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【摘要】目的:評價加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)在達芬奇機器人胃癌根治術中的可行性及有效性。方法:選取西安交通大學第一附屬醫院行達芬奇機器人胃癌根治術患者50例，其中25例采用胃癌術后常規圍手術期護理模式，25例采用快速康復外科護理模式干預。比較兩組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間、術后炎癥指標、術后住院費用、術后并發癥情況等。結果:兩組患者的一般病理特征并無顯著差異(P＞0．05)。在手術時間、術中出血量上比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。ERAS組在肛門排氣時間、術后營養狀態、術后炎癥指標方面、術后住院時間、術后住院費用方面均較對照組顯示出優勢(均P＜0．01);兩組在術后并發癥上并無統計學差異(P=0．554)。結論:ERAS理念在達芬奇機器人胃癌根治術中應用是安全、可靠的，且其與傳統圍手術期護理模式相比，在促進患者胃腸功能恢復、降低住院費用上具有一定優勢。

【關鍵詞】加速康復外科;達芬奇機器人胃癌根治術;安全性及有效性

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，據文獻報道，2018年其在世界范圍內發病率位居第六位，致死率位居第二位［1］。而我國胃癌的總發病率則排在肺癌之后，位居各個癌癥第二位，死亡率則位居第一位［2］。目前胃癌仍首選手術治療，隨著近年來手術設備的迅猛發展，胃癌治療的觀念也發生著變化，不再單純的追求術后存活率，而是更加關注患者圍手術期恢復及術后生存質量。其術式也由原先的開腹手術，演變為近年來的腹腔鏡手術。達芬奇機器人系統是目前應用最廣泛、技術最成熟的機器人手術系統。它是由美國Intuitivesurgical公司生產的第三代機器人系統，于2000年正式批準應用于臨床。截止2017年9月底，全球裝機量為4721臺。達芬奇機器人手術系統之所以能夠在全球范圍內大規模的推廣，是基于其突破了傳統微創腹腔鏡手術的技術瓶頸，他給術者提供了更為先進的視覺系統、在狹小腔隙中更為精準的操作。因此，它也被認為同樣適用于普通外科中難度較高的手術－胃癌根治術［3］。加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復［4－5］。我院自2016年1月引進達芬奇機器人手術系統以來，已成功實施達芬奇消化道腫瘤手術近百例，同時我科將ERAS理念引入患者圍手術期管理，力爭將微創+術后快速恢復做到極致。

1資料與方法

1．1一般資料。選取在2016年1月至2019年3月期間就診于西安交通大學第一附屬醫院擬行達芬奇機器人胃癌根治術的患者為研究對象(男性:28例，女性:22例，平均年齡:58．3±16．9)，應用隨機數字表法分配至術后快速恢復組及常規護理組。每組各25例患者。納入標準:①胃鏡及病理證實胃癌診斷，臨床診斷評估分期Ⅱa－Ⅲa;②心肺功能基本正常，可以耐受達芬奇胃癌手術者;③未進行術前放化療。排除標準:①既往有腫瘤史、腹部手術史、手術前炎癥史;②術前行放療、化療患者;③無法耐受手術者。1．2干預措施兩組均采用達芬奇機器人胃癌根治術治療。1．2．1對照組①術前:介紹病情及診療護理計劃;常規清潔灌腸;術前禁食12h，禁水8h;常規放置鼻胃管及導尿管至術后第2～3天;常規使用抗生素;常規告誡患者戒煙戒酒及評價患者營養狀態;②術中:常規全身麻醉;體溫無嚴格要求;液體無嚴格要求;常規放置腹腔引流管至術后少量液體引出;③術后當日:患者平臥休息，禁食禁飲，根據患者各自情況靜脈輸液2500～3000mL，采用靜脈鎮痛泵，必要時加用阿片類止痛劑。④術后第一天:患者平臥休息，禁食禁飲，根據患者各自情況靜脈輸液2500～3000mL。⑤術后第二天:物理治療1次/日，鼓勵床上活動，肛門排氣排便之前禁食禁飲，靜脈輸液與止痛方案同術后當日;⑥術后第三天:物理治療1次/日，鼓勵下床活動，拔除導尿管，停用靜脈鎮痛泵，肛門排氣排便之前禁食禁飲，如排氣、排便則拔除胃腸減壓管并進少許流質飲食，靜脈輸液同前，TRD出院標準盲評;⑦術后第四天:繼續前一日，腹腔引流液＜30mL時拔除腹腔引流管;TRD出院標準盲評。1．2．2ERAS組。①術前:術前ERAS流程培訓，進行個性化心理疏導及評估;手術醫師及麻醉醫師介紹病情及手術方案;術前使用緩瀉劑，如果導片、乳果糖口服液;術前2h口服碳水化合物250mL術前6h禁食;術前不常規放置鼻胃管;術前預防使用抗生素術前0．5～1．0h給予抗菌藥物，若手術時間＞3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍，或成年患者術中出血量＞1500mL術中應追加單次劑量;術前嚴格戒煙戒酒，按照NRS2002評價患者營養狀態。②術中:術中麻醉有效、平穩、安全;術中嚴格保證患者體溫在36℃左右，如使用保溫毯;術中根據出血量及手術時間嚴格控制輸液量，量入為出;術中盡量不放置腹腔引流管，如若需要則術后早期拔出;③術后當日:患者取半臥位，練習床上活動，每2～3h翻身一次，麻醉清醒6h后可飲水、咀嚼口香糖，根據患者各自情況靜脈輸液2000～2500mL，采用靜脈鎮痛泵+特耐，盡量避免使用阿片類止痛劑;④術后第一天:進營養液500mL，減少靜脈輸液，物理治療2次/日，緩慢下床活動3次/日，口服乳果糖15mLtid，拔除導尿管。⑤術后第二天:根據患者情況逐步向半流質飲食過渡，進一步減少靜脈輸液，物理治療2次/日，下床活動4次/日，若未排氣排便繼續口服乳果糖15mLtid，停用靜脈鎮痛泵，給予特耐40mg靜脈注射，拔除腹腔引流管(若術中保留)。⑥術后第三天:根據患者情況鼓勵其正常飲食，停止靜脈輸液，物理治療2次/日，下床活動，若未排氣排便繼續口服乳果糖15mLtidTRD出院標準盲評。⑦術后第四天:停止靜脈注射特耐改為按需口服鎮痛藥，其余方案與前一日相同，TRD出院標準盲評。1．3觀察指標。手術相關資料:手術時間、術中出血量;術后相關資料:患者病理分期、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用、并發癥情況、術后CRP。1．4統計學方法。應用SPSS13．0統計軟件進行數據處理，計量資料應用t檢驗計算，計數資料采用χ2檢驗計算。

2結果

2．1患者一般情況。對實驗組(ERAS組)和傳統組(圍手術期常規護理組)納入患者的一般病理特征(性別、年齡、BMI指數、伴隨基礎疾病)進行統計學分析，結果顯示，兩組患者的一般病理特征并無統計學差異(均P＞0．05)(表1)，所有入組病例均按照相應分組嚴格執行圍手術期管理措施。2．2術中情況。兩組患者在手術時間、術中出血量上比較，差異無統計學意義(P＞0．05)(表2)。2．3術后情況。血清白蛋白可以反映患者近期營養狀況，因此我們通過測定患者血清白蛋白水平來評估其營養狀態。兩組患者均未見明顯的肝腎功能異常，均無多發性骨髓瘤、結核、急性大失血、嚴重燙傷等除惡性腫瘤外影響白蛋白含量的急慢性病，兩組患者術前白蛋白水平及術后第6天白蛋白水平無顯著差異(P＞0．05)，而術后第3天白蛋白水平ERAS組顯著高于傳統組(P=0．045)(圖1、表3)。ERAS組肛門排氣時間顯著快于對照組(P＜0．01);術后炎癥指標方面，兩組之間存在顯著統計學差異(P＜0．01);術后住院時間ERAS組顯著短于對照組(P＜0．01);住院費用ERAS組顯著低于對照組(P＜0．01)(表2);術后并發癥情況:兩組在術后并發癥上并無統計學差異(P=0．554)(表4)。

3討論

如今，機器人輔助胃癌根治術已經成為胃癌治療的又一新選擇，它在保留了傳統腹腔鏡手術創口小、術后恢復快等優點的同時，通過技術革新，為術者提供了更清晰的視野，更可靠準確的操作，使得其在淋巴結清掃和消化道重建中優勢明顯，精細的解剖使得術中出血量明顯減少，更有利于減少并發癥和術后快速恢復［6－7］。而ERAS是一種全新的外科圍手術期管理理念，而非具體的操作技術，其核心為減輕患者的應激反應，方法是采取多種綜合措施，目的是減少并發癥、加速患者的康復，原則上講求個體化、靈活運用。隨著循證醫學的發展，越來越多的文獻的薈萃分析報道了ERAS的可行性及有效性，其許多理念也顛覆了傳統圍手術期診療模式，為外科圍手術期管理提供了新思路［8－9］。傳統的圍手術期管理理念認為，患者需術前12h禁食，8h禁飲。這是為了防止在麻醉和手術過程中因患者嘔吐引起的窒息或肺炎。由于三甲教學醫院手術量大，很多患者并非次日首臺手術，對于手術日接臺患者，其禁食禁飲時間可能更長，長時間的禁飲食可以加重患者的心理生理負擔，引起應激反應，并不利于術后恢復［10－11］。近年來的研究表明，對于無胃腸道動力障礙的患者，術前6h禁食，2h禁飲也是安全的，并不能增加患者術中窒息及吸入性肺炎的風險［12］。在我們的研究中，25例應用ERAS理念管理的患者中，并未發生術中嘔吐及窒息，研究結果支持了縮短術前禁飲食時間的安全性。對于胃癌根治術這種手術創面大，吻合多的手術，外科醫生會常規放置引流管來引流滲液、出血。而一些文獻報道稱，腹腔引流管的放置與患者并發癥的發生無明顯相關性［13］。而一些不合理放置的引流管，或引流管留置時間過長，增加了術后感染風險，不利于患者術后下床活動，增加了患者心理負擔［14］。在本實驗中，除了對一些吻合口張力大，血運欠佳的患者，ERAS組常規不放置腹腔引流管，與對照組相比，并未增加患者術后并發癥的發生率。傳統觀念認為，消化道手術患者肛門排氣排便后方能進食，而ERAS理念則強調術后盡快飲食［15－16］。我們的研究表明，術后24h內讓患者經口飲水，之后逐漸過渡到腸內營養制劑、半流食、流食的過程中，有一部分出現了腹脹的情況(4例)，但癥狀輕微，及時調整營養液量及濃度、囑患者床上、下床活動后，癥狀均有所緩解，與對照組并無統計學差異。而術后早期經口進食，可以刺激消化道蠕動，保護腸道黏膜，防止菌群移位而導致的感染。了住院時間。在術后炎癥指標方面，ERAS組在CRP測定上顯著低于對照組，表明應用ERAS理念進行圍手術期管理，可以降低患者創傷應激反應，更有利于患者術后恢復。

總之，將ERAS理念與最新的機器人胃癌根治術結合，在確保手術質量的同時，最大程度上減少創傷、減輕患者痛苦，使得患者術后能夠快速恢復，增加患者術后快速進行化療或放－化療等貫序治療的可行性，是本實驗設計的初衷。我們的研究結果初步表明，在施行機器人輔助胃癌根治術的患者中，應用ERAS理念進行圍手術期管理，可以進一步縮短患者的術后恢復時間，減少患者住院時間，節約醫療資源。

作者:薛 滿  夏 鵬  常東民 單位:1.西安交通大學第一附屬醫院腫瘤外科 2.陜西省銅川礦務局中心醫院普通外科