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摘要：近年隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療服務收費從傳統(tǒng)的按項目付費，轉(zhuǎn)向了復合制付費，大部分的醫(yī)保機構(gòu)在進行單病種管理時，主要針對醫(yī)療機構(gòu)進行單病種結(jié)算。由于疾病的發(fā)病基礎，患者的個體差異等多種影響變量的因素，以及單病種的挑選標準并沒有客觀標準進行規(guī)范，單病種付費的政策制定及管理策略難以推廣，是否可以在單病種的靜態(tài)管理和DRGs基于ICD編碼動態(tài)變化的組合形式下，尋找一個中間模式對醫(yī)療費用控制進行研究，本文對此進行了探討。

關(guān)鍵詞：打包收費；按項目付費；費用控制

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，如何評估患者疾病診療的合理成本，如何判斷一個醫(yī)療服務合理的支付價格，如何判斷公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務是否屬于過度醫(yī)療，一個醫(yī)療服務價格在相同等級的不同醫(yī)療機構(gòu)，由于患者的發(fā)病基礎差異以及診療方案的差異導致的診療成本的差異，是否屬于過度醫(yī)療的結(jié)果？還是更為符合醫(yī)療服務的合理價格？都是醫(yī)療改革進入深水區(qū)后，需要政府對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務進行判斷和比較后，才能得到的答案。而且隨著中國老齡化社會步伐的不斷增加，現(xiàn)有醫(yī)療保險征收與支付兩個模塊的失衡愈加明顯，越來越多的新技術(shù)、新項目進入臨床，群眾對醫(yī)療保險承擔診療成本的高期望值，對醫(yī)療保障的管理提出了更高的要求。萬眾矚目的國家醫(yī)療保障局成立后，政府購買醫(yī)療服務的模式，將出現(xiàn)怎樣的轉(zhuǎn)變，是否會在現(xiàn)有的復合制購買方案的基礎上，增加基于DRGs分組為主的購買方式，還是繼續(xù)按單病種付費為主的購買方式，都需要對病種診療的支付價格，進行合理測算與評估。以此為基礎進行支付改革的思考，才有可能達到政府醫(yī)療改革的管理目標。而在此基礎上改良的打包收費，也可以作為一種可行的參考方案，列入醫(yī)療保險購買服務的一種選擇。由于醫(yī)院對打包收費并不僅僅是醫(yī)療服務質(zhì)量的規(guī)范與提高，還在于對打包收費的病種篩選、運營模式、服務流程、財務管理等跨部門運作提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)院也希望通過打包收費這樣的院級項目，提高醫(yī)院的管理水平。本文也嘗試對該模式進行分析與改進。

一、打包收費的定義與模式

打包收費是一種介于單病種付費與DRGs付費的過度版，是一個主診斷疾?。òＲ姾喜Y）在完成完整的診療方案后，患者只需要按照醫(yī)院提供的一個固定的診療價格結(jié)算即可。在模式上更符合單病種付費的復合版，但是其費用又沒有DRGs更為靈活的多變性。打包收費的做法是，結(jié)合病案首頁對科室的收治結(jié)構(gòu)進行分析，將科室的收治主病種按照ICD-10編碼篩選處理，按照Execl通過方差檢驗對變異度進行計算，結(jié)合臨床路徑的診療方案對醫(yī)療服務項目價格進行分析，并在此基礎上進行成本核算，再參考社保購買能力，同級醫(yī)院收費等多維度進行定價，并按照知情同意書與患者約定入包和出包條件，基于哪些合并癥的情況可以入包，而達到哪些術(shù)后并發(fā)癥的情況可以出包，即患者即使患有其他的常見合并癥，也可以享受固定的打包收費價格，而這個價格患者在入院前已經(jīng)了解，即使在患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，其診療成本也不會發(fā)生變化。在患者充分知情的情況下，通過穩(wěn)定的服務價格減少患者對病情變化引起診療成本變化的擔憂，也希望借助固定的醫(yī)療服務價格規(guī)范臨床診療方案，優(yōu)化臨床路徑，提高服務效率，降低服務成本。表1為我院進入打包收費第一批的10個病種及定價。作為一線城市的三級甲等醫(yī)院，其大部分定價明顯低于區(qū)域內(nèi)同級三級甲等醫(yī)院，也明顯低于二、三線城市的收費標準。

二、打包收費的管理策略

1.構(gòu)建科學完善的內(nèi)部管理制度。打包收費在公立醫(yī)療機構(gòu)中并不單純涉及臨床醫(yī)療質(zhì)量管理，還需要得到病案室、收費處、財務、IT等多個行政部門的支援與配合，為了獲得打包收費在管理流程中多個業(yè)務部門的有效支持，我院制定了多個內(nèi)部文件對打包收費的操作流程按照每個部門所涉職能進行了分配與培訓，并成立了以醫(yī)療副院長牽頭的打包收費管理小組，針對臨床與行政的工作內(nèi)容，制定了《按打包收費出入院流程》《按病種打包收費患者知情同意書》《按病種打包收費患者告知制度》《按病種打包收費進入和退出制度》《按病種打包收費價格公示制度》以及涉及打包收費病種住院入院預交金的收費標準，并協(xié)調(diào)IT專門設置了住院手術(shù)打包收費病種統(tǒng)計系統(tǒng)即費用明細查詢系統(tǒng)，針對入包患者的費用情況進行監(jiān)測與分析，按照打包收費的定價，實際發(fā)生費用，結(jié)余病例及超支病例的比例，醫(yī)保及現(xiàn)金支付模式的比例進行多個維度的監(jiān)控。打包收費小組每月定期向院領導匯報打包收費工作進度，并針對超支病例的住院病歷及住院過程進行分析，院領導協(xié)調(diào)財務部與發(fā)生超支病例的科室一同對該病歷進行討論及改進。經(jīng)過一年時間的管理與改進，我院第一批進入打包收費的病種在平均住院日、次均費用等管理指標上都出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)。2.基于定額管理基礎，完善醫(yī)院管理。由于打包收費的定額管控，并同意接納大部分常見合并癥的患者入包，而對于常見術(shù)后并發(fā)癥的患者，我院一貫的態(tài)度是繼續(xù)堅持打包收費，并提出了如患者出院10天后，由于術(shù)后并發(fā)癥的原因再次就診，經(jīng)過接診醫(yī)師診斷判讀該就診原因與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，香港大學深圳醫(yī)院將提供免費治療，如患者由于醫(yī)療質(zhì)量問題導致二次入院，醫(yī)院幾乎沒有結(jié)余可能。因此，我院從以往粗放管理的“多收多治”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸嗍站巍?，臨床醫(yī)師必須在初診的整個診療過程中充分的執(zhí)行“以患者為中心”及“全人照顧”，才能將醫(yī)療質(zhì)量貫穿與患者診療的全過程，并結(jié)合成本控制的分析結(jié)果，針對性進行改進，從而從定額管理中獲得技術(shù)性和管理性的合理結(jié)余。3.打包收費病種確立。鑒于臨床病種的差異明顯，每個醫(yī)師針對臨床診斷的表達和看法各異，因此在打包收費的診斷，術(shù)種名稱的質(zhì)控過程中，需要通過ICD-10、ICD-9編碼提供相對應的費用數(shù)據(jù)，對于入組的病種，必須具備明確清晰可行的臨床路徑進行指導，并針對入組病例的合并癥、并發(fā)癥的變異情況與臨床、財務進行溝通與分析，在此基礎上完成打包收費病種初篩方案及基礎價格參考，并基于臨床路徑中的標準臨床操作動作，進行精細化成本核算，得到初步的標準成本，參照既往術(shù)后情況進行風險評估，并在此基礎上進行定價；對于質(zhì)量的控制，應該針對手術(shù)操作熟練、臨床服務質(zhì)量高，流程設計合理及臨床醫(yī)師具備初步的病案編碼基礎知識的科室首先開始嘗試，并首先選擇治療終點明確、診療過程標準、患者有較為明確的疾病概念，以便于醫(yī)患溝通的病種進行打包付費試點。

三、不足與建議

由于病種打包收費與單病種付費具有明顯的差異，因此在試驗早期，還需要對臨床路徑、病種價格及醫(yī)患溝通進行不斷觀察與改進，并結(jié)合成本核算，績效考核等運營管理方法，不斷提高打包收費的入包病例，并通過不斷增加入包病種人數(shù)，提高醫(yī)生的手術(shù)數(shù)量程度，在提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院時間，并直接減少患者診療成本，間接減少社保支付壓力。由于打包收費的特殊結(jié)算模式，按照醫(yī)囑發(fā)生的清單費用，與按病種打包收費的價格之間必定存在著數(shù)據(jù)上的差異。自從國家去年開始主推異地報銷平臺之后，各地由于收費價格的差異，打包收費價格受到治療地醫(yī)療水平及經(jīng)濟水平、社保支付能力等多因素的影響，打包收費的異地報銷在材料和報銷金額上存在矛盾，因此導致異地患者的入包比例不高，跨地區(qū)溝通難度較大，并間接導致醫(yī)療機構(gòu)之間的平賬效率低，影響兩地社保與醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，希望國家在推動異地醫(yī)保報銷的同時，也能在異地報銷平臺中改進“打包收費”的結(jié)算口徑，嘗試對執(zhí)行打包收費的改革試點醫(yī)院執(zhí)行“打包直報”的按比例報銷政策，可以讓更多的患者享受到醫(yī)療支付方式改革帶來的紅利。

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作者:勞穎謙 朱愷瑩 莫廣豐 單位:香港大學深圳醫(yī)院