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摘要：隨著新一輪醫療改革的推行和醫聯體新模式的出現，縣級醫院存在的財務管理問題日益凸顯，已不適應現階段縣級醫院的發展，加強和完善醫院財務管理，才能讓醫院在新形勢下越走越遠。文章主要是對醫聯體下縣級醫院的財務管理存在的問題，提出提高醫院財務管理水平的措施。

關鍵詞：醫聯體；縣級醫院；財務管理模式

近幾年來，隨著醫改的推行，醫聯體這種新的醫改模式被賦予主角的光環，在全國各地紛紛涌現。不管是大型三甲醫院，還是縣級公立醫院，都在尋求最佳的合作方式，搭上醫改的順風車，整合醫療資源，大力提高醫院的綜合實力。在這種新的醫療合作模式下，縣級醫院應該選擇適合自身發展的財務管理模式，加強和完善財務管理，促進醫聯體合理使用資金，嚴格控制成本，降低醫療服務成本，提高經濟效益。

一、醫聯體的定義

醫聯體，簡單地說，是區域內的一個三級醫院聯合一個或者多個二級醫院、一級醫院，調動所有的醫療資源，協同合作而組成的一個聯合體。在聯合體模式下，縣級醫院保持獨立的法人地位，依托于三級醫院的醫療技術，發展醫療實力，培養醫療人才，解決基層百姓看病難、看病貴的問題。

二、醫聯體下縣級醫院財務管理模式的種類

目前根據醫聯體緊密程度的不同，縣級醫院的財務管理模式可以分為三種類型，緊密型財務管理模式、半緊密型財務管理模式和松散型財務管理模式。1.緊密型財務管理模式。這種財務管理模式，財務決策權集中于三級醫院，縣級醫院只是決策的執行者。該財務管理模式適用于整體實力薄弱的縣級醫院?？h級醫院屬于三級醫院的子醫院，但保留了醫院的獨立法人資格，行政隸屬關系不變。2.松散型財務管理模式?？h級醫院在這種財務管理模式下擁有完全的財務管理權，進行獨立決策、獨立經營，與三級醫院之間沒有任何與管理、財務決策權的交叉，只是在醫療資源的共享方面合作。該財務管理模式適用于財務管理實力強，但醫療實力薄弱的縣級醫院。縣級醫院通過醫療合作，借助三級醫院的醫療資源，提高縣級醫院在區域的醫療實力。3.半緊密型財務管理模式。這種財務管理模式介于緊密型財務管理模式和松散型財務管理模式之間，結合了兩種模式的優缺點。三級醫院掌握縣級醫院的部分財務決策權，根據協議中規定的各自對縣級醫院的財務管理權限占比，依照這個協議來管理縣級醫院。這種財務管理模式適用于綜合實力中等的縣級醫院。

三、醫聯體下縣級醫院財務管理模式存在的問題

1.對成本控制和預算管理的忽視。首先，縣級醫院作為非營利性機構，成本控制意識淡薄；其次，成本控制需要全體人員的配合，而大部分科室的收入難以支撐科室的成本，因而積極性和主動性不高。再加上縣級醫院財務人員普遍專業技能不足，無法制定實際可行的成本核算方案。對于預算管理，縣級醫院的預算編制普遍存在一些問題，預算編制隨意，通常采取以醫院往年的支出來確定收入的增長，違背以收定支原則。另外，預算的執行力不強，沒有跟蹤各部門預算的執行情況，編制決算時從醫院整體角度來分析預算的執行情況，無法實現預算編制的意義。2.財務人員管理不足?？h級醫院的財務人員配備不足，財務管理職能劃分粗狂，只有簡單的出納、記賬人員。有的醫院甚至只有一個財務人員，兼任出納、記賬的崗位，違背了內部控制不相容崗位相分離的原則。另外，縣級醫院財務人員專業技能薄弱，缺少系統的培訓，對醫院財務的知識只限于學校里的知識，無法快速適應醫聯體下縣級醫院的財務的變化。3.財務信息系統基礎薄弱。信息化建設一直是縣級醫院發展的瓶頸，醫療收入無法支持醫院全面的信息化建設，進而無法提高醫院工作效率。特別是財務工作沒有信息系統的支持，單靠人工加簡單的辦公軟件，步驟繁瑣，效率低下，在醫聯體下對大數據的精確分析需求更是無法做到。4.會計賬套混亂。有些縣級醫院的會計科目設置不清，造成一個科目下記錄多筆不同的業務，或者一種類型的業務設置了多個相似科目。而且一些往來科目常年沒有清理，造成長期掛賬、呆賬，導致清理難度較大。往來單位的賬款沒有定期匯款，會增加供應商的資金成本，供應商的利潤降低，因而供應商會通過提高耗材、藥品價格和降低耗材、藥品質量等方式將被擠占的資金成本轉嫁到醫院，到最后增加病人的看病成本。

四、醫聯體下縣級醫院財務管理模式的建議

1.實現成本控制管理?？h級醫院應適應醫聯體的發展環境，樹立全面的成本意識，建立成本管理體系，采用科學和規范的成本核算方式，把醫院的全部成本納入核算的范圍，真實反映醫聯體的財務狀況、經營成果。新的醫院財務制度下，以醫療項目成本為核算對象，把科室全成本按照資源動因分配到科室的作業中，形成科室作業成本；再以作業為分配對象，不斷改進作業方式，合理配置資源，實現降低成本的目的。2.完善預算管理體制。醫聯體模式下，需要強化醫院的預算管理。在預算管理過程中，要嚴格制定審批程序來使用各項預算內的經費，而且應該根據支出額度的大小來設定相應的審批權限，在不同的醫聯體模式下，根據縣級醫院的自身情況來設定各個層級的審批權限。對于追加預算或者預算外的經費支出則需要提出書面申請，經過醫聯體院長辦公會等權利機構的分析和討論后再最終決定。預算制定后，加強對預算執行過程和結果的監督，變傳統的事后控制為事中控制，將預算管理與科室績效獎金掛鉤，調動全院人員的積極性，不讓預算考核流于形式。3.加強財務人員的管理?？h級醫院應加強對財務人員專業素質的提高。在醫聯體合作下，財務人員管理體制可采用會計人員委派制，三級醫院下派會計人員輔助管理縣級醫院的財務工作，提高財務工作的準確性。同時，縣級醫院可以派遣財務人員到三級醫院學習，提高財務管理觀念，增強專業技術能力。在崗位設置上，應根據不相容崗位相分離原則，明確各崗位的權責，相互監督，防止串通舞弊。4.加快財務信息化建設。隨著網絡科技的發展，加快信息化建設是醫院提高綜合實力的必然要求。在醫聯體模式下，縣級醫院可以依托于三級醫院強大的信息化技術水平，吸取三級醫院已有的HIS系統的經驗，搭建縣級醫院的信息系統一體化平臺。這一方面節約縣級醫院大量的資金投入，另一方面也避免縣級醫院在信息化起步探索階段多走彎路。信息平臺的成功建設將改變原有手工加簡單辦公軟件的原始方法，為獲取完整、準確的財務數據打好基礎。5.加強會計賬套的管理。根據醫院會計制度設置統一科目，需要額外增加會計科目時，應經過領導同意，避免造成科目雜亂無章。對于往來科目的清理工作，應配備專人負責，每年年末至少對賬一次，做好賬賬相符、賬實相符，減少長期掛賬的科目，減輕了后期醫院財務工作的難度，提高了醫院在往來客戶間的聲譽。

五、結語

醫聯體的出現對縣級醫院既是挑戰，也是機遇，縣級醫院應選擇適合自身發展的財務管理模式，借助三級醫院的技術水平不斷完善財務管理模式，這樣縣級醫院才能可持續發展。

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作者:陳小艷 單位:泉州市泉港區醫院