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1個案管理模式概述

1.1個案管理定義

關于個案管理的定義，國內外相關學者與機構仍在不斷探索與完善。美國個案管理協會［3］將個案管理定義為：個案管理包括評估、計劃、實施、協調、監督和評價所選擇的治療和服務的合作性程序。該程序通過與患者的交流并協調可利用的資源來滿足個人的健康需求，從而促進高質量的、具有成本效益的醫療結局。美國護士協會（AmericanNurseAsso-ciation，ANA）下轄的美國護士認證中心［4］將其定義拓展為“積極地參與到患者對醫療服務的選擇和確定中，提供和協調滿足患者需求的全面的醫療服務；通過縮減不必要的或重復的服務，促進高質量的、具有成本效益的結局”。我國臺灣學者［5］認為，個案管理是臨床醫療管理系統之一，是一種以患者為中心，包括多學科參與的照護方法，對于高花費及高變異性的患者提供整體性、持續性、協調的照護，包括標準化地利用資源，提供一個持續性的醫療照護計劃，持續不斷地監測，以達到事先預定的目標。綜上所述，個案管理是一種管理性照護的方法；是一個涉及多學科的程序，其注重各醫療團隊成員間的協調和合作，以個案為中心，以整合和提供服務為重點，最終達到成本效益和質量兼顧的目標。

1.2個案管理模式

任何醫療或護理模式均聚焦于個體及群體的健康、疾病或恢復的需求管理。個案管理作為新醫療體制下應運而生的新型醫療管理模式，仍在進一步發展中。目前護理領域中，將個案管理作為一種護理模式還是干預模式的認識仍存在歧義。較認可的個案管理模式主要有兩種［6-8］。一種為護理個案管理模式，也稱為院內護理個案管理。該模式起源于20世紀80年代中期的波士頓新英格蘭醫學中心，其借用工程學和其他領域的規劃和并發管理原則，用于改善醫療護理結局，以達到平衡醫療支出、過程及結局的最終目標。這是以患者為中心的護理的一種拓展和延伸，也是醫院護理的重要組成部分，負責患者從入院到出院的整個醫療護理過程。隨著這種模式的廣泛應用，一些類似個案管理計劃、流程及臨床路徑等的文書也逐漸發展起來。第二種模式為發展于亞利桑那州的杜克森醫學中心的社區個案管理模式，也稱為院外個案管理模式。在這種模式下，個案管理者伴隨高危患者從急性病房一直到長期的社區單元，他們的服務對象主要為長期慢性病的患者。個案管理者是患者的合作伙伴，因此，個案管理者與患者之間的關系是長期的，從而實現了真正意義上的連續性護理。

1.3護理個案管理模式的內涵

在醫療保健機構中，個案管理模式被認為是護理模式中的一種，是現行整體護理模式的一種拓展與延續。美國護理協會［9］建議，個案管理者至少應擁有注冊護士的專業證書，以擁有碩士學位或先進臨床管理技能的人員為佳；而就專業知識和相關經驗而言，注冊護士也是最重要和有效的個案管理者的人選。個案管理者和臨床護士都有一個共同宗旨，即提供以患者為中心的護理，這是確保實現總體目標的關鍵環節。這些目標包括改善治療效果，患者滿意度，以及促進有限的醫療成本和資源利用的最大化。然而，個案管理者與臨床護士卻有著不同的角色職能。臨床護士更多地關注患者臨時的治療需求，尤其是工作時間內的治療需求；而個案管理者則更偏重于醫療護理服務的運作，關注患者從入院到治療，到出院的整體醫療、護理過程。另一方面，護理個案管理卻又是獨立的。個案管理者作為一名護理領導者，有著區別于責任制護士與病區護士長的特定職責［10-11］。相比于責任制護士，個案管理者的功能主要是負責患者住院期間的計劃、實施、監測，以及結局的分析；不僅僅局限于臨床護理措施，更多地包括一些醫療措施、方案的計劃、實施及檢測過程，更強調的是，通過與多學科團隊成員之間的溝通與協作，與患者之間無縫的信息交流，幫助患者尋求和確定提供最佳實踐的證據，并監督這些證據的臨床應用。而區別于病區護士長的突出特點表現在，個案管理者的出發點和落腳點都在于單個患者的治療效果和結局，主要領導多學科團隊的組建和合作，更強調的是與患者溝通，保證患者在知情同意的情況下，選擇和接受最安全、合理的醫療、護理行為。因此，個案管理者的另一個重要角色為通過與多學科間的及學科內的交流、協調與合作，剖析患者的醫療結局，為患者尋求可以達到低成本、高效益的醫療和護理路徑，形成最佳實踐證據［10］。因此，個案管理模式與責任制整體護理模式是相輔相成的。整體護理強調“以患者為中心”，為患者身心健康給予全面、系統、整體的護理。整體護理在增加患者安全感與歸屬感，提高護士工作獨立性、責任感和成就感，以及加強護患溝通、醫護溝通等方面起到了積極作用［12］。而個案管理則更注重提供給患者無縫隙的服務，包括住院期間與多學科團隊成員之間溝通，與患者共同協商治療方案的選擇，以及出院后的電話隨訪等，目的在于為患者提供低成本、高效益的服務，更好地改善醫療結局。

2.1我國現階段急需發展個案管理模式來適應新的醫療體制變化

2.1.1臨床路徑的引入需要個案管理者進行質量控制

近年來，臨床路徑（ClinicalPathway，CP）作為一種新興的臨床診療規范化管理方式在我國逐漸興起。它是指醫院某治療專業的一組人員，共同針對某一種疾病或手術制訂的一個嚴格工作順序、有準確時間要求的診療計劃［14］。有調查［15］顯示，大多數醫護人員認同CP這種醫療模式，認為符合我國目前的醫療衛生改革的總體目標，可配合市場經濟的需求，有利于健康服務機構應對強大的競爭，能夠有效降低成本和運用資源，符合我國“低成本、廣覆蓋”的衛生改革政策，可以提供標準化的流程管理，有利于服務質量的控制與改進。張標等［16］的臨床實踐證明，臨床路徑成效的取得，與個案管理員的作用是分不開的。一方面，CP的順利實現需要個案管理者每天對全部納入病例進行質控，重點在必選項目的完成情況和診斷的準確性，來確保CP的質量［17］；另一方面，CP作為個案管理者的工具，可以幫助縮短住院日和確保服務質量；也可幫助個案管理者及時發現問題，分析原因和解決相關問題，更好地提高服務質量［18］。

2.1.2醫保預付制的實施需要個案管理者進行信息交流

自2008年國家衛生部新醫改《征求意見稿》后，上海市衛生局于2009年率先在全國進行醫保預付制的試點，至2010年共有10家醫院試行［19］。醫保預付制，全稱總額預算支付方式，指由地方政府的人保局醫保辦確定某一衛生機構一定時期內醫療保險支出的總額預算。面臨新的硬預算約束，公立醫院勢必采取一些策略，如使用價格低的同類藥品、減少不必要的檢查和化驗等，節約政府的醫療保險資金和降低患者開支，達到正面效應。然而，不可避免地，醫院或醫生也會采取其他策略性行為使自己利益最大化。醫療經濟市場中，患者和醫生間的信息不對稱現象往往使患者處于劣勢地位；患者一旦進入看病程序，醫生則具有壟斷力量，憑借著掌握的大量私有信息，誘導或直接為患者開出一些超出醫保范圍的藥品，以實現自己的目標，產生負面效應［20］。個案管理者的核心功能為協助患者在日益專業化、分散化的醫療體系中把握方向，實現無縫的信息溝通、協調；個案管理者并不直接建議患者選擇某一特定的治療方式，而是確保患者在完全知情同意的情況下做出并理解自己的選擇，可以有效改善醫患信息不對稱的現象。陳玉枝等［7］報道個案管理者將在患者出院后，仍持續追蹤，鼓勵患者接受治療，與患者保持長期的合作關系，這樣也可以迫使醫生注重并提高服務質量，制止醫生的某些策略性行為。

2.2國外大量實踐證明個案管理模式具有顯著成效

個案管理在國外已經擁有30多年的發展史，其成效得到充分驗證。有研究［21］系統評價了個案管理對于改善3種常見慢性病，包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及高血壓的醫療結局；結果顯示，個案管理模式的干預對于降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白及低密度脂蛋白均具有臨床意義；同時，個案管理干預組患者的生活質量、滿意度及對治療的依從性等均高于對照組。一篇關于老年人個案管理干預的綜述［22］顯示，個案管理干預措施有效降低了患者的住院天數及再住院率，同時縮減了醫療支出。Morgan等［23］對心臟疾患進行隨機對照試驗，結果得出：接受個案管理模式干預組在6個月、12個月時，抑郁程度均低于基線水平，顯著低于對照組。由此可見，個案管理的成效包括客觀臨床指標、住院次數、住院日、醫療費用等量性指標，以及患者生存質量、滿意度、治療依從性及心理狀況等質性結局，這些成效的取得符合當前我國醫療衛生改革的總目標。

2.3國內個案管理模式逐漸普及，領域及方式有待進一步拓寬和提升

個案管理的概念也逐漸進入國內的醫療系統，最早在中國香港和臺灣地區使用。香港1項研究［24］表明，個案管理顯著減少了患者對住院服務的利用。臺灣榮名總醫院于1996年設置肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸癌、口腔癌、子宮癌六大癌癥的個案管理業務，提高了患者的治療依從性及治愈率，提升了患者對照護質量的滿意度［7］。內地個案管理剛剛起步，四川省德陽市人民醫院根據多年臨床路徑的實施，提出了個案管理的重要性；深圳市第二人民醫院乳腺診療中心初步實施個案管理，通過持續追蹤隨訪，提高了乳腺癌患者治療后的首次復診率和滿意度，以及治療依從性［25-26］。當前，各醫療機構針對創傷后截癱患者、腹膜透析患者、社區精神分裂患者等，分別探索不同的個案管理模式，改善了患者生活質量、生活自理能力、康復依從性等客觀醫療結局；也從醫生、專科護士及患者的角度分析了個案管理的有效性［27-29］。縱觀現有的個案管理模式，在全面、全程評估患者，知識宣教和技能指導，尤其是出院后隨訪管理和咨詢方面，已逐步建立并完善了相關流程，取得顯著成果；但仍需在建立多學科團隊，與團隊間的溝通和協作，監督和評價醫生提供與患者所選擇的治療和服務等方面，有所突破。

3我國推行個案管理模式的思考

綜上，國內現階段新的醫療體制變化急需開展個案管理模式；國外相關研究與國內的相關應用，可為進一步推廣該模式提供有益借鑒，筆者提出以下思考：

3.1需慎重選擇個案管理的服務對象

在醫療機構中，并非所有患者都需要個案管理，主要是針對一些慢性疾病患者、病重患者或一些外傷、病程長、治療費用高的病例。在個案管理初步運行階段，需根據醫院特色或便利性及疾病特點等進行個案管理對象的選擇，如臺灣榮名醫院主要針對癌癥患者推行個案管理；而四川省人民醫院則首選乳腺癌患者。

3.2需完善個案管理團隊及輔助工具

個案管理是醫療團隊成員間的合作、協調與溝通的程序，因此，實施個案管理模式，必須在科室內成立包括醫生、護士、醫技等人員在內的管理團隊，并確定個案管理者的身份與地位。實施個案管理，還需要完善個案管理工具，例如：臨床路徑、標準流程，以及出院準備服務等，這些工具可以在診療過程中，通過持續循環的檢測，并有效運用醫療資源，提高照護質量及降低患者照護時產生的變異性。

3.3需重視個案管理者的選擇與培養

個案管理是一門多學科的程序，不僅需要扎實的護理專業知識，還需要衛生經濟學、管理學、社會學等社會學科的相關知識。國外已將個案管理者作為碩士研究生培養的一個方向，對于加強個案管理知識與技能的學習，國外護理界是達成共識的。國內也有學者提出，應該在護理研究生教育中開展個案管理課程［30］。由此可見，國內開展個案管理，設置個案管理者的崗位，必須從加強個案管理的學習和培訓著手。綜上所述，新的醫療體制下，優化服務流程、規范診療行為、降低醫療成本和運行資源，是醫療衛生改革的主要內容，衛生部逐步啟動了臨床路徑、總額預付制等管理規定。作為護理人員，我們應該重視并積極探索配合新的醫療制度的管理模式。個案管理作為一種新型醫療管理模式，對醫療結局具有良好成效，是21世紀健康管理與服務的趨勢。

作者：薛美琴張玲娟工作單位：上海市第二軍醫大學附屬長海醫院護理部