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【扼要】目的討論腹腔鏡下膽總管切開取石術的手術配合的重點及要點。方法溫習我院從1995年起開展的腹腔鏡下膽總管切開取石病人的錄像資料，總結手術配合經驗。結果本組350例病人均經OlympusCHF-P20纖維膽管鏡及取石網插進膽總管直接取出結石。結論腹腔鏡下膽總管切開取石手術配合應做到熟練、正確。

【關鍵詞】腹腔鏡膽總管切開取石手術配合

解放軍第101醫院在大量腹腔鏡膽囊切除術病例的基礎上，自1995年起開展了腹腔鏡膽總管切開取石術（laparoscopicchiangiostomytubedrain，簡稱LCTD），現已完成350例，效果滿足。現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組病人共350例，男167例，女183例，年齡19～76歲，均勻54.5歲；手術時間1～3.5h，均勻2.0h；術后1個月復查T管造影無異常后，拔出T管。

1.2物品預備StrKer腹腔鏡及操縱器械一套、自制膽總管切開用長刀柄及尖刀片、腹腔鏡專用持針器、造影管（麻醉用硬膜外管）及硬膜外穿刺針、2-0無損傷縫合針線1～2根、各型“T”管數根，OlympusCHF-P20纖維膽管鏡及取石網，50mAX線攝片機。術前需預先了解碘過敏試驗的結果，并根據結果預備泛影葡胺或碘海醇。

1.3術中配合采用持續硬膜外麻醉或全身麻醉，病人取平臥位，右上肢用中單包裹平行身體右側，同時中單反折壓于床墊下。配合醫師完成各穿刺鞘的插進和氣腹，用腹腔鏡探查后解剖膽囊三角。預先配置好造影劑，排出造影導管內空氣；配合手術醫師打開膽囊管近端置進造影導管，行術中膽管造影。常規將膽囊切除，顯露膽總管。遞手術刀片，切開膽總管，如膽總管壁出血，及時遞電凝鉤止血；協助連接膽管鏡沖水裝置，遞膽管鏡。在內鏡醫師取石時，配合打開或收緊取石網取出結石。取石完成后，遞腹腔鏡專用持針器及無損傷縫線。如膽總管較粗，且明確膽總管無殘余結石，可行膽總管Ⅰ期縫合；如需放置T管，則根據膽總管粗細選擇合適的T管。縫合膽管結束后，吸盡積液。剪一小塊干紗布，遞交醫師，在膽囊三角及T管四周蘸一下，觀察是否有漏膽及出血。

2結果

350例病人中取出膽總管結石1～3枚336例，12枚4例，14枚7例，23枚3例，結石大小0.5～1.2cm。術后發生膽漏5例，通過十二指腸鏡放置膽管引流（4例）和開腹引流（1例）治愈。術后1個月復查肝功能及T管造影，發現膽總管殘余結石6例，通過膽管鏡經T管竇道取石（2例）及十二指腸鏡Odiss括約肌切開取石（4例）成功。

3討論

LCTD手術的開展，為膽囊結石伴膽總管結石的病人帶來福音，據統計，其膽漏發生率及膽總管殘余結石率較傳統手術方法無明顯升高。由于LCTD操縱較傳統開腹手術復雜，所以手術配合需留意以下幾點：術前預備非常重要。需在考慮到LCTD各個環節和步驟的基礎上，充分預備各種物品，做到“有備無患”。LCTD手術操縱步驟較LC多，洗手護士需在熟悉開腹手術及常規LC術的操縱基礎上，才能熟練配合LCTD，做到“有條不紊”。

在配合醫師取石時，需做到操縱正確。特別是在收緊取石網時，要憑手感確定是否套中結石。不能用力拉網，以防將結石夾碎；套住結石后，亦不能松開網套，防止結石滑脫。需留意手術配合與其他腹腔鏡手術不同的地方，具體不同點，著重具體的配合要點。（1）與普通腹腔鏡手術不同點：需要提前預備尖刀片、膽管縫針及膽管縫線及T管。需要提前預備術中膽管造影的物品。需要提前了解碘過敏試驗的結果。（2）術中配合需要留意的幾點：什么時候遞尖刀片；切開膽管后如有出血，需及時遞電凝鉤，電凝止血；取結石過程膽管鏡的配合；縫合膽管時的配合（包括腔鏡下血管鉗與針的遞交）；結束后，剪一小塊紗布蘸一下手術區域，觀察是否有漏膽；常規放置腹腔引流管的配合。