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【摘要】我科于2004年11月4日收治1例頭痛待查患者，后出現腦出血行氣管切開術，患者病情危重，筆者根據患者的病情特制訂一套護理方案，密切觀察病情變化，做好氣管切開的護理，嚴格無菌操作，熟練掌握吸痰技巧，保持呼吸道濕潤、通暢，嚴格執行各種消毒隔離制度，做好氣管切開封管及恢復期的護理。筆者體會到在每一項護理操作中，應用科學、嚴謹的態度對待每一位患者。

我科于2004年11月4日收治1例頭痛待查患者，后出現腦出血行氣管切開術，其護理體會報告如下。

1臨床資料

患者，女，62歲，2004年11月4日因頭痛、頭昏1周收入院，查頭顱CT未見異常，行擴血管對癥治療后效果不明顯。于11月10日患者早晨6am上廁所時，突發神志不清，呼吸驟停，立即轉入重癥監護病房。查體:呈深昏迷，雙側瞳孔不等大，左側直徑約5mm，右側直徑約2.5mm，對光反射消失，T37℃，P76次/min，BP100/65mmHg。立即行氣管插管，接呼吸機后，呼吸次數14次/min，BP80/50mmHg，血氧飽和度99%～100%，立即遵醫囑，使用升壓藥物30min后，血壓升高為120/90mmHg。下午4pm體溫高達39.8℃，給予冰敷、冰枕等物理降溫，效果不理想。因病情危重，不能進一步完善檢查，經上級專家會診診斷：（1）腦出血；（2）高血壓病3級。經禁食、物理降溫、升壓、抗感染、支持、保持呼吸道通暢等綜合治療，發病第3天，患者出現意識恢復，自主呼吸恢復。發病第5天9am，拔掉氣管插管，于當天下午3pm突發神志不清，呼吸驟停，血氧飽和度78%，立即在病房行氣管切開術，吸出大量膿痰及胃內容物，自主呼吸恢復。氣管切開術后30天患者病情穩定，肺部感染控制，行氣管切開封管試驗，試驗2天后，患者出現嗜睡狀，呼吸困難，T38℃～39℃，血氧飽和度80%，肺功能衰竭，氣管切開封管試驗失敗。在恢復期又進行過2次封管試驗，均告失敗，后因家屬要求帶氣管套管于2005年4月5日出院。出院時患者神志清楚，四肢癱瘓，消瘦，肺功能衰竭。

2護理

2.1氣管插管的護理患者呼吸驟停后立即通知麻醉科行氣管插管，去枕平臥，頭偏向一側，及時清理口腔內、呼吸道內的分泌物，保持呼吸道通暢。每班認真床邊交接，用尺子測量氣管插管的長度，從牙墊至呼吸機接頭的距離，一般為9～11cm。接呼吸機后，觀察患者胸廓起伏，每次翻身后檢查呼吸管道是否脫落，呼吸機報警時，要注意檢查是否電源中斷，痰液堵塞管道或管道脫落、漏氣，中心供氧壓力不夠。每4h放氣管插管氣囊內的氣體，20～30min后再充氣，防止氣管黏膜水腫、充血、糜爛，定期濕化氣道，每班交接班時向呼吸機濕化瓶內注入10ml的蒸餾水，觀察患者的血氧飽和度的變化并做好記錄，觀察患者的自主呼吸是否恢復。

2.2高熱的護理患者于發病當天下午4pm出現高熱,T39.8℃，使用冰枕，并用冰袋置于腋下、腹股溝處冰敷，通過物理降溫的方式進行降溫，但患者血壓偏低，禁用酒精擦浴。同時加強抗生素的使用，馬斯平1g加生理鹽水40ml每6h靜推。每30min測量體溫1次，至體溫降至39℃以下，改為每2h測量1次。患者是中樞性高熱，各種降溫措施效果不理想，應做好解釋工作。

2.3密切觀察病情變化患者的病情多次發生變化，筆者應嚴密觀察神志、瞳孔及體溫的變化，并做好護理記錄。準確記錄24h出入量，嚴格控制滴速30滴/min，遵醫囑使用甘露醇、速尿等脫水劑時，注意觀察小便的顏色、性狀，定期檢查尿常規及腎功能、電解質，防止腎衰竭。患者的血壓不穩定，使用升壓藥物時，應注意配制升壓藥物劑量的準確性，每小時測量血壓，并做好記錄。隨時觀察患者自主呼吸是否恢復，做好記錄，以便于改變呼吸機的使用模式，及時拔除氣管插管，防止氣管黏膜長期受壓，出現水腫、糜爛，患者自主呼吸于發病第3天恢復，這時應注意及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。為了加強營養，筆者于患者發病10天后置留胃管，這時應注意觀察胃液的顏色、量，了解是否有消化道出血，定時鼻飼止血藥物。每日進行口腔護理時，應注意觀察有無真菌感染。

2.4呼吸道的護理患者于拔除氣管插管當天下午3pm，出現呼吸驟停，立即在病房里進行氣管切開術，筆者采用“丫”型氣管套管，便于連接呼吸機。氣管切開術后，吸出大量膿痰及胃內容物，同時自主呼吸恢復。在床邊準備急救藥品，呼吸機處于應激狀態，準備氣管切開護理盤、物品有：無菌手套、無菌紗布盒、無菌吸痰杯、無菌一次性吸痰管、無菌鑷、無菌蒸餾水及氣道濕化液。嚴格按照氣管切開術后的無菌操作規程執行。

2.4.1病房內空氣消毒室內保持一定的溫度（18℃～20℃）和相對濕度（50%～60%），每班用84消毒液拖地，紫外線消毒室內空氣，謝絕探視。

2.4.2內套管的消毒處理方法每6h清潔消毒氣管內管，用流水徹底清潔氣管內管。每次清洗后，應仔細檢查有無異物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min，用無菌蒸餾水沖洗后再放于氣管套管內，放氣管內管時動作應輕柔。

2.4.3氣管切口的護理氣管切開后，嚴密觀察傷口有無出血現象，氣管切開局部應保持清潔、干燥，根據分泌物多少及敷料的清潔程度決定換藥次數。一般每天1～2次，被痰液浸漬的紗布隨時更換，切口周圍用0.5%碘伏消毒，每天2次。

2.4.4掌握吸痰技巧吸痰時取無菌吸痰管，動作宜輕柔，不宜插入過深，由深至淺，左右旋轉，邊吸邊提，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰。每次吸痰管應更換，吸痰時間不宜超過15s，吸痰的次數應根據病情、有明顯的痰鳴音，或是患者有劇烈咳嗽時而定。如痰較多時，可間斷吸痰，待患者反應平穩后再吸。

2.4.5保持呼吸道濕潤根據有關文獻報道［1］，濕化不宜采用生理鹽水，而應用無菌蒸餾水。筆者采用三種濕化的方法：（1）霧化吸入，每次6h。霧化液的配制：無菌蒸餾水100ml加慶大霉素16萬u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。（2）氣道內滴藥：每小時氣道內滴藥，每次0.5ml,濕化液的配制：無菌蒸餾水100ml加慶大霉素8萬u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。空氣干燥時，應增加氣道內滴藥次數。（3）濕化紗布的覆蓋：用一次性注射器抽取無菌蒸餾水，均勻灑在覆蓋于氣管外口的濕化紗布上，定時更換。

2.4.6嚴格執行各種消毒隔離制度氧氣管、氣道濕化管、吸痰杯的每日更換，內套管每日定時清潔、消毒。吸痰管一次性使用，口腔內與氣管內吸痰用物嚴格分開。每班用84消毒液拖地，用紫外線消毒室內空氣，謝絕探視。吸引器的儲液瓶每班清潔、消毒后，放入84消毒液，吸引器的連接管用84消毒液沖洗、浸泡、消毒，每周2次。霧化吸入用的螺紋管及霧化罐使用后，用84液消毒，每次使用前用蒸餾水沖洗以減少對患者呼吸道的刺激。氣管切開護理盤，每班清潔消毒1次。

2.4.7氣管封管的護理經過積極治療，患者的神志清楚，生命體征穩定，肺部感染得以控制，患者于氣管切開后1個月進行氣管封管試驗。因為患者曾發生過氣管誤吸，而氣管誤吸會導致封管試驗的失敗,所以應注意防范:（1）嚴密觀察患者神志的變化，及時徹底的清除呼吸道內的分泌物，并注意觀察分泌物的性狀，是否有胃內容物存在。（2）注意觀察呼吸、血氧飽和度并作好記錄，必要時做血氣分析。（3）在鼻飼時注意冷熱適度，速度緩慢，并抬高頭部30°，每次量不過200ml,以防止胃內容物反流，引起吸入性肺炎。（4）定時翻身拍背，鼓勵患者咳嗽。（5）鼓勵患者做吞咽動作，以便于可以進食少量的固體食物。患者在封管第2天，出現嗜睡，T38℃～39℃，呼吸困難，血氧飽和度80%，立即通知醫生，放開氣管封管、吸痰，吸出大量膿痰，因病情加重，封管試驗失敗。

2.5恢復期的護理患者長期帶氣管套管，不能說話,應做好心理護理，注意醫護人員的語言行為，多與患者家屬交流，如提供寫字板、紙、筆,及時了解患者主訴。患者長期臥床，應加強基礎護理。注意口腔的清潔，長期使用抗生素應觀察有無真菌感染。加強皮膚、留置尿管的護理，因患者長期鼻飼流質飲食、大便失禁，應注意肛周的護理。加強肢體的被動功能鍛煉，防止四肢變形，患者在臥床5個月的時間無口腔、泌尿系統并發癥、肛周糜爛及褥瘡的發生。

3體會

通過此病例，筆者認為護理人員應有高度的責任感、扎實的理論知識及敏銳的觀察力。在患者發生病情變化時，應沉著冷靜，果斷處理。患者長時間的配戴氣管套管，在筆者的護理過程中會出現責任心麻痹，應嚴格按照氣管切開的無菌操作規程執行，嚴密的觀察病情的變化，并做好記錄，及時發現問題，及時向醫生反映，為搶救生命爭取更多的時間。同時也可以減少醫療糾紛的發生。在每一項護理操作中，應用科學、嚴謹的態度對待每一位患者。