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【摘要】目的探討小兒特重型顱腦外傷病人的救治。方法對(duì)1997年1月～2002年12月收治的38例小兒特重型顱腦外傷病人進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果38例小兒特重型顱腦外傷存活22例（57.9%），其中恢復(fù)良好和中殘7例（18.4%），重殘15例（39.5%），死亡16例（42.1%）。結(jié)論盡早清除顱內(nèi)血腫，早期亞低溫治療，脫水治療腦水腫，防治腦血管痙攣，改善腦血流，可顯著改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞小兒特重型顱腦外傷治療預(yù)后

Clinicalexperienceofmanagementforthechildrenpatients

withmostseverehead-injured（areportof38cases）

LiangYongxuan

ChencunHospital，Shunde，Guangdong528313.

【Abstract】ObjectiveTosummarizethetherapeuticexperienceof38childrenpatientsofthemostseverehead-injured.Methods38mostsevereheadinjuredchildrenpatientswereanalysedretrospectively.Results22cases（57.9%）survivedinwhich7cases（18.4%）hadagoodrecoveryormoderatedisability，andother15caseswithseveredeficits（39.5%）.Theother16died（42.1%）aftertherapy.ConclusionTheprognosisofmostsevereheadinjuredchildrenpatientscouldbeimprovedbyearlyevacuationofintracranialhematoma，earlymoderatehyˉpothermiatherapy，earlyassistantventilationandeffectivepreventionandtreatmentofcomplications.

Keywordschildrenmostsevereheadinjurytreatmentprognosis

筆者自1997年1月～2002年12月治療小兒特重型顱腦外傷38例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料38例中男27例，女11例。7歲以下12例，7～14歲26例，平均9.1歲。墜落傷12例，車禍傷14例，打擊傷7例，跌傷5例。受傷至入院時(shí)間為1～14h，平均8h。

1.2臨床表現(xiàn)GCS計(jì)分3分20例，4分18例。雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間超過(guò)3h18例，小于3h7例，單側(cè)瞳孔散大13例;依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和CT掃描，8例診斷為單純?cè)l(fā)性腦干傷，5例為彌漫性腦腫脹，25例腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫。38例中，血壓下降9例，呼吸異常或不規(guī)則14例，其中呼吸停止3例。4例出現(xiàn)消化道大出血，2例出現(xiàn)腎衰。

1.3治療本組入院或術(shù)后即行氣管切開(kāi)術(shù)和亞低溫治療。亞低溫治療方法:采用降溫毯加冬眠肌松合劑。25例腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫患者行開(kāi)顱血腫清除，保留骨瓣。術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)。

2結(jié)果

38例小兒特重型顱腦外傷存活22例（57.9%），其中恢復(fù)良好和中殘7例（18.4%），重殘15例（39.5%）;死亡16例（42.1%）。本組保守治療13例，死亡7例，死亡率53.8%。手術(shù)治療25例，死亡9例，手術(shù)死亡率36%。

3討論

由于小兒生理、解剖、病理有其特點(diǎn)，顱腦外傷發(fā)生的程度、性質(zhì)以及臨床表現(xiàn)與成人有所差異，因此治療上與成人有相異之處。GCS評(píng)分作為迅速評(píng)估顱腦損傷病情及預(yù)后的指標(biāo)已被廣泛地應(yīng)用于臨床。普遍認(rèn)為入院時(shí)GCS5分的特重型顱腦外傷的死亡率超過(guò)60%，而GCS3分的死亡率接近100%，罕有幸存者［1］。重型顱腦外傷約占顱腦傷的20%，死亡率很高，是救治的重點(diǎn)［2］。我們通過(guò)對(duì)小兒特重型顱腦外傷的綜合治療方法的完善，使GCS3～4分顱腦外傷患兒的預(yù)后明顯改善，生存率達(dá)57.9%，其中預(yù)后良好和具有獨(dú)立生活能力（中殘）者達(dá)18.4%。

我們處理小兒特重型顱腦外傷病人的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì):（1）小兒顱內(nèi)血腫時(shí)常缺乏典型的癥狀，腦疝癥狀出現(xiàn)較晚［3］，所以小兒顱腦外傷后出現(xiàn)頻繁嘔吐，劇烈頭痛，較長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙;癲癇或去大腦強(qiáng)直者，應(yīng)考慮到顱內(nèi)血腫的可能，并及時(shí)行CT掃描。本組患兒均在入院時(shí)即行CT掃描，其中有8例首次檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，僅有骨折或腦挫裂傷，間隔12～24h再次復(fù)查CT時(shí)在受傷部位出現(xiàn)血腫。所以對(duì)于傷后即行CT檢查的患兒即使未發(fā)現(xiàn)血腫，而后臨床癥狀出現(xiàn)變化者應(yīng)再次行CT檢查，以便及時(shí)治療。特別是有顱骨骨折或腦挫裂傷的患兒更應(yīng)隨時(shí)復(fù)查CT。（2）及時(shí)行手術(shù)清除血腫，解除腦受壓是治療的關(guān)鍵，早期手術(shù)可使患兒神經(jīng)功能盡早恢復(fù)，減少傷后致殘的發(fā)生。一旦確診應(yīng)立即手術(shù)治療。同時(shí)應(yīng)注意盡量避免行去骨瓣減壓術(shù)，去骨瓣后會(huì)對(duì)處于生長(zhǎng)、發(fā)育階段的兒童頭顱及腦有不利的影響［4］，本組手術(shù)患兒均保留骨瓣;（3）保持血容量，對(duì)于休克患兒應(yīng)積極抗休克，及時(shí)輸血治療，同時(shí)詳細(xì)檢查胸、腹腔臟器，避免延誤合并傷的診治;（4）保持呼吸道通暢，早期氣管切開(kāi)預(yù)防肺部并發(fā)癥;（5）脫水劑特別是甘露醇使用時(shí)按0.5～1g/kg，每8h1次。與速尿及激素配合使用能達(dá)到較滿意的治療效果，使用脫水劑的同時(shí)要注意水電解質(zhì)的平衡。（6）早期鼻飼預(yù)防消化道出血:消化道出血是顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重顱腦損傷的消化道應(yīng)激性粘膜病變發(fā)生率高達(dá)90%以上，但只是屬于亞臨床期，多數(shù)不發(fā)展為出血［1］。本組所有患兒自傷后或術(shù)后第二天開(kāi)始置胃管，營(yíng)養(yǎng)劑采用能全力持續(xù)泵入，使胃粘膜處于受保護(hù)狀態(tài)，減少胃酸分泌，同時(shí)可預(yù)防食物反流及誤吸。本組僅有4例（10.5%）發(fā)生消化道出血，其中2例死亡。對(duì)已有消化道出血者，仍予鼻飼及局部止血藥等。同時(shí)靜脈予以制酸藥物，一般2天后可控制出血。通過(guò)以上方法大大減少了消化道的出血，提高了治愈率。（7）監(jiān)測(cè)血漿滲透壓預(yù)防腎功能衰竭:重型顱腦損傷并發(fā)腎衰的病因是多方面的。本組常規(guī)每日檢查電解質(zhì)及血漿滲透壓，血漿滲透壓控制在270～290mmol/L。對(duì)出現(xiàn)高滲透壓的患者采取鼻飼涼開(kāi)水，限鈉等措施。本組僅有2例發(fā)生腎衰，其中1例死亡，低于文獻(xiàn)報(bào)道的11.9%的發(fā)生率［2］。所以對(duì)于腎功能衰竭早期預(yù)防是關(guān)鍵。（8）尼莫地平的早期合理應(yīng)用:對(duì)腦水腫防治，不宜單純采用脫水治療腦水腫，更需要早期防治腦血管痙攣，改善腦血流［3］。尼莫地平的早期合理應(yīng)用，對(duì)腦水腫與腦血管痙攣都有好的影響，屬于病因治療，兼有預(yù)防和治療作用。（9）亞低溫療法控制腦水腫，亞低溫療法能明顯降低特重型顱腦外傷病人的死亡率，且無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

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