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【關鍵詞】截肢；圍手術期；護理

［摘要］本文論述報道86例共94個肢體圍手術期臨床護理的作用及價值，因其病因有外傷、自殘、骨病變的不同，則臨床治療及術前術后護理也各異。外傷、自殘致截肢的以術前搶救、手術為主，而骨病致截肢的以心理護理、手術、術后處理為重點，經積極治療和精心護理，全部患者均痊愈出院，無任何護理并發癥。

［關鍵詞］截肢；圍手術期；護理

在我國因外傷而截肢者仍占截肢原因的首位，目前截肢手術也仍然是骨科處理嚴重肢體外傷的一種方法［1］。由意外創傷、自殘或骨病變而造成的截肢是一種嚴重損傷，因其有很強的突發性，使患者和家屬始料未及，患者及家屬承受著軀體與心理上的創傷與痛苦，嚴重影響著傷員的身心康復。我院地處晉冀蒙三省交界，交通發達，鐵路公路煤運線多，人員稠密，事故較頻，故自1997年1月至2004年5月，共收治此類患者86例，經積極治療和精心護理，均痊愈出院，現將我們在這方面的治療與護理體會總結如下。

1臨床資料

1．1一般資料

總數86例，共94個肢體，年齡在10歲～75歲之間，男49人，女37人。

1．2病因

外傷性車禍52例，自殘13例，骨腫瘤病變21例。

1.3治療

規則性截肢72例，不規則截肢14例，上述病例均無再植條件，平均住院天數32d，86例均痊愈出院。

2護理體會

2．1入院早期急救護理

嚴重損傷治療的時間與效果，有時決定生命的安危、功能恢復和殘疾。患者急診入院后，立即配合醫師進行全面的體格檢查。首先注意傷員的全身情況，根據神志、呼吸、血壓等判斷有無休克或其他危及生命的合并損傷，如有此病情況，應迅速搶救。由于患者失血較多，應立即糾正低血容量，迅速建立靜脈通路，選擇較粗的血管進行穿刺，可給予低分子右旋糖酐、706代血漿、平衡鹽溶液等，配血送必要的化驗檢查，作好破傷風皮試，用無菌敷料包扎患肢壓迫止血，作好急診手術準備。

2．2骨病變術前護理

按正規骨科手術之術前準備進行護理，根據病變之不同，有術前運用放化療處理，也有使用抗生素等等，這些患者的心理護理尤為重要，如搞好則患者能很好地配合治療，反之則可能拒絕治療(具體論述見心理護理)。

2．3術后觀察

術后可適當地抬高患肢，以利靜脈回流，減少肢體腫脹，術后勤巡視病房，嚴密觀察病情，觀察傷員膚色，傷口處敷料是否有滲出，準確及時地測量血壓、脈搏的頻率及節律強弱，可粗略地估計心輸出量和外周血管張力及組織器官的血液灌流情況，尤其對內出血，有休克表現的病員，術后更需要密切觀察生命體征，一旦發現患者面色蒼白，血壓下降，脈搏增快等情況及時報告醫師，采取相應的措施。對于高位截肢的傷員，由于創傷嚴重，應注意有無急性腎功能衰竭及毒血癥的發生，其主要原因為低血壓、肢體擠壓、碾挫傷、缺血時間過長或清創不徹底并發感染等，應嚴密監測尿量，如每日尿量不足500ml，或每小時排尿量不足20ml，即應引起警惕，報告醫師。

2．4嚴格管理防止院內感染

患肢在受傷過程中，傷口部位多已經受到嚴重污染，同時創傷使機體的抗感染與免疫機能下降，因此傷口感染直接威脅著傷員的康復，甚至可造成極為嚴重的后果。我們采取了以下措施：術后觀察殘端傷口情況，如有發熱、紅、腫、劇烈疼痛等，此常為感染的征象，如出現情況應盡快通知主管醫生盡早處理；進行各種操作時，嚴格遵守無菌操作規程；作好病室衛生清潔及消毒工作，病室內采取通風換氣、紫外線照射、清掃、擦拭等方法，基本上保證了空氣的凈化；輸液換藥、清掃等用品由專人負責消毒，定期檢查，定期鑒定，防止感染。

2．5截肢殘端并發癥的護理

2．5．1后期殘肢痛及患肢痛

殘肢痛的原因較多，可分為以下四類，神經斷端刺激所致(神經瘤粘連或位于瘢痕內受到牽拉是造成疼痛的原因)；殘肢端循環障礙所致疼痛；殘肌肉異常緊張所致疼痛；殘端骨刺［2］。對殘肢痛的處理除應用鎮痛藥等對癥治療外，還要根據病因進行治療。截肢術后仍有已截除的手或腳的幻覺即幻肢，發生在該幻肢的疼痛即為幻肢痛。幻肢痛的性質常有不同表現，如癢、針刺狀、火灼感、冰冷感等。幻肢痛的治療給予物理治療，止痛劑等對癥治療。在護理方面對于幻肢痛、殘端痛應重視心理護理，給予耐心的解釋與安慰患者，鼓勵患者讀書、讀報、以及與他人聊天等轉移注意力，放松療法，以及調節患者的情緒等。

2．5．2殘端繼發性出血的防治

繼發性出血是一種危險的并發癥，多發生在術后7d~14d，常見的原因是血管結扎處線頭滑脫，結扎處壞死脫落，殘端感染腐蝕血管等，故術后密切觀察生命體征變化，床旁常規備止血帶，對嚴重感染的殘端尤其要提高警惕。截肢術后肢體殘端可適當墊高，以防止局部出血與腫脹，但應注意截肢后因肌肉力量的不平衡，下肢截斷部位以上的關節常易發生屈曲、外展、畸形，可嚴重影響以后安裝假肢，故應維持截肢殘端于伸展位，保持殘端固定于功能位，即使為了防止出血或血腫而墊高殘端，兩天后應盡快放平［3］。

2．5．3殘端感染的防治

對于感染的預防，強調及時徹底清創，仔細止血，充分引流，不留死腔，盡早地使用足量的抗生素，一旦發生感染，應完全敞開傷口，作好細菌培養及藥敏試驗。

2．6截肢后肢體殘端的功能鍛煉

截肢后肢體殘端的功能鍛煉一般在術后2周，即拆線后、傷口完全愈合后開始，過早會引起疼痛。鍛煉的目的是使殘端能負重，關節屈伸靈活。可對殘端進行按摩拍打，用殘端蹬踩，先蹬踩在柔軟物品上，逐漸由軟到硬，不可過急。截肢后應鼓勵患者早日坐起或離床，上肢術后1d～2d可離床，下肢術后2d～3d練習坐起，如全身情況好，術后5d~6d開始扶拐離床活動，初次下床時要防止因不習慣而失去中心跌倒，所以下地時護理人員必須在床旁扶助。患者因初次下床不習慣而情緒低落，必須及時給予鼓勵和幫助，同時指導患者正確用拐，以防跌倒意外。用拐的正確方法是行走時先將兩拐同時拄放在房地前方，然后提起健肢移到兩拐的前方，再將兩拐同時移到健肢的前方，如此反復，總保持兩拐與健肢形成一個等邊三角形。當患者移步向前時，是依靠兩臂力量支持全身重量，初次下地時間不可過長，可逐漸延長下地時間。

2．7心理護理

截肢傷員其心理反應是復雜的過程，在機體的康復過程中，同時也急需心理調節與支持。由于嚴重的機體創傷和強烈的精神創傷，傷員可表現為震驚、呆傻、不知所措，并導致強烈的精神抑郁、意識模糊和行為紊亂，為使其心理獲得完整的再適應能力，從挫折中迅速健康，心理護理不可忽視，我們采取以下措施。

2．7．1心理疏導―交談

交談是一般語言疏導的常用方法。此外準確地把握傷員的反應，了解心理要求，以積極的人體語言影響傷員，這是心理護理的有效方法。本組1例老年患者因早晨鍛煉時不慎被火車壓傷雙足以致截肢，傷員入院后表現為雙目緊閉，雙眉緊鎖，一言不發，進行治療和護理時不予配合，并出現全身輕微顫抖，面部的表情呈恐懼狀。護理人員首先以溫和的語言和輕柔的操作動作，使傷員認識到醫院是安全之地，只要配合治療是能夠康復的，通過這些有聲無聲的語言，傷員逐漸睜開眼與護理人員交談，談受傷的經過，談心理感受，談對今后的想法，使老人在交談中老淚縱橫，盡情宣泄著自己的情感，交談后，積極配合治療。

2．7．2心理疏導―發泄

對受到他人傷害表現出憤怒、懷疑、焦慮者則創造時機讓他們發泄內心的不滿，矯正心理失衡，以消除傷員的憤怒和焦慮。

2．7．3借助社會家庭力量促進心理康復

當經歷災難事件后傷員是否長期存在生理、心理紊亂，主要取決于個體敏感度和社會家庭的調節。本組1例傷員因家庭生活困難，外出打工，不慎因車禍致雙下肢高位截肢，受傷后傷員表現為心情沉重、閉口不語、不思飲食、甚至拒絕治療。經交談了解到傷員主要考慮經濟困難，家中父母年世已高，擔心負擔不起醫療費用以及以后如何生活，護理人員一方面建議醫師合理使用抗生素及藥物，一方面積極幫助籌集資金，解決了入院期間的飲食費用，同時還找其單位領導商定，不因經濟困難等問題反復刺激傷員，讓他充分享受到社會的關心和同情。

2．7．4協助傷員承受傷殘的現實

協助傷員承受和適應災難帶來的傷殘現實，是減少死亡創造良好預后的關鍵。本組1例傷員(中學生)因骨腫瘤致左下肢截肢，術前給患者及家屬講述手術的重要性與必要性，講述同種病例患者的預后情況，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，面對事實，與醫護人員配合，該傷員術后清醒后不能接受自己已失去一側下肢的現實，開口說的第一句話是“我一切都完了”，而且表情呆滯、雙目無神、不愿意回答問題，針對有這樣悲觀情緒的傷員，護理人員給予其關心和勸導，給其講述生活中的英雄人物的事跡，并盡量為他創造與家人團聚的機會，減少失落感，給予熱情，耐心地解釋和安撫，協助傷員承受傷殘的現實，樹立戰勝疾病的堅定信念，不久他便能積極地接受治療，術后痊愈出院。綜上所述，在截肢傷員的康復過程中，我們力求做到細心、耐心、熱心、誠心，使重癥傷員的心理和生理獲得康復。

參考文獻：

［1］王亦璁．外傷性截肢．骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2001,14(1):326.

［2］王亦璁．外傷性截肢．骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生山版社，2001,14(4):332.

［3］呂式瑗．創傷骨科護理學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1998，6(7):142.