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摘要:目的了解外科護理學高仿真情景模擬教學后學生反思小結的情況，基于高仿真模擬人應用于外科護理學情景模擬教學后護生的真實感受，探討該教學方法的優勢，反思教學過程的不足，為改善與提高教學效果提供參考。方法收集162名護生的反思小結并轉換為文本資料，采用質性研究中Colaizzi現象學分析7步驟對文本資料提煉主題并進行分析。結果反思小結提煉的主題，主要包括真實感、緊迫感和對個人能力產生懷疑等在內的直觀感受，模擬結束后對個人能力、團隊協作、人文關懷及職業認同感等的認識與思考和對該教學方式的個人觀點。結論高仿真情景模擬教學能夠幫助護生認識自身不足、促進學生主動學習，有助于提高護生對臨床護理綜合能力的認識、培養護生的責任感與職業認同感。

關鍵詞:高仿真情景模擬教學;教學方法;反思小結

情景模擬教學法是通過對事件或事物發生與發展的模擬或虛擬再現，讓學習者在接近真實的臨床情境中獲取知識、提高能力、增進情感體驗的一種教學方法［1－2］，近年來在國內外護理教育領域得到了較為廣泛的應用，借助高仿真模擬人進行的情景模擬教學對護生的認知能力、理論與操作技能、評判性思維能力及團隊協作能力與溝通技巧等方面均有較大的提升［1－2］。反饋教學法是根據系統論、控制論、信息論三原理，在教學改革實踐中總結出來的一種教學方法，它以“學生的反饋”作為教學活動的主線，使教學信息變“單向傳遞”為“多向傳遞”。反思日記是學生進行學習反饋的一種方式，是指學生在學習中以記錄日記的方式對所學知識和所獲得的經驗進行反思的一種教學手段，能夠反映學生在學習過程中的真實感受［3－4］。因此，為了解外科護理學高仿真情景模擬教學后學生反思小結的情況，探討高仿真情景模擬教學中問題，本研究將對162名接受過高仿真情景模擬教學后的護生撰寫的反思小結進行分析，以期為提高教學效果提供參考。

1對象與方法

1．1研究對象

選取北京中醫藥大學護理學院護理學本科三年級學生162名，所有學生均接受外科護理學高仿真情景模擬教學，且同意將其反思小結供給本研究進行分析。

1．2研究方法

(1)資料來源。外科護理學采用高仿真情景模擬教學，共計4學時。由教師提供病例，該病例為脾破裂伴低血容量性休克患者的搶救，將該病例資料于情景模擬前1日下發給學生。每班抽取部分同學進行情景模擬演示，每組由6名學生組成，角色分別為1名醫生、3名護士、1名患者及1名患者家屬。各組于演示區演示，演示區為由高仿真模擬人為主體的病房，具備病房治療帶、護理治療車、搶救車、除顫儀等用物、儀器與設備;教師于控制室操作后臺設備，控制高仿真模擬人的體征與癥狀等動態變化，患者演示者于控制室配音;各組學生演示時，其他學生于觀摩區觀看。觀摩區、控制室與演示區間由單面透視玻璃隔開，演示區無法看到其他區域的場景。演示結束后由外科護理學教師及臨床老師進行點評。研究對象需在情景模擬教學結束后48小時內完成反思小結1篇，最終共收集到162名研究對象的反思小結。本研究將收集到的162篇反思小結作為研究材料進行分析。(2)資料整理與分析。將研究對象的反思小結轉換為文本資料，如遇字跡模糊、表述不清的地方，及時與研究對象溝通確認。對文本資料的分析采用質性研究中Colaizzi現象學研究資料分析7步驟:①熟悉:反復、仔細閱讀反思小結的文本資料，充分熟悉了解資料內容;②識別有意義的陳述:對資料逐句分析，識別摘錄有重要意義的陳述;③編碼意義:對反復出現的有重要意義的觀點進行編碼;④聚類主題:將編碼后的觀點匯集，形成主題雛形;⑤進行詳細描述:對每個主題進行詳細的描述，并摘取文本資料中的原始陳述;⑥產生基本的結構:將類似的主題放在一起反復比較，提煉簡短而具密集意義的主題;⑦驗證基本結構:將提煉的主題反饋給研究對象進行求證，如有偏悖，返回第一步重新分析。由2名研究者獨立完成前6步后，通過對比討論，匯集有意義的主題，并反饋給研究對象求證，以確保結果的準確性。由1名研究者對主題進行整合，結合研究者理解充分解讀，最終完善成文。

2結果

2．1高仿真情景模擬過程中的直觀感受

學生陳述了其參與情景模擬過程中的直觀感受，觀摩者多為真實、沉浸、刺激感，演示者多為緊張、手足無措感;在演示過程中，學生發現自身知識與技能的欠缺，同時也意識到理論與實際間存在差距。(1)真實感。本次情景模擬借助高仿真模擬人、依靠來源于臨床的病例以及真實的用物、儀器與設備等，一定程度上真實還原了在學習、見習中難以見到的臨床搶救場景。“以前雖然下過臨床，參加各種見習，但畢竟沒見過如此真實的搶救行動，我很好奇，特別感興趣。”“平時我們練習操作都是對著假人練習，它的身體不會有任何的突發情況，當對著一個可以顯示生命體征的智能假人(高仿真模擬人)時，隔著屏幕都能感受到那種無助感。”“巨大的未知和嚴肅氣氛營造出的緊張，竟然真的讓我生出一絲‘要上戰場’的使命感和‘救人’的激動與感動……一點也不像我們之前普通的護基操作練習哪怕是見習。”(2)緊迫感。在高仿真情景模擬教學的演示過程中，學生無論是在演示區還是在觀摩區，都能較好地沉浸在場景中，更好地代入角色，并表示模擬過程中有緊迫、緊張感。“這么昂貴的‘病人’配合我們的同學，讓我大開眼界，即使透過玻璃看也有一種沉浸其中的緊張感，為‘病人’的安慰也捏了一把汗。”“面對患者家屬的時候我慌張、交流不暢，面對情況越來越糟糕的患者時我手足無措。”“當一些檢測機器發出那種獨有的帶緊迫感的聲音，病人及病人家屬、醫護人員的聲音開始變的急迫，我就感覺完全進入了場景之內。”(3)對個人能力的認知。在演示過程中，隨著高仿真模擬人體征與癥狀的動態變化，需要進行一系列的救治措施與護理措施，對學生的個人知識儲備與操作技能是一項考驗;此外，復雜多變的病情變化使學生對個人能力產生了自我懷疑與反思。“當搶救室內傳來的心電監護聲滴答不停，當小組成員慌亂卻不知如何下手時，我對自己過去3年的學習產生了懷疑，我對自己的表現產生了巨大不滿。”“我這時在想:這么危急的情況，我能做些什么?我應該從何開始?除了遵醫囑給藥，我怎么能更好地判斷病情以輔助醫生，去控制住病情發展，為病人得到有效的治療爭取時間。”“如果這是真的病人，自己的操作真的正規嗎?這樣搶救是高效的嗎?”(4)理論與實際的差距。在演示過程中，演示區學生還發現書本知識與實際操作間存在差距。“在觀看第一組時，我心里暗暗牢記一定不要慌亂……等到我去模擬時，我發現我想的和實際出入很大，手忙腳亂，分工不明確……病人嘔吐也沒有及時處理，病人喊冷也是半天才給蓋被子……”“課上模擬的搶救場景給我最明顯的感受就是‘我覺得我會做’和‘實際上我會做’之間的差別巨大……在觀摩室，病人嘔吐時，老師提問我還能說出來要清理呼吸道，把病人頭偏向一側，等到自己進了操作室，遇到了同樣的情況就大腦一片空白，第一反應竟然是去拿了氧氣瓶。”“在模擬開始前，我本來做了很好的計劃……結果實際操作起來，我把氧氣瓶掛上后，在把吸氧面罩給病人戴上的時候，它這個有點松……吸氧管老是往下掉，我就有點懵了，就往上固定了好幾次。”

2．2高仿真情景模擬教學結束后的思考

高仿真情景模擬結束后，外科護理學教師與臨床老師的點評引發了更多學生對個人能力的思考、對團隊協作能力的認識、對人文關懷與愛傷觀念的感觸和對自身責任感的感悟。(1)個人知識水平、操作能力與心理素質。模擬結束后，學生認識到臨床搶救場景需要的是扎實的知識、熟練的操作與強大的心理素質，而自身水平尚待提高。“學過的知識在腦子里飛速閃過卻一個也抓不住……我需要更加努力地學習理論知識，更加深刻地苦練操作技術。”“在急救中，需要的不只是一個單獨的知識點或者操作，而是要根據患者的真實情況，做出各種診斷操作，這需要扎實的基礎知識，還要保持鎮定，且分工明確十分重要。”“越到緊急的時刻，越要穩住，所有的操作，都要做到標準，否則影響醫生對病情的判斷，更甚者會對患者造成第二次傷害……”(2)團隊協作能力。模擬結束后，經過教師點評，學生意識到團隊協作能力在搶救中的重要性。“團隊的協調配合在急救過程中是至關重要的一步，每個人干該干的，不爭不搶，協調好，才能不緊不亂，進行的有條不紊。”“我們幾個人顯然沒有之前的溝通合作，演示的時候就醫生下達指令一堆人一起做，整個過程慌亂且效率還比較低，完全忘了學習操作上的準則和評估。”(3)護患溝通、人文關懷與愛傷觀念。在教師點評后，學生對護患溝通、人文關懷與愛傷觀念有了更深的感觸。“這次我個人最遺憾的就是注意力過于集中在護理操作上了，忽略了和患者的溝通，在患者難受、嘔吐時未能及時給予安慰。”“家屬們更容易產生急躁和憂慮的心理，他們對醫護人員的每一個細節都特別敏感，醫護人員的言行舉止會對他們產生很大的影響，而溝通環節最容易被忽視。”“最重要的是，我們(組)沒有愛傷和同理心，沒有把仿真人當成真正的病人，過程中甚至笑了起來，這是最不應該的。”(4)責任感與職業認同感。在學生反思小結中，部分學生陳述了自己對護理職業、護士責任感的認識。“說實話，當看到心電圖成為直線的時候，我們的心跳仿佛靜止了一般，雖然課本上也看到也知道，但也遠遠不如真實經歷一番，在那一刻，我知道了什么是責任。當你選擇了護理這個行業，就不能有任何馬虎，在這個職位，站在病人床邊，你所掌握的就是一條生命，你在與生命賽跑。”“當我看到數據逐漸恢復正常時，也松了一口氣……我們的職業承擔的是一個人的生命，還可能是一個家庭的希望。”“不能根據病情做出相應判斷是整個問題中較為關鍵的一點，這是作為一名護士的失職，是絕對不能將此帶到臨床上的，是對自己的不負責更是對患者的不負責。”“在搶救室里跑出一身汗的我，看到病人回歸正常時，我像自己真的救活了一條鮮活生命一樣，那種榮譽感和自豪感根本抑制不住，我也對自己所在的未來崗位更加期待，雖然會很累，會有辛酸委屈，但也有感動和自豪。”

2．3對本次高仿真情景模擬教學的反饋

在反思小結中，學生也陳述了本次高仿真情景模擬教學存在的優勢與不足。觀摩者指出，觀看其他同學的表現能夠暴露自己的不足，但是部分演示者的角色代入感欠佳。(1)高仿真模擬教學能夠暴露自身不足。學生在反思小結中提到，高仿真情景模擬教學不同于以往的教學方式。即使學生在觀摩區觀看，也能發現自己的不足。“回到觀摩區，在第二組操作時，我看到了他們的優點也看到了自己的不足，這樣的教學方式十分新穎也能夠充分暴露問題。”“很喜歡這樣的教學方式，當我們充分暴露在這樣的情況下，對知識也有了新的感悟。”“生命很輕，又太重了。想到這里，我心中不禁涌出一股壓力，對未來工作的壓力，但隨即又釋然了，組織實驗課不正是想讓我們意識到這一點嗎?想種樹，什么時候都不會晚，學習也是。”“這樣的自己完全無法進入臨床，簡直就是一張白紙。心里很沉重，同時也會有一點慶幸，那就是我還有時間、還有機會。”(2)部分學生角色的代入感不強。由于高仿真模擬人不等同于真實患者，模擬情景也與真實情景有出入，學生缺乏所演示角色的經歷等，導致觀摩區學生代入感欠佳。“同學們代入感不強，我認為如果我去表演可能也會如此，這與經驗不足和知識欠缺也是相關的。即使經歷過短暫的臨床見習，也還是有走馬觀花的感覺，角色意識還很薄弱。”“我們模擬的情景相對現實來說也有些過于理想化，比如實際在搶救中的病人家屬并不像我們表現得那么好安撫，(病人家屬)并沒有那種病人生命危機的代入感。”然而，一名患者家屬的演示者也陳述了當時的心態，“我作為病人家屬，本來想表現得更焦慮一些，但一看到扮演護士的同學們一直在進行操作，所以就覺得也不好打擾他們就一直沒有敲門。”

3討論

3．1幫助護生認識自身不足，促進學生主動學習

由反思小結提煉的主題可以看出，高仿真情景模擬教學既能為護生帶來不同于傳統教學方式的教學內容，也能考驗護生的知識學習與技能操作，幫助護生反思自身不足，同時，還有助于護生更客觀地認識由學校學習到臨床工作的過渡。這符合人本主義教育理論中以學生為中心的教育觀。高仿真情景模擬教學中教育、學習的過程是護生自我發展與實現的過程，能夠引起護生的自我重視，使護生化被動學習為主動學習，充分挖掘自身潛能。因此，護理教育者們應當為護生提供更多的學習資源，積極開展高仿真情景模擬教學，潛移默化地促進護生反思自我、不斷進步。

3．2提高護生對臨床護理綜合能力的認識

傳統教學方式在培養學生批判性思維、溝通能力、人文關懷、愛傷觀念等能力與意識方面往往存在局限，而高仿真情景模擬教學借助來源于臨床的真實病例能為護生提供完整且多變的病情變化。護生在演示過程中不是按照劇本機械地演示，而是根據仿真人的病情變化，做出相應治療與護理措施;仿真人也不是按照劇本的設定呈現出固定的癥狀和體征，而是應在控制室教師的操作下針對演示者的治療與護理措施做出應有的反應。因此，本次高仿真情景模擬教學并不是所有組都“搶救成功”，部分組因操作不流暢、病情判斷錯誤、團隊配合欠佳、給藥不及時等問題，最終致使“患者搶救無效而死亡”。反思小結提煉的主體表明，護生在情景模擬結束后能夠主動思考，對于自己存在不足的地方，也有改正意識，其中既包括知識、操作水平，也包括心理素質、人文關懷、團隊協作等。因此，高仿真情景模擬能夠提高護生對臨床護理綜合能力的認識。

3．3培養護生的責任感與職業認同感

研究表明［5］，職業認同感低是造成護士離職的重要因素，提高護生的職業認同感有利于提高護生的臨床操作技能、緩解其工作壓力、改善護患關系。護生在高仿真模擬教學后反思小結中的陳述顯示，通過真實的病例、逼真的場景、緊張的氛圍，護生能夠感受到近似臨床的壓力，并意識到護理這份工作將對患者的生命健康產生影響，這種教學方式能夠培養、激發學生的責任感;而“搶救成功”給護生帶來的“感動與自豪”也能使其意識到護理職業的價值所在，提高其對護理職業的認可。因此，高仿真情景模擬教學在對護生責任感與職業認同感的培養上，有著較傳統模擬教學更好的優勢。

3．4需改進與完善，提高學生沉浸感

雖然情景模擬教學中使用的高仿真模擬人較平時實驗課的假人更逼真，且能通過后臺設置高仿真模擬人的癥狀、體征的動態變化，但高仿真人只能在一定程度上達到真人的效果。此外，結合研究對象反思小結的主題分析，演示者不熟悉搶救流程、操作不夠熟練、情緒表達不夠真實等，都影響觀摩區學生觀看時的沉浸感。因此，在開始情景模擬前，應帶領學生提前熟悉演示區環境，督促演示者熟悉病例，了解病情的發生發展。此外，Karin［6］進行文獻回顧后認為，在實施情景模擬前，學生通過觀看高仿真模擬教學的錄像或指導性教學手冊能夠幫助學生熟悉流程、提高課堂教學效率。因此，教育者應充分利用教學資源以提高學生的沉浸感，充分發揮高仿真情景模擬教學的作用。

參考文獻:

［1］朱蓮蓮，許虹波，尹志勤，等．高仿真模擬人應用于國內護理教學的文獻分析［J］．護理學雜志，2015，30(11):91－94

［2］冀小飛．高仿真模擬教學在護理教育中的應用現狀研究［J］．當代護士(下旬刊)，2019，26(2):15－17

［3］吳臣，沙凱輝，王輝．基于反思日記的護理專升本學生組織授課體驗的質性研究［J］．衛生職業教育，2017，35(15):84－86

［4］梁莉莉，張艷，史巖，等．反思學習法在護理教育中的研究進展［J］．中華護理教育，2015，12(11):873－875

［5］儲靜．護生實習期職業認同感研究及促進策略的構建［D］．上海:第二軍醫大學，2014

［6］KarinPC．Useofprebriefinginnursingsimulation:aliter-aturereview［J］．JNursEdu，2014，53(3):36－41

作者：國麗群 張睿 郭紅 劉紅霞 劉麗 岳樹錦 單位：北京中醫藥大學護理學院