導(dǎo)語(yǔ)：氣管插管引起氣管狹窄治療一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

氣管狹窄在臨床上并不十分常見(jiàn)，但由于其病情較為復(fù)雜，常表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，重者可導(dǎo)致窒息危及生命，如何及時(shí)正確的診治是一種挑戰(zhàn)。氣管狹窄依靠病史、癥狀、體征、纖維喉鏡及CT等檢查，診斷一般不難;其治療方法主要是通過(guò)外科手術(shù)重建通暢穩(wěn)定的呼吸通道，避免再狹窄的發(fā)生。本文報(bào)道7例與氣管插管相關(guān)的氣管狹窄的治療體會(huì)。

1資料和方法

1．1臨床資料

2007年6月～2010年6月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科共收治各類(lèi)氣管狹窄患者15例，所有患者均行纖維喉鏡及CT掃描檢查以明確狹窄部位，其中與氣管插管相關(guān)的氣管狹窄7例，腫瘤所致3例，氣管外傷所致2例，感染所致2例，化學(xué)氣體吸入所致1例。7例氣管插管病例中，男5例，女2例;年齡23～66歲。導(dǎo)致氣管插管的基礎(chǔ)疾病、插管時(shí)間、發(fā)生狹窄的時(shí)間、狹窄部位見(jiàn)表1。

1．2治療方法

1．2．1氣管切開(kāi)術(shù)2例外院已行氣管切開(kāi);2例實(shí)施氣管手術(shù)時(shí)先行低位氣管切開(kāi);3例入院后緊急氣管切開(kāi)，等待缺氧癥狀明顯改善后24～48h，實(shí)施進(jìn)一步的外科治療。

1．2．2氣管狹窄環(huán)袖狀切除+氣管端端吻合成形術(shù)7例患者均全麻后取頸部正中切口，分離帶狀肌到甲狀腺，斷峽部，充分暴露氣管軟骨后，先縱行切開(kāi)氣管，觀察狹窄范圍及長(zhǎng)度，在狹窄的最上、下端橫行離斷氣管，從內(nèi)面的黏膜層逐步向外切至軟骨層，仔細(xì)分離瘢痕和軟骨，在氣管食管溝和后壁處，從黏膜下分離、將整個(gè)瘢痕狹窄段氣管袖狀切除;然后分離上、下段氣管環(huán)，使之松解;上提下段氣管后，做低位氣管切開(kāi)，下移麻醉插管，將上下氣管斷端實(shí)施端端分層、對(duì)位吻合，置自制的圓形硅膠氣管支架，其下方固定在氣管切開(kāi)的導(dǎo)管上，上端達(dá)聲門(mén)下。對(duì)第一氣管環(huán)切除者實(shí)施氣管聲門(mén)下吻合術(shù)，將氣管上提并與聲門(mén)下管腔進(jìn)行分層、對(duì)位縫合，支架上端越過(guò)聲門(mén)區(qū)。

1．2．3術(shù)后處理常規(guī)抗炎治療，7d拆除傷口縫線后即可出院。1個(gè)月后門(mén)診復(fù)查纖維喉鏡檢查硅膠支架位置及氣管內(nèi)有無(wú)肉芽形成。3個(gè)月后拔除硅膠支架，并予以試堵管，若無(wú)呼吸困難，1個(gè)月后復(fù)查氣管內(nèi)無(wú)肉芽形成即可拔除氣管套管。

2結(jié)果

7例患者中6例在5個(gè)月內(nèi)順利拔管，經(jīng)3～24個(gè)月隨訪，無(wú)1例出現(xiàn)再狹窄，所有患者經(jīng)纖維喉鏡檢查無(wú)1例發(fā)生手術(shù)后聲帶癱瘓，無(wú)氣管或喉部肉芽等并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者合并糖尿病酸中毒昏迷在緊急氣管切開(kāi)時(shí)發(fā)生窒息，心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，家屬放棄治療，出院2d后死亡。

3討論

氣管狹窄的病因有先天性及后天性之分，先天性氣管狹窄多見(jiàn)于小兒，如氣管軟骨軟化癥等，后天性氣管狹窄見(jiàn)于氣管插管、氣管切開(kāi)、外傷、感染、腫瘤、化學(xué)氣體吸入、呼吸道熱燒傷、反流性食管炎等。本組7例氣管插管所致的氣管狹窄占了同期收治的氣管狹窄的47%，與國(guó)外報(bào)道氣管狹窄最常見(jiàn)的原因是插管導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷［1-3］一致。2例僅經(jīng)口插管者狹窄處均位于第1～3氣管環(huán)，為氣囊所在位置，可能是因氣囊壓迫過(guò)緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致，氣囊壓力可能使黏膜缺血、壞死、潰瘍、感染而致瘢痕狹窄。5例經(jīng)口插管后改經(jīng)皮穿刺氣管導(dǎo)管置入者狹窄處位于第1～6環(huán)，除上述氣囊充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)外，還可能與經(jīng)皮穿刺氣管導(dǎo)管置入術(shù)的操作的盲目性，氣管套管放置不合適導(dǎo)致氣管塌陷有關(guān)。據(jù)調(diào)查，護(hù)士對(duì)氣管插管氣囊管理的認(rèn)知存在不足［4］。

由此可見(jiàn)，多數(shù)氣管狹窄是可以預(yù)防的，關(guān)鍵是正確地選管、操作和護(hù)理，適時(shí)地調(diào)整充氣容積或壓力。氣管插管相關(guān)性氣管狹窄往往發(fā)生在拔管后數(shù)天或數(shù)月，由于逐步引起呼吸困難，嚴(yán)重缺氧可直接威脅患者的生命，因此在呼吸困難發(fā)生時(shí)需要緊急處理，氣管切開(kāi)放置氣管導(dǎo)管是治療的第一步。作者認(rèn)為氣管切開(kāi)的部位應(yīng)該在狹窄部位較好，因?yàn)樵摬课籌I期手術(shù)時(shí)需要切除，不會(huì)增加II期手術(shù)的難度，如果剛好在狹窄的下方切開(kāi)，則II期手術(shù)時(shí)切除的氣管環(huán)會(huì)增多。氣管切開(kāi)后是否可以急診實(shí)施全麻下氣管狹窄的切除和整形手術(shù)要視具體情況而定，Ⅰ～Ⅱ°呼吸困難者可實(shí)施Ⅰ期手術(shù)，而Ⅲ°及以上呼吸困難者不宜馬上實(shí)施全麻手術(shù)，應(yīng)等待患者情況穩(wěn)定24～48h后再實(shí)施手術(shù)，因?yàn)閲?yán)重缺氧的患者對(duì)全麻耐受力差，易發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，增加并發(fā)癥，甚至有死亡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，II期手術(shù)等待時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)，因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)瘢痕對(duì)Ⅱ期手術(shù)有較大的影響，因此最好觀察24～48h后實(shí)施手術(shù)。

氣管狹窄處理主要以手術(shù)為主，主要包括:①內(nèi)鏡或支撐喉鏡下摘除或應(yīng)用激光切除氣管狹窄的瘢痕組織或肉芽組織:僅適用于局限于較小范圍的病變;②氣管內(nèi)支架成形術(shù):主要用于氣管狹窄長(zhǎng)而嚴(yán)重、惡性腫瘤的姑息治療及多次手術(shù)失敗的患者;③氣管擴(kuò)張成形術(shù):需反復(fù)進(jìn)行，適用于輕度良性瘢痕性氣管狹窄;④移植物修復(fù)氣管成形術(shù):包括游離組織及帶蒂?gòu)?fù)合組織。后者有良好的血運(yùn)，手術(shù)在同一區(qū)域，彌補(bǔ)了前者的不足。主要適用于氣管前壁的修復(fù)，對(duì)后壁尚不能如意［5］;⑤狹窄環(huán)袖狀切除+氣管端端吻合成形術(shù):適用于長(zhǎng)度小于6cm嚴(yán)重和較嚴(yán)重的環(huán)形氣管狹窄。一些作者認(rèn)為，氣管端端吻合術(shù)具有術(shù)后再狹窄率低、預(yù)后好的優(yōu)點(diǎn)，但有損傷氣管周?chē)窠?jīng)的并發(fā)癥［6-7］。本組病例全部采取狹窄段氣管切除及氣管端端吻合術(shù)，最長(zhǎng)切除了5個(gè)氣管環(huán)進(jìn)行吻合，無(wú)1例再狹窄。由于在切除病變氣管時(shí)采取從氣管內(nèi)向外逐步分離和切除的辦法，并且對(duì)喉返神經(jīng)行程內(nèi)的軟骨外側(cè)及氣管食管溝處的瘢痕予以保留，防止了喉返神經(jīng)損害的發(fā)生，無(wú)1例發(fā)生聲帶癱瘓，且未出現(xiàn)氣管瘢痕及肉芽等并發(fā)癥。