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1價值醫療的概念及必要性

價值醫療最早由邁克爾•波特于2006年提出[4]，基本理念是追求性價比的醫療服務，即以同樣或較低的成本取得醫療質量或醫療效果的最大化。這一理念基于三個基本原則：（1）為患者創造價值；（2）綜合醫療狀況和醫療全流程的醫療實踐；（3）測量醫療效果和費用[5]。醫療質量是價值醫療的核心，主要包括三方面的內容，一是醫療服務可及性（包括醫療可獲得性、等待時間、服務能力等），二是健康結果（包括臨床結果、活動能力、生產能力等），三是滿意度或患者體驗（包括病人滿意度或就醫體驗、醫護人員滿意度和支付方滿意度等）。醫療成本則包括兩個方面，一是總體的醫療服務成本（包括全過衛生經濟研究2019年2月第36卷第2期總第382期程成本），二是醫療服務提供的數量。價值醫療的定量測量是患者結果或服務質量與所花費用相除。因此，推行價值醫療一方面要求全面提升醫療服務質量，而非追求單一的健康結果；另一方面要求有效控制成本，而非單一的醫療成本。新時代背景下，實現價值醫療是我國健康服務體系轉型的必要舉措。1.1實現價值醫療是從服務量驅動轉變為價值驅動的現實需要。價值驅動和服務量驅動有根本區別。長期以來，我國都是基于服務量驅動的改革模式，表現為改革開放40年整個國家服務生產元素投入不斷加大，醫院和床位越建越多，醫療服務量越來越大，公立醫院通過擴張和提供更多服務獲得粗放型發展。在這一模式下，服務提供是基于專業分工的個體執業，支付方式是按服務項目支付，醫院多提供一項服務就多一份收入，容易產生過度醫療。價值驅動關注的是整個醫療需求的結果，對保持患者健康、減少不必要干預的行為進行激勵，對結果不佳的服務給予懲罰；支付方式是DRGs、按績效付費及按人頭付費等。在這一模式下，服務提供是基于團隊的整個連續一體化診療護理服務。大健康理念下，需要從服務量驅動轉變為價值驅動，減少不必要的醫療服務，提升資源的配置效率[6]。1.2實現價值醫療是減少醫療浪費和提升服務效率的改革需要。當前，我國過度醫療和醫療不足并存，誤診以及耽誤搶救治療的機會成本很高，醫療服務效率較低。世界衛生組織2010年研究報告顯示，全球醫療資源約有20～40的浪費，這也直接影響醫療質量以及人群健康。同時，有研究表明，48的醫療技術臨床效果不明確，22的技術有可能有效，5的技術無效，只有13的技術是確定有效的[7]。1.3實現價值醫療是規范和提升醫院診療技術的管理需要?，F實診療中，同病不同治現象非常嚴重，治療費用差異較大。以上海為例，同一疾病，三級公立醫院病種相對權重（relativeweight，RW）單價最低為1.2萬元，最高為1.6萬元，相差30以上。1.4實現價值醫療是優化新技術管理及支付政策的需要。研究表明，新技術使用是費用增長的主要因素，醫療費用增長約38～62是新技術推動的。新技術濫用問題需要重視，例如免疫療法對20的人有效，而70～80的人需要檢測后再治療，不檢測就馬上治療，70～80的費用及治療是無效的。

2價值醫療的全球實踐進展

2016年，根據實施價值醫療的政策環境、機構設置，成本及效果測量，以患者為中心整合性服務體系建設，按結果支付及社會經濟背景等情況對部分國家的價值醫療實踐進展綜合評分，得分最高的是瑞典，其次是英國、澳大利亞、加拿大、英國、德國、法國及美國等，中國、巴西等國家評分較低。總體來看，OECD國家價值醫療實施較好。2.1美國。在美國，醫療保險和醫療救助服務中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）是推進價值醫療的重要部門。2010年11月成立醫療保險和醫療救助創新中心（CMSInnovationCenter，CMMI），負責評估和衡量CMS各項創新的醫療服務模式和價值支付方案的效果。2015年1月，美國政府在聯邦醫療保險項目中開始采用價值導向的支付方式，宣布Medicare按價值付費的時間計劃表和實施方案。截至2016年1月，Medicare按價值支付比例達30。美國計劃在2018年將所有服務費的90與特定的質量指標支付掛鉤。CMMI目前已建立了7大類84種創新的醫療服務及支付模型[8]。2017年，CMS在7個州啟動基于價值的醫療保險設計模型，隨著時間的推移，繼續擴展到其他州。2.2英國。在英國，基于價值定價(ValueBasedPricing，VBP)提案最初在政府（衛生部2011）的一份討論文件中作了概述，其中提出的價值的維度涵蓋更廣泛的經濟效益、滿足實際需求以及治療創新與改進等。在英國國家醫療服務體系（NationalHealthSystem，NHS）中，VBP被視為一種加強激勵機制的嘗試。英國通過設定閾值來準入新技術，例如2014年將閾值確定為每生命質量調整壽命年（Quality-adjustedlifeyear,QALY）的成本為2萬～3萬英鎊。然而，這樣的閾值定義是狹窄的，沒有考慮讓人們重新開始工作或節省提供無償護理的時間和成本的額外好處。在新的VBP方案下，成本和QALY（通過加權）考慮疾病負擔、更廣泛的社會效益以及治療創新和改進[9]，傳統閾值將被調整，以反映使用相同方法加權的置換活動的機會成本。VBP可以幫助NHS有效地將其資源投入到最具效益的衛生技術上，讓患者更好地獲得衛生技術，并將創新重點放在未滿足的需求上[10]。2.3加拿大。在加拿大，價值醫療主要體現在采購方面。價值采購（Value-BasedProcurement，VBP）是價值醫療實現的重要途經：一是關注患者的需求，二是重視整體系統價值而不是成本，三是參與解決問題并與供應商共同協商談判，四是支持獲得更好的健康結果。加拿大在實施VBP時關注總費用的評估，在沒有證據的情況下考慮價值醫療的概念、實踐及其實現路徑\金春林等與供應商風險分擔，采用公私合作等方式開展結果測量，以及測試病人在投標中的報告結果等。例如安大略省設立了衛生創新戰略采購辦公室，開展創新采購示范項目以及建立創新采購電子學習計劃[11]。

3價值醫療的實現路徑

3.1衛生技術評估是實現價值醫療的重要工具。衛生技術評估（HealthTechnologyAssessment，HTA）以衛生決策應用為導向，基于全面、系統及客觀的研究證據進行整合和分析，對衛生技術的直接和間接影響進行評估，內容涵蓋了安全性、有效性、經濟性及社會、倫理等[12]。HTA是科學與決策的橋梁，各國在引入新技術的支付決策時通?；贖TA的方法，例如采用增量成本效果分析，評估衛生技術在當前社會條件下是否具有性價比，從而實現高價值的醫療服務提供[13]。醫院衛生技術評估（Hospital-basedHealthTechnologyAssessment，HB-HTA）是衛生技術評估在醫院的應用，作為一種醫院衛生技術配置決策管理工具，在新技術應用和落后技術淘汰管理、控制醫療費用增長、提升技術效果和患者安全方面具有明顯的應用價值[14]。3.2實施以人為本的一體化服務模式是實現價值醫療的重要路徑。2016年由世界銀行集團、世界衛生組織聯合開展的深化中國醫藥衛生體制改革研究提出，建立“以人為本的一體化服務模式”（PCIC）[15]，強調讓病患、家屬和所在社區共同參與，將包括健康促進、疾病預防、治療和臨終關懷等在內的各種醫療衛生服務的管理和服務提供整合在一起，根據健康服務情況，協調各類醫療機構為患者提供連續的健康服務。從衛生服務提供的角度來看，PCIC涵蓋了四項發展目標：重構健康服務模式，特別是轉變公立醫院功能，加強基層服務能力；推進跨專業、跨學科建設，整合醫療服務；提升醫療服務質量；讓患者及家屬參與其中。當前我國正在推進的分級診療制度建設、醫聯體和醫共體建設等，是加強公立醫院之間協同合作的有效方式。而在醫院內部推進的多學科建設，旨在打破當前專科化、碎片化的服務[16]，強調一門式整合性醫療服務。3.3信息化、標桿分析、支付制度、組織是實現價值。醫療的四個關鍵因素[17]信息系統建設是實現價值醫療的基礎，基于結果及績效的支付需要有效的數據測量體系。標桿研究是有效推進價值醫療的管理工具，為提升服務效率、縮小醫院之間差異，要找到標桿和先進模板。支付改革是實現價值醫療的重要動力，促進按項目付費轉向按人頭、病種付費為主，將對內生性節約的費用用來激勵服務提供，并不斷提高醫療質量。服務組織是實現價值醫療的重要支撐，轉變現行的服務提供組織方式，有利于多學科融合以及全程服務的連貫協同。

作者:金春林 王海銀 孫 輝 程文迪 房 良 單位:上海市衛生和健康發展研究中心