獨立完成，須由諸多醫師、醫師與護士等等共同協力進行。而此種組織醫療，在發生醫療過失事故時，由誰負責，負怎樣之責任，就會存在問題。并且醫療人員是否得信賴其他參與醫療者始終采取相當之行為，即如何理解組織醫療人員之間的信賴原則，又是一大問題。

1、組織醫療行為適用信賴原則的特點。組織型醫療過失，因特定的醫療目的而分擔共同之作業，其成員個人相互間的信賴關系，具有與個人型的交通事故不同的特點。首先，確立相互之間業務的分工。即共同醫療行為，如未能明確劃分權責者，則不能適用信賴原則。其次，業務分擔者的專業能力亦應予以考量。例如參與醫療行為的人員，除醫師外，其他護士、實習生、麻醉師、X光師等或者其他人員對其自身資格或專業能力有客觀的可信度；如果醫師對護士、藥劑師、麻醉師等人員個人的資格、能力、知識或經驗等有疑義時，應課以醫師監督或檢查義務，而無信賴可用。最后，就業務的性質而言，如果危險程度高者，其注意義務較廣，則信賴原則的適用范圍亦較狹窄。

2、具體的適用情形。組織人員間醫療行為的信賴原則體現為六個方面，即主刀醫師自身的信賴范圍、醫師對護理人員的信賴、醫師對麻醉醫師的信賴、醫師對助理醫師的信賴、醫師對檢驗人員的信賴以及醫師對藥事人員的信賴。

首先，主刀醫師自身的信賴范圍。在組織醫療過程中，主刀醫師是核心角色。因此，不承認主刀的信賴原則適用，就不利于醫療手術的順利進行。在信賴原則的范圍內，主刀醫師所負的指導監督義務，在一定范圍得以免除，表現為免除監督義務、免除指示義務與免除檢查義務。具體而言，主刀醫師因為信賴原則的存在而免責的事由包括：第一，消毒不完全。手術前應對病人的手術部位及手術器具進行徹底地消毒，以免除發生細菌感染。從事消毒工作的醫護人員消毒不完全，多未被主刀外科醫師及時發現，這是由于主刀外科醫師信賴其他醫療人員所進行的消毒。故若發生不良之危害后果，主刀醫師自身可主張信賴而免責。第二，縫合不完全。手術后其他外科醫師對于病人手術部位上的身體應予以完善地縫合，如在剖腹產手術后，其他外科醫師應對被剖腹產的腹部予以縫合，以恢復原狀。故對此手術失敗等不良后果，主刀醫師自身可因信賴其他外科醫師而免責。第三，術前檢查不完備。手術前應采取多種醫療行為或檢查行為，以確定手術適應，如果沒有手術適應而認為有手術適應，進而采取手術時，則手術難免歸于失敗，那么手術失敗的原因就在于手術前檢查不完備。第四，感染防止不完備。手術后引起細菌感染，如化膿或引起破傷風而死亡的情形，都是由于醫護人員在手術室中沒有采取適當的防止感染的措施而引起的，而保持手術室的清潔、減少細菌感染機會，則是醫護人員的職責，醫師對此不承擔責任。

其次，對護理人員的信賴。手術前的準備工作以及消毒或是手術后的照顧與護理等，均為護理人員（護士）負責的行為。此外，依醫師之指示，護理人員也可以實施醫療輔助行為，如打針。無論消毒或醫療后的照顧，醫師通常無特別予以指示，即可信賴護理人員所進行的護理為適當的行為，而值得醫師信賴的根本原因在于護理人員領有執照，為合格的護理人員。在實施治療手術后，病人的繼續治療與術后觀察階段都由護理人員負責，一旦發現病人出現異常情況，護理人員應該及時通知醫師采取合理的救護措施。在沒有接到護理人員通知以前，醫師對于其沒有前來處理病人異常病變或病情惡化的事實，不承擔懈怠責任。換言之，醫師對于護理人員的信賴，倘若被認為具有社會相當性，則對于護理人員所引起業務過失，醫師自不負責，而由護理人員對其所實施的過失行為，單獨負業務過失責任。

第三，對麻醉醫師的信賴。眾所周知，麻醉屬于高度專業性的醫事行為，因此在手術前后主刀醫師對于麻醉醫師之判斷指示，可予以信賴。主刀外科醫師完全信賴麻醉醫師的情況下，對于麻醉醫師所采取的麻醉方式（全部或局部麻醉或脊椎麻醉）、麻醉藥的種類或劑量以及麻醉時期，自無庸予以置喙。因此，對于因麻醉而發生之不幸事故，應由麻醉醫師負責，對于麻醉醫師予以信賴的主刀外科醫師自不同負業務上的過失責任。

第四，對助理醫師的信賴。在外科手術中，除主刀醫師外，尚有許多助理醫師參與相關醫療行為。在重大手術中，助理醫師和主刀醫師可能實施相同的手術行為，對于共同開刀的情形，主刀醫師仍居于主導地位，隨時指示助理醫師的行為，以便順利完成開刀作業，即兩者間存有監督關系，主刀醫師有監督責任，因此原則上不能適用信賴原則。而在較為簡單的手術中，助理醫師所分擔的工作，并非主要的醫療行為，只具有協助性質，對于此種性質的醫療行為，主刀醫師當然不用一一予以指示，可信賴其為適當的醫療行為。

第五，對檢驗人員的信賴。檢驗是治療的前提，特別是在檢驗活動日益專業化的今天，大多數綜合性醫院都有檢驗中心，由于專業性檢驗人員負責檢驗工作，并做成檢驗報告。因此，在檢驗報告錯誤因此導致醫師做出錯誤診療行為并造成患者傷亡結果時，除非有特殊情況，醫師可因主張對檢驗人員的信賴而免除自己的責任。但是，在檢驗人員的能力、知識、資格不足而做出了顯然錯誤的檢驗報告或者檢驗結果明顯地與患者病情不相符合甚至矛盾時，醫師在此情形下有重新提交檢驗的義務。如果沒有重新檢驗就做出診療行為導致相應的危害結果，醫師不得主張信賴原則。因此，醫師不得單憑檢驗結果就進行診斷，而仍要盡必要的注意義務，才可以適用信賴原則。當然，在檢驗結果正確的情況下，由于醫師的診斷失誤而導致傷亡結果的，檢驗人員可因對醫師的信賴而免除自己的責任。

第六，對藥事人員的信賴。醫師對藥事人員的信賴建立在醫藥分業的基礎上。所謂醫藥分業，是指在醫療過程中，醫師執行診斷、處方，由藥事人員根據處方調劑、交付藥品給患者的一種制度。在醫藥分業后，醫師專門負責診斷和處方開具，而藥事人員則負責調劑。僅在因特殊情形下為了避免民眾就醫困難，才可以因偏遠地區或醫療急迫等為由，醫師才有調劑權。因此，在醫藥分立的場合，對于因對方不當行為所引起的結果，可引用信賴原則免除自己的責任。

（二）醫療人員與患者之間的信賴原則

1、醫療人員與患者間信賴原則的特點。醫療人員特別是醫師與患者間，必須相互配合才能取得成功。“醫師須藉由問診自患者方面之答復，得知癥狀以為診斷，而患者方面亦須切實遵守醫囑以達到良好的治療效果，如因患者方面不配合致發生事故，醫師得否主張信賴患者會采取適切行為，而不負過失之責；患者得否主張因其信賴醫師之指示而無過失，即為醫師與患者間之信賴原則。”因此，可以說，醫療行為是一項危險事業，同時必須基于危險分配的原理，在醫師與患者之間進行合理的危險分配，這樣才能促進醫療事業健康發展。當然，由于醫師具有專門知識，并經過專門訓練，其相對患者而言擁有較多的醫學知識，兩者在醫療行為中地位并不平等，因此，在危險義務的分配上應當充分考慮患者的弱勢地位，在注意義務的承擔上給予患者適當的減輕，但這并不成為否定醫師和患者之間不能適用信賴原則的理由。公務員之家

2、關于醫師對患者適用信賴原則的具體情形。“醫療人員主張信賴原則，必須遵守下列要點，才能免除過失責任。否則，仍應負過失責任。甲、醫事人員應盡檢查的注意義務。乙、醫事人員應盡指示的注意義務。丙、醫事人員對于患者不有采取協助，須非顯然可以預見。丁、醫事人員對于患者的不適當行為，非有充足的時間可以采取適當的措施，以回避結果的發生。戊、醫事人員已盡防范結果發生的注意義務。”具體體現為下面兩個方面：第一，醫師已盡其適當的問診、檢查義務，但由于患者沒有如實提供信息而導致診斷錯誤造成傷亡結果的情形，只要醫師對于患者既往病史，特異體質等，除從患者處得知外，沒有其他辦法知道時，如果因患者沒有如實提供有效信息而導致醫療事故，只要醫師已盡其問診義務，就可因主張對患者會如實提供信息而免除自己的過失責任。第二，醫師已盡其指導義務，因患者不遵守醫囑而導致醫療傷亡的情形。醫師對于患者有說明指導義務，如果醫師已盡其指導義務，給予了患者正確的保健指導和醫療建議，但患者卻沒有遵循并進而導致醫療失敗，醫師可以主張信賴原則免除自己的過失責任。

3、醫療行為中只有在醫師已履行自身的注意義務后才能信賴患者采取合理的行為而免除自身的責任，即醫師對于患者的信賴本身必須相當，才可適用信賴原則。因此，并不是在任何情形下，醫師都可以主張信賴原則而免責，在以下的情形中，醫師不得主張信賴原則而免除自身責任：第一，醫師沒有盡其診斷、指示、告知和檢查等注意義務，就不能主張信賴原則而免責。例如，在手術前，醫師原則上應向患者配偶、親屬或其他關系人說明手術原因、手術成功率或可能發生的并發癥及危險性；在開處方配藥時，原則上應告知藥品、劑量、用法等事項；甚至對于病癥的嚴重癥狀或其他基本注意事項，都應負有告知義務。第二，在醫師顯然可以預見患者無法采取合理的行為協力達到醫療效果進而沒有就此采取合理的回避措施時，其不能適用信賴原則。例如對于一般患者的問診，可以期待其做出正確回答，但對于酒醉者、自殺者、幼兒、老人或是智力障礙者，由于他們常有異于常人的行為，因此，一般而言，醫師對于他們陳述的信賴就不具有相當性。另外，幼兒、老人或是智力障礙者，未必能遵守醫囑按時吃藥或采取有利于醫療效果的行為，甚至可能會采取與醫囑相反的行為，因此，在醫師能預見該種行為的場合，也不存在信賴原則的適用。當然，在上述人員伴有監護人的場合，仍然可以主張適用信賴原則。第三，在醫療人員預見到患者不協助醫療行為，并有充分時間采取合理措施回避結果發生時，醫療人員不得因此主張信賴原則而免責。