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【關鍵詞】滅鼠劑中毒腎損害文獻復習

滅鼠劑中毒在農村時有發生，臨床表現因滅鼠劑種類不同而異，以腎臟損害為首發表現者，常容易誤診或延遲診斷。現將以腎臟損害伴凝血因子功能異常為主要表現的2例滅鼠劑中毒誤診病例報道如下，并結合文獻復習討論。

1臨床資料

例1，患者，男，45歲，農民。因腰部酸痛，肉眼血尿3d于2007年12月17日入院。入院前3d無明顯誘因起病，尿呈洗肉水樣，約150～300ml/次，7～8次/d，稍有尿道口隱痛。入院前1d開始下門齒牙齦處滲血，少量，間歇性，在家休息無好轉。病程中精神軟，胃納欠佳，睡眠差，大便無異常。既往體健。入院查體：T37.5℃，BP150/82mmHg，神清，下門齒牙齦有出血，余無陽性體征發現。門診尿常規：蛋白3＋，紅細胞4＋，白細胞3+。泌尿系B超檢查：前列腺結石，雙腎輸尿管膀胱等未見異常。入院后多次查血凝系列及凝血因子活性（見表1）及尿常規異常（見表2）。尿紅細胞位相示紅細胞>1000萬個/ml，混合型，畸形26%，尿蛋白定量5388mg/24h；尿四項蛋白：a1-微球蛋白25.1mg/L，尿微量白蛋白1870.0mg/L，尿免疫球蛋白G1000mg/L，尿β2-微球蛋白1.95mg/L；免疫系列：IgA482mg/dl，IgM110mg/dl，IgG1320mg/dl,CRP1.77mg/dl，ASO180.0IU/ml。其他檢查結果如肝腎功能等均正常，血小板計數結果等均正常。表1例1血凝系列及凝血因子檢測結果注：“－”表示未查表2例1尿常規檢測結果

治療經過：入院后以尿路感染治療，入院第2天發現凝血功能明顯異常，仍有肉眼血尿，牙齦出血，予普通止血治療無效。隨后發現凝血因子IX活性（FIXa）明顯降低，予維生素K120mg1次/d肌注，立止血1KU，靜注，1次/6h,治療效果欠佳。考慮血友病可能轉血液科，先后予靜脈輸注新鮮冷凍血漿200ml/d，共5次以補充凝血因子，維生素K1靜滴，牙齦出血迅速停止，尿路刺激征消退，尿檢異常消失，凝血功能、FIX活性漸接近正常，病情好轉穩定出院。出院后2周來院隨訪，再發現凝血功能異常，遂予長程維生素K1靜脈或肌注給藥，凝血系列及FIXa逐漸恢復正常，繼續維生素K4口服，并停止接觸鼠藥，隨訪3個月，未再出現凝血功能及凝血因子活性異常。至此，鼠藥中毒性腎損害成立。

例2，患者，女，21歲。肉眼血尿5d于2008年5月2日入院。入院查體：面色略蒼白，余無陽性體征發現。門診及入院后資料顯示尿檢均異常（尿蛋白+++，24h尿蛋白定量2.909g等），凝血功能于2008年5月3日明顯異常(凝血酶原時間56.7s，國際標準化比率6.43，部分凝血酶原活化時間88.1s，纖維蛋白原2.52g/L，凝血酶時間17.4s，正常人凝血酶原時間12.8s），提示FIXa9％（正常50%～150％），FVIIIa47％，FXIa53％。其余檢查無陽性發現。經追問病史，入院前15d服用滅鼠藥（藥名不詳）2包約10g，之后有腹瀉與便秘交替，期間出現月經量過多及血凝塊。經予維生素K120mg靜脈滴注，1次/d，約6d，復查24h尿蛋白定量：43mg。血凝系列(2008年5月8日)：凝血酶原時間16.4s，國際標準化比率1.36，部分凝血酶原活化時間37.2s，纖維蛋白原1.09g/L，凝血酶時間22.2s，正常人凝血酶原時間12.8s。凝血因子活性檢測(2008年5月9日）：凝血因子VIII活性47％，FIX活性9％，FXI活性53%。病情迅速好轉，肉眼血尿消失，尿常規及凝血功能恢復基本正常出院。出院后堅持服用維生素K41個月。4周后隨訪，尿常規、凝血功能及凝血因子活性測定結果正常。

2討論

滅鼠劑中毒在農村較常見，可見于誤服、自殺或他殺，亦可見于職業接觸，可經呼吸道及皮膚吸收引起中毒。早期以神經毒性滅鼠劑為主，表現為抽搐痙攣，呼吸心搏抑制等中毒癥狀。目前滅鼠劑中應用最廣泛的是抗凝血滅鼠劑［1］，后者在農業生產除害中常用，如敵鼠（化學名α-二苯基乙酰基-1,3茚滿二酮），就是一種新型抗凝血滅鼠劑，屬高毒類，其穩定性好，長期保存不變性。其可經胃腸道、呼吸道及皮膚吸收，在體內與維生素K的競爭作用取代生物酶中的維生素K,引起維生素K的缺乏，影響凝血酶原、凝血因子VII、IX合成，和X前體中谷氨酸轉變為γ羥基谷氨酸，從而使凝血時間和凝血酶原時間延長。并可破壞毛細血管的通透性，極輕微毛細血管損傷，可至出血。滅鼠藥中毒在國內外的文獻報道不少，臨床表現為中等至大量蛋白尿伴凝血因子FIX活性降低的病例未見報道。本組2例滅鼠劑中毒患者均表現為蛋白尿伴FIXa明顯降低，似不支持巧合，且初治時均存在延遲診斷，值得引起同行們的重視。

延遲診斷原因及教訓本組2例滅鼠劑中毒患者均表現為肉眼血尿，大量蛋白尿，白細胞尿，血常規無明顯異常，凝血功能明顯異常，凝血因子活性檢查發現FIX因子活性明顯降低，均無原發性血友病依據，無血友病家族史，無既往關節痛、瘀血青紫或牙齦出血等病史。例1最初診斷為尿路感染，不排除急性腎炎可能。隨后發現凝血功能障礙，凝血因子活性降低而診斷為血友病B［2］。例2最初診斷為腎炎綜合征。后經詳細詢問病史確診，并經治療證實。FIXa降低，而其他維生素K相關凝血因子如纖維蛋白原未見減少，有時反而增加，本例以大量蛋白尿，血尿等腎病表現為主，在國內外尚屬罕見。

滅鼠劑中毒性腎損害：目前國內外尚無滅鼠劑中毒致大量蛋白尿及FIX活性降低的報道。現暫將其命名為“滅鼠劑中毒性腎損害”，其機制可能為滅鼠劑引起腎小球及腎小管基底膜損害，導致腎小球屏障功能障礙，且以電荷屏障功能障礙可能性大，近段腎小管重吸收功能障礙，酸化功能障礙。其可能的臨床表現：(1)有鼠藥接觸史：包括誤服，自殺或他殺，職業吸入或接觸。(2)消化系統：包括腹瀉，便秘，食欲不振，消化道出血等。(3)泌尿系統表現：蛋白尿，血尿，白細胞尿，堿性尿，尿亞硝酸鹽陽性，尿酮體、膽紅素陽性。(4)血液系統：有牙齦出血，月經過多，可出現凝血塊，貧血，血小板一般正常，白細胞計數可正常或升高。凝血因子IX活性明顯降低，伴或不伴凝血因子VIII活性的降低，凝血因子XI活性一般變化不明顯；凝血功能檢測：凝血酶原時間和部分凝血酶原活化時間明顯延長，國際標準化比率明顯增大，部分可＞12，纖維蛋白原正常或減少。診斷與鑒別診斷：詳細的病史詢問（包括職業接觸史）及體格檢查，均有助于發現線索，有利于臨床早期確診，但應排除繼發性病因，如凝血功能障礙，血友病，滅鼠劑中毒，維生素K缺乏等因素。(1)診斷要點：有滅鼠劑接觸史，不同程度多器官系統的功能障礙,實驗室檢查發現凝血功能障礙及凝血因子活性異常，尿檢異常，出現血尿，甚至肉眼血尿，蛋白尿，白細胞尿等，可有或無血常規的異常。特殊毒物檢測(敵鼠鈉快速定性檢測和薄層層析法定量檢測)［3］能明確診斷。(2)鑒別診斷：應與血友病，維生素K缺乏癥，肝硬化，尿路感染，泌尿系腫瘤，DIC,口服抗凝劑，原發性腎臟病如急性腎炎，IgA腎病等鑒別，毒物接觸史、特殊毒物檢測有助于鑒別。(3)治療：除一般滅鼠劑中毒處理（如應盡早清除毒物，及早應用足量特效拮抗劑維生素K1，直至凝血酶原時間完全恢復正常，重者除加大維生素K1劑量外，可予輸新鮮血或凝血酶原復合物，以迅速止血）外，應盡量避免腎毒性藥物，注意補充血容量，維持尿量＞2000ml，可適當應用維生素C及鈣劑。短期預后良好，但長期預后有待更長時間觀察和更多樣本資料薈萃后做出結論。如患者系一次性接觸滅鼠藥，維生素K1療程15d～1個月；慢性接觸者用藥時間應根據監測結果適當延長給藥時間，有時可長達2～3個月。作為內科醫師，蛋白尿、肉眼血尿伴凝血因子活性降低有滅鼠劑中毒可能性，應強調病史采集完整性，盡量減少漏診的發生，及時挽救患者生命，促進患者早日康復。

【參考文獻】

1陳灝珠.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，2005.764.

2葉任高,陸再英.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004.663.

3林春梅.常見滅鼠劑敵鼠鈉、毒鼠強的快速檢測方法.中國醫藥導報，2008，2（5）：80～81.