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【摘要】隨著新醫改的深入推進，預算管理已成為公立醫院實現高質量發展的重要舉措，然而當前公立醫院的預算管理仍普遍停留在“投入型”的階段，重投入而輕結果，極大地弱化預算管理在實現醫院戰略中的作用。2018年9月1日出臺的《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》，要求以全面實施預算績效管理為關鍵點和突破口，解決好預算管理中存在的突出問題。鑒于此，文章通過分析公立醫院預算績效管理中存在的問題，從加強宣傳培訓、構建科學的預算績效管理體系等方面提出落實公立醫院全面實施預算績效管理的建議。

【關鍵詞】公立醫院；全面預算管理；預算績效管理

一、引言

預算績效管理是指預算資金在設定的計劃期內所取得的產出和效果。全面預算績效管理是將績效管理融入原有的預算管理中，其核心是“績”和“效”，即強調的是資金的使用效益以及項目是否達到預期的業績目標，從而將預算管理從投入產出型轉化為結果導向型［1］。實施全面預算績效管理，有助于公立醫院提高資金的使用效率和效益，是提高醫院經營質量的必然要求。將績效理念深度融合到預算編制、執行、監督全過程，建立事前、事中、事后績效管理閉環系統，確保醫院的各項經營活動始終圍繞初衷，以實現預期的目標。

二、公立醫院預算績效管理中存在的問題

（一）預算績效管理理念的認識不足。預算績效管理作為一種新的管理理念，是公立醫院預算管理科學化、經濟管理精細化的重要內容，對優化資源配置，實現醫院高質量發展具有戰略意義。但目前大部分公立醫院管理人員只重視醫療業務管理，缺乏經濟管理知識，認為預算管理只是一場數字游戲，對實施預算績效管理的意義及必要性認識不足，導致預算管理仍停留在“投入型”階段，事前無論證，事后無考核，資源配置效率和使用效益難以體現，“花錢必問效，無效必問責”“誰花錢，誰負責”的理念仍未真正形成。（二）缺乏科學有效的預算績效管理體系。2018年政府工作報告提出“全面實施績效管理，使財政資金花得其所、用得安全”的要求，主管單位對公立醫院的預算績效管理工作的監管要求提高，每年度終了要求公立醫院進行預算績效自評工作，即由醫院自行打分并完成預算績效自評報告，然而絕大多數醫院只是對預算指標金額進行簡單的羅列而未針對部門履職目標、項目績效目標進行績效分析，各家醫院自評的質量參差不齊，導致提交的績效報告的公正性及可比性不足，同時評價結果也未與公立醫院相關責任人的經濟利益掛鉤，大多數公立醫院的預算績效管理工作仍停留在應對主管單位的檢查工作上，科學有效的預算績效管理體系尚未真正建立。

三、公立醫院落實全面實施預算績效管理的建議

（一）加強宣傳培訓，轉變管理理念。預算管理作為醫院精細化管理的重要組成內容之一，本應成為醫院管理者實現經營理念的最有效的管理工具，然而絕大多數醫院管理者認為預算管理“無用”，根源在于未將醫院的經營理念，比如醫院的中期戰略規劃、年度的經營計劃、成本控制管理等真正地融入到預算管理這個平臺，從而導致預算管理淪為“數字游戲”，也使得預算績效管理工作無法真正地開展。為深入貫徹落實黨中央國務院文件精神，以及主管部門落實全面實施預算績效管理工作的要求，公立醫院應針對管理層、中層干部及基層員工分層次開展宣講培訓，讓決策者認識到預算管理實施對提升醫院經營管理水平的必要性和意義，也讓基層員工逐漸接受“無預算不支出”的理念，同時深入解讀全面實施預算績效管理政策，并結合醫院職責和重點工作，認識到目前預算管理和資金使用績效方面存在的不足，逐漸建立科學有效的預算績效管理體系，在醫院內部積極營造“講績效、用績效、比績效”的良好氛圍，推動績效理念深入人心。（二）構建科學的預算績效管理體系。預算績效管理的核心問題是做到績效和預算的有機結合。因而，在構建公立醫院預算績效管理體系時，應將績效的理念融會貫通，覆蓋到預算管理的各個環節，從事前、事中到事后對預算進行全過程管理，圍繞績效形成的閉環使預算管理更加嚴謹科學［2］。具體流程如下：1.建立事前績效評估機制，關鍵在于構建預算績效指標體系。預算績效指標體系可分為兩類：醫院整體績效目標體系和新增項目績效目標體系。醫院整體績效目標應緊緊圍繞醫院的發展戰略，結合醫院的發展階段和管理需求制定，用于指導院級及科級編制醫院的基本運營業務預算；新增項目績效目標體系則用于指導除醫院的基本運營業務外的新增項目（如重大采購項目、政策性項目等）的預算編制，從而對年度內醫院新增項目進行篩選、排序，優化資源的配置。（1）醫院整體績效目標體系應綜合運用財務指標和非財務指標，可運用平衡計分卡原理，從患者角度、財務、業務流程和學習與成長四個方面制定，如表1所示。管理層在考慮醫院的發展階段和管理需求的基礎上從中挑選核心指標，并設置指標權重及指標的目標值，在此基礎上，將選出的核心指標分解到相應的歸口管理部門，再由相應的歸口管理部門負責根據醫院整體績效目標值分解到相關的責任科室，并在研究相關科室的歷史數值的基礎上與相關科室負責人溝通制定科室的具體指標目標值，從而在預算編制時為相關科室制定科室工作計劃及科室預算提供科學合理的指導。（2）新增項目績效目標體系則要充分反映預期產出和效果，與工作任務相對應，與資金規模相匹配，具體如表2所示。其核心內容可分為四類：一是項目的基本信息，包括責任部門、項目屬性、項目周期、資金來源等，其中項目屬性分為彈性和剛性，剛性項目大多為政策性要求，彈性項目則基本為醫院運營需求屬性，從而方便后續對項目進行優先排序；二是項目的總體目標，包括項目概況，寫明立項的必要性、開展的內容以及項目的總目標和年度績效目標；三是產出目標，如數量目標、質量目標及工作時效；四是效益目標，包括經濟效益、社會效益及滿意度等。2.做好事中的績效運行監控，關鍵在于：第一，建立健全全面預算管理組織體系，將醫院整體的績效目標進行層層分解，并進行層層監控，比如醫院當年的耗材占比目標為50%，該指標的管理歸口部門為醫務部，則由醫務部結合各個臨床科室的實際情況，統籌設定各個臨床科室當年的耗材占比目標，保證醫院整體耗材占比目標的實現。同時在運行過程，由預算管理辦公室定期對整體的績效目標的執行結果進行統計跟蹤，并通報到各個歸口管理部門及相關的責任科室，由歸口管理部門督促各個責任科室結合科室績效目標實現的程度考慮是否需要調整科室的工作或采取措施糾正績效運行偏差，以爭取完成年初科室定下的相關績效目標；對于新增項目的運行監控，則由相應的歸口部門定期向預算管理辦公室或預算管理委員會書面匯報項目績效目標的實現情況及預算執行進度，并根據發現的問題采取相應的改進措施及時糾偏，比如針對預算執行和財務管理問題，則應及時地按照規定程序調整預算；針對因管理不善或不可抗力因素導致無法實現預期目標的項目，則應及時中止，督促整改落實。第二，依托信息化平臺，將績效管理要求內嵌于預算管理系統，實現預算績效管理全過程信息化，為全面實施預算績效管理提供技術支撐。3.做好事后的預算績效評價。年度終了，預算管理辦公室應組織對醫院的整體績效目標的執行結果進行統計，并對每個科室的相關指標的實際值與目標值進行分析，給出醫院整體和各個科室的績效目標“成績單”，對于未達標的科室應予以通報，相關科室若對預算績效評價結果存疑，可書面進行申訴；對于新增項目的事后績效評價，則由相應的責任主體對照事前的績效目標準備相關的佐證資料進行自評，并將自評報告及佐證資料交到醫院的預算管理委員會或相關的專家委員會，由其進行質量評定，對績效目標未達成的，相關的責任主體應做出書面說明并提出改進措施。4.做好事后的預算績效評價結果反饋與應用。第一，以績效評價結果作為不斷改進預算管理水平的依據，這也是預算績效管理作為一個閉環系統的優勢所在，比如可以以當年整體績效目標的實現情況重新審視醫院整體績效指標體系的合理性和科學性，考慮是否對相關指標的權重或目標值進行調整優化，從而對下一年的預算編制、預算執行工作提供科學的指導，使得預算管理工具更具靈活性，有效地適應醫院經營目標的變化；第二，以績效評價結果作為下一年新增項目預算批復的考慮因素之一，比如針對未達到年度績效目標的項目，應分析是項目本身的原因還是管理不善的原因，若是項目本身的原因，則對下一年同類項目的預算批復應更加審慎，或在資金緊張的情況下應直接不予批復；第三，根據績效評價結果落實主體責任，將績效評價結果與醫院管理人員、主任、護士長的年度績效適度掛鉤，也可以作為相關責任主體職稱晉級、職位調整的參考依據。

四、小結

當前全面預算績效管理在公立醫院仍處于起步階段，如何深入推進全面預算績效管理工作，不僅是政策的要求，也是全面提升醫院精細化管理的迫切需求，對實現醫院高質量發展具有重要的現實意義。如何結合醫院自身的戰略管理導向，建立事前績效評估機制、做好事中的績效運行監控、事后的預算績效評價及評價結果反饋與應用值得我們進行深度的思考。

【參考文獻】

［1］王東.公立醫院預算績效管理研究［J］.經貿實踐，2018，（2）

［2］李亞夢.Z公立醫院績效預算管理研究［D］.河北經貿大學，2018.

［3］薛源.管理會計視角下的公立醫院績效管理變革［J］.商業會計，2019，（07）.

作者:吳澤玲 單位:中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院