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【摘要】醫療質量管理工作是一項復雜而又艱巨的系統工程，涉及多學科多領域。隨著新醫改政策不斷推進，近幾年醫療質量管理逐漸被醫院重視。為切實提高醫療質量，確保患者安全，醫院在門診、病區、醫技科室、行政部門等全院范圍內全面開展醫療質量管理活動，并通過建立科室質量與安全小組，完善質控記錄，明確科室職責，定期召開質控會議等方式研究影響醫院發展的瓶頸與不足。通過對各業務科室的督導檢查，將收集到的相關信息和數據分析對比，考察質控結果變化情況，及時發現存在的問題，建立臺賬，結合績效考核管理辦法，提出合理的整改方案，運用PDCA循環管理工具限期整改，促進醫療質量的不斷完善，全面加強醫療質量管理，確保就醫群眾醫療安全。

【關鍵詞】醫療質量；PDCA循環；持續改進；大質控；績效考核；醫療安全

隨著新醫改政策的不斷推進，醫療保健需求不斷增多，醫療行為和醫患關系也隨之發生變化，醫患矛盾頻頻見諸報端。研究顯示，醫院質量管理體系不健全，部分醫護人員醫療行為不規范是其主要原因之一[1-2]。為了滿足患者的不同需求，改善醫患關系，提高醫療技術和診療水平，保障醫療質量和安全，增加醫院核心競爭力。2013年3月我院成立了醫院質量控制辦公室，采取了以質量為中心，運用PDCA循環科學管理工具，建立健全以院、科、質控小組三級網絡體系為主體的全面質量管理體系，開展醫療質量管理工作，做好業務培訓與能力提升，同時加強組織協調與管理，對出現的問題進行持續改進，以不斷提高工作效率和質量標準。

1PDCA的定義和應用

PDCA循環是由美國質量管理專家戴明博士提出，又稱戴明環。PDCA循環的含義是將質量管理分為四個階段，即計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action）[3]。原本這是企業在質量管理活動中使用的一種管理工具。現各大型醫療機構將此管理工具廣泛應用到醫院的各項診療過程中，覆蓋于門診、病區、醫技科室、行政部門等，各科室把醫院的各項工作按照相關規定作出計劃、通過計劃進行有效的實施、隨時檢查實施效果，將成功的計劃納入標準，不成功的留待下一循環繼續去解決，以便到達最優的質量標準[4-5]。以此完善科室的工作流程，提高科室工作效率，科學實施質量標準管理，持續動態的實現質量改進。

2構建醫療質量管理體系

為提高醫療質量，滿足患者就醫需求，充分體現“以患者為中心”“以質量為核心的”的服務理念[6-7]，保障醫療質量和安全，醫院先后成立醫院質量安全管理委員會、醫院質量控制辦公室、科室質量和安全管理小組，建立三級網絡管理框架，完善頂層設計，建立相應的規范制度，在門診、病區、醫技、行政等部門全面推行醫療質量管理工作，細化醫療質量分工，加強醫療質量監管，不斷提高服務意識和醫療質量標準。2.1組建醫院質量控制辦公室。為確保醫療質量和醫療安全，2013年3月我院成立了醫院質量控制辦公室，質量控制辦公室轄設運行督查科和績效考核科，兩個科室一起辦公，信息共享，時刻關注臨床科室醫療質量和安全。在醫院實施質量管理過程中，醫院以其為改善醫療質量的著力點，定期對全院98個病房、43個門診、48個醫技科室和25個特檢實驗室進行督導檢查，收集各科室質量管理的相關信息和數據，制定全院性的質量考核方案，持續動態核查臨床科室質量標準，建立臺賬、限期整改，并落實整改結果，不斷推進醫院各項質量標準的完善。2.2健全職責與制度。科室醫療質量標準的高低關系著醫療質量的優劣，影響著患者的就醫需求[7]。為此，醫院質量控制辦公室制定并逐步完善了科室相關職責與管理制度。收集臨床科室質量管理的相關信息和數據，為我院的質量管理決策提供依據；將醫院安全、服務、后勤保障等各方面運行中的問題反饋給相應的職能部門，定期查看反饋問題的落實情況，追蹤需較長解決周期的問題；制定全院性的質量績效考核方案，負責考核指標的管理與監督，定期匯總、審核、分析各科室的績效考核結果，根據考核結果，進行績效評價并執行落實；制定多部門聯合行政查房計劃，定期組織相關職能部門對臨床科室進行督導檢查，匯總、分析發現的問題并將檢查結果納入到質量評價中。2.3加強組織協調與管理。在醫院質量與安全管理委員會的領導下，協調各科室共同做好質量管理，督促各科室之間的相互配合。按照“專家評審、科學合理、公平公正、精準施策”的原則，在全院范圍內開展運行督查和績效管理工作，形成科學、量化的考核指標和管理制度，督促各科室按照職能職責辦事，不得互相推諉或拖而不辦，當職能出現交叉或重疊，由為首的職能處室作為牽頭部門，協調其他科室共同解決，當協調出現困難時由分管院長召開協調會，明晰各科室任務分工，強化責任意識，團結協作、各負其責，相互配合，加強科室之間的溝通與合作。2.4做好業務培訓與能力提升。明晰職責與制度后，協調其他科室，積極開展運行督查和績效考核工作，定期組織院內外各相關學科、領域專家成立醫療質量評審小組，重點從臨床診療內容、護理質量提升、疑難病例分析、學科建設、人才培養、團隊管理等方面進行逐一分析和綜合評審，提高臨床科室綜合能力。定期召開醫院質量管理專題會議，對如何做好質控管理進行了系統培訓，對不良事件、質控不達標案例、科室面臨的實際困難等內容進行全面的評估和分析。強化大家對理論知識掌握與實踐問題的處置能力，規范操作流程，提高大家的醫療質量服務意識。2.5堅持定量與定性評價相結合。醫療質量的考評堅持定量與定性評價相結合，以定量評價為主，定性評價為輔，堅持有數據說話，通過數據發現醫療質量管理過程中的問題，同時在定量評價的基礎上，針對一些無法用定量評價的指標，利用質量管理經驗運用定性指標進行考核，以更加科學、準確反映各醫療單元醫療質量管理現狀，評價醫療質量管理結果。2019年1季度—2019年4季度，運行督查發現醫療質量問題總數1698個，比去年降低62個。其中，1680個問題已有科室認領，問題認領率98.94%；1510個問題已經解決，問題解決率為88.93%，解決率比去年高出7.28個百分點。2019年1季度—2019年4季度，組織開展滿意度調查，共完成門診患者滿意度答卷1684份、平均滿意度由85.2%提升到96.6%，住院患者滿意度答卷1595份、平均滿意度由87.3%提升到97.1%，員工滿意度答卷2405份、平均滿意度由88.4%提升到98.2%。通過上述數據分析，醫院出現醫療質量問題的數量逐年降低，問題解決率提高；職工和患者滿意度逐步提高，醫療質量管理工作持續向好。

3優化醫療質量管理相關策略

3.1強化質量管理體系，全員參與“大質控”實踐。“大質控”作為一個新理念、新舉措，臨床一線醫護人員對其重視程度較低，醫護人員的注意力大多放在各自的業務上[8-11]。醫院職能處室管理者與醫護人員交流比較少，醫護人員參與管理意愿不強，醫院的業務管理和質量管理存在脫節現象。醫院應完善院、科、質控小組三級網絡體系，以工作流程為主線，實施全面、全員、全程的質量監督管理，及時處理發現的問題，促進醫療質量的持續改進和提高，降低醫療風險和醫院運營成本。同時，嚴格執行考核獎懲制度，將檢查考核結果與績效工資及職稱晉升掛鉤，圍繞各利益相關者，健全長效保障機制，醫院、科室、個人三者之間相互配合、相輔相成，確保監督管理制度的穩定性和可持續性，以保證各項措施的貫徹執行。3.2合理配置人員，拓展創新管理思路。醫療質量管理工作涉及臨床醫學、藥學、管理學等多學科多領域，現質量控制辦公室僅有7名工作人員，大多還不是醫療專業人員，難以滿足門診、病房、醫技特檢等科室專業化的質量控制管理需求。因此，醫院應配置相應專業的醫療人員，加強醫院管理人才隊伍建設，完善管理部門人才培養、崗位晉升以及績效考核系統建設，質量控制辦公室每位工作人員也應加強學習新知識、新技術，達到一人多能，強化責任擔當，提高履職能力，從增量和提質兩方面做準備，完善醫院管理后備人才培養體系，拓展創新管理思路和方法。3.3群策群力，大力發揚團隊精神。質量控制辦公室在執行督查過程中發現，各科室都從本科室的實際利益出發，科室間存在著本位主義和相互推諉現象，易造成人浮于事、職責不清、工作效率低等現象。下一步質量控制辦公室將積極協調職能處室充分發揮“聯動效益”和“共生效應”，在堅持以人為本和保持公立醫院公益性原則的基礎上，對醫院內部監管制度和績效考核指標進行優化調整，規范醫院、科室、個人三者之間權責邊界，完善監管機制和績效考核方法，突出醫院管理的精細化、科學化和信息化，培養大局意識，發揚團隊精神，群策群力、愛崗敬業、愛院如家，增強醫院的凝聚力和向心力。

4小結

醫療質量管理貫穿于診療活動的全過程，管理活動執行的好壞對于提高醫療質量，確保醫療安全，保障就醫群眾身體健康與生命安全尤為重要。做好科室醫療質量管理工作是保障醫療質量和醫療安全的根本要求[12-13]，是醫院開展診療活動的一項基本職責，是推進醫院發展的重要環節，有助于提高醫療衛生服務的供給能力，有助于提高醫院核心競爭力，也是醫院良性發展的基礎[14-。

作者:耿建國 單位:山東大學齊魯醫院質量控制辦公室