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【摘要】影像醫學專業基地住院醫師規范化培訓中對臨床思維的培養必不可少，這不僅是影像醫學實際工作的需要，而且符合新時代住院醫師規范化培訓的整體要求。我們要充分利用住院醫師在臨床通科輪轉的機會對他們進行臨床教學培訓和臨床思維訓練；還要在影像醫學基地學習期間抓住一切機會有意識地強化住院醫師的臨床能力，多維度地培養住院醫師的臨床思維和應變能力。

【關鍵詞】影像醫學；住院醫師；臨床思維；教學

2010年上海市先試先行，探索建立新型住院醫師規范化培訓制度，要求住院醫師規范化培訓嚴把質量關，尤其注重各專業基地對住院醫師臨床崗位勝任能力的培養。經過多年的實踐摸索，我院影像醫學專業基地形成了一套相對完善的培養住院醫師的方法，在這個過程中，我們逐漸發現影像醫學專業的住院醫師的臨床思維培養至關重要，現就這方面的體會和經驗進行總結。

1影像醫學專業住院醫師具備臨床思維的必要性

影像醫學屬于臨床醫學的一個亞專業，從而影像科醫生首先必須是一個臨床醫生，而不僅僅是“看圖說話”、“看片子”的醫生。許多影像醫學專業基地的住院醫師因平時工作中總是面對影像圖片、很少直接面對患者，而忘記自己是臨床醫生的一員，甚至降低對自己臨床思維能力的要求。反之，如果具備全面且嚴謹的臨床思維能力，不僅了解疾病的影像表現，還熟悉其臨床表現、病理表現，并且了解相關的治療方式、預后及復發的診斷等，必然有助于影像科醫生得出正確的結論、提高診斷的效率，從而更好地服務于病患。為了提高住院醫師規范化培訓的質量，《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法》對住院醫師提出來以崗位勝任能力為目標的培養要求。因此，影像醫學的住院醫師更加需要培養自己的臨床思維，以適應新時代醫療體制下對影像醫學專業醫師的新要求。

2建立多維度的教學課程體系

三年期影像醫學專業住院醫師規范化培訓安排了將近一年的臨床科室輪轉時間，這種通科輪轉以及多元化的教學模式是借鑒了國際經驗，其目的就是讓影像醫學專業住院醫師接觸臨床，到病人身邊來，通過和病人交流，觀察病人體征來學習醫學，這也是從事住院醫師規范化培訓的醫學教育者們對影像專業住規陪醫師們進行臨床思維培養的大好時機。臨床教學中可結合醫學模擬課程的方式，多維度、立體化地培養住院醫師的臨床能力，既注重技能技術的培養，又注重人文素養的提高，更重要的是以臨床和學員需求為導向，減少過關式考試，增強評價機制。在整個醫學教育過程中，喚醒住院醫師對社會的責任、對人類的關愛、對生命的關愛。臨床思維培養的方式可多種多樣，不拘泥于形式。可以利用傳統的教學方式，如教學查房，其的特點是以臨床查房的形式實施教學工作、團隊式教學、實例教學、綜合性教學、以學生為中心、以臨床思維教學為重點的教學。教學查房集醫學科學、臨床技能和表達藝術為一體。在實例教學中，教師和學生既要做、又要講、還要想，重在臨床思維。另外，還要充分利用現代化信息技術手段，從集中培訓到碎片化學習，從小班授課到開放式網絡授課，從組織專家到用戶生成內容。要從管理層面持續、有效推進臨床教育，尤其是適用于臨床實踐的臨床思維訓練課程和項目，建立分層、分類課程，分階段評估、評價，形成規范的住院醫師培養模式。應用相關評價指標，各類評價方式，長期跟蹤、適時反饋。對住院醫師的培訓做到“溫而厲”，“溫”指確保待遇，“厲”則是嚴格培訓，加強形成性評估，注重反饋，以持續提升培訓質量。

3借鑒多種成熟的臨床教學方法并改進

對于影像醫學專業基地的住院醫師的臨床思維培訓，除了在臨床科室輪轉期間的相關臨床訓練及考核以外，當住院醫師回到本專業的學習時，也應該持續推進臨床思維的培訓。俗話說“他山之石，可以攻玉”，影像醫學帶教老師可以借鑒已有的多種臨床教學方法。目前臨床上有多種成體系的教學方法和考核方法，如臨床思維PBL教學、實訓授課、床旁教學，MINI-CEX、DOSP以及OSCE考核等。這些教學和考核方法都是各自的特點、優勢和局限，在實際運用時因條件所限、學科特點等不能也不必要完全照搬，必須緊密結合影像醫學專業特點和要求，以崗位勝任能力為導向進行調整、優化。我們影像醫學基地經過多年的探索，在有關影像醫學專業的臨床思維培養方面形成了頗具特色的教學經驗。首先，我們借鑒了適合影像醫學學習的基于臨床病例學習（CBL）教學方法，帶教利用專門時間挑選準備一些難度適中的病例，在帶教過程中模擬臨床影像診斷過程：提供病史資料，讓住院醫生分析病史、并提出需要補充的病史資料；然后著重分析病變影像學特征，該緩解主要讓住院醫師充分討論，鼓勵發言、各抒己見；最后提供手術病理或治療轉歸結果，并把相關疾病的最新診治指南融入教學，把自己的理解和經驗呈現給住陪學員，讓住陪學員也能接觸到新知識。

其次，我們利用充分平時工作中的一切機會，訓練住院醫師的臨床思維。這樣做的優點是不需要另外花時間準備教學內容和素材，教學的老師也不一定是住規陪的帶教老師、全科室的主任和副主任醫師、主治醫師、專科醫師都可以成為老師，培訓的時間地點靈活、形式多樣，培訓帶教的同時也解決了臨床實際問題，切實貫徹醫教協同的理念。這些訓練包括：見習放射專家特需門診和多學科門診，讓住院醫師了解影像醫學在臨床決策中的關鍵作用；病史采集，每當遇到檢查申請單上面的病史描述不完整時，都由住院醫師親自電話采集追問病史，在問診過程中，加強臨床思維的鍛煉，同時也提升了與病人溝通的技巧；隨訪影像診斷有疑惑的病例，包括手術病理結果隨訪和治療效果隨訪，讓影像診斷的結果得到反饋和印證，促進診斷水平的提高，提升住院醫師對影像檢要性的理解。最后，我們創造沉浸式學習的微環境，讓各科輪轉學員和影像基地學員互動，形成的生態小環境，讓臨床思維自然地孵化、孕育。固定時間安排輪轉醫師交流各自專業的PPT，來自臨床科室的輪轉研究生和影像基地住院醫師互動，激發臨床思維。帶教老師不需要過度設置范圍和內容，樂觀其成，適當點撥，鼓勵相互學習討論，討論中鼓勵我們專科的住院醫師主動發言，多發言，并且可以在最后做總結性發言，讓學員讀懂影像背后的東西，直接傳授老師的診療經驗和一些書本和文獻上沒有的“隱性”知識，強化其臨床思維的實戰演練。

綜上所述，影像醫學專業基地要注重培養住院醫師的臨床思維能力，以提高診斷效能和綜合職業素質，培訓既要充分利用臨床輪轉的優勢熟悉臨床診療流程、又要結合影像醫學的特點開展豐富的臨床實踐活動，多管齊下、綜合培訓，主動適應新時代醫療體制下對影像醫學專業醫師的新要求。

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作者:沈碧霞 單位:中山市中醫院