導(dǎo)語(yǔ)：全民免費(fèi)醫(yī)療市場(chǎng)化創(chuàng)新一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)療體制改革是不是一個(gè)世界性難題，這姑且不論，但世界上的很多國(guó)家都在不斷地進(jìn)行醫(yī)改，這倒是事實(shí)。美國(guó)奧巴馬總統(tǒng)2010年末簽署的醫(yī)改法案尚未完全付諸實(shí)踐，而為了醫(yī)改法案的生命能夠延續(xù)下去，與共和黨在美國(guó)國(guó)會(huì)和某些州依然纏斗不休。在大西洋的另一側(cè)，英國(guó)的新一輪醫(yī)改也開(kāi)始啟動(dòng)了。2011年1月19日，英國(guó)保守黨與自由聯(lián)合政府在卡梅隆首相的領(lǐng)導(dǎo)下，向下議院提交了《健康與社會(huì)保健法案》(TheHealthandSocialCareBill2010一l1)，邁開(kāi)了新醫(yī)改的第一步。新法案的核心是改革已有的初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(Primarycaretrusts，PCTs)，由全科醫(yī)生聯(lián)盟(GPconsortia)取而代之②。在英國(guó)，“初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)”的主要職能是為相當(dāng)一大部分醫(yī)療保健服務(wù)付賬，在一定程度上相當(dāng)于我國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)。英國(guó)的新醫(yī)改，其核心就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者進(jìn)行改革，希望改善其治理結(jié)構(gòu)，提高其服務(wù)水平，最終促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。中國(guó)新醫(yī)改的最新政府指導(dǎo)原則是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”。所謂“保基本”，就是建立健全基本醫(yī)療保障體系，讓廣大參保者不會(huì)因?yàn)闆](méi)錢(qián)而不去看病；所謂“強(qiáng)基層”就是強(qiáng)化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，吸引老百姓“小病進(jìn)社區(qū)”；所謂“建機(jī)制”就是建立一整套新的機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有努力改善服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力。可以說(shuō)，中國(guó)新醫(yī)改在“保基本”方面已經(jīng)邁開(kāi)了大步⑨，在“強(qiáng)基層”方面政府也砸了不少錢(qián)，但是在“建機(jī)制”方面卻步履蹣跚。恰恰在后兩個(gè)方面，尤其是最后一個(gè)環(huán)節(jié)，英國(guó)的新醫(yī)改能給我們帶來(lái)很多新的啟示。

作為老牌經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，英國(guó)在“保基本”方面可以說(shuō)早就功德圓滿了。早在二十世紀(jì)四十年代，英國(guó)就在世界上率先建立全民免費(fèi)醫(yī)療體制，成為全民醫(yī)療保障的典范，也成為福利國(guó)家的典范。中國(guó)人對(duì)于“全民免費(fèi)醫(yī)療”的高昂興致已經(jīng)無(wú)需贅言了。然而，很多國(guó)人一根筋地將“全民免費(fèi)醫(yī)療”理解為醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃體制，即國(guó)家對(duì)醫(yī)療籌資和服務(wù)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬；更有甚者，很多人不僅持這樣的看法，而且還對(duì)此贊賞有加，認(rèn)定不如此就不能推進(jìn)中國(guó)的新醫(yī)改。那么，全民免費(fèi)醫(yī)療是不是等同于醫(yī)療的計(jì)劃體制?在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵭杏?jì)劃體制究竟是否可行?醫(yī)療衛(wèi)生體制中國(guó)家與市場(chǎng)的關(guān)系究竟如何?對(duì)這些問(wèn)題的回答，都關(guān)系到我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略方向。在一個(gè)開(kāi)放的時(shí)代，為了不迷失方向，我們還是應(yīng)該仔細(xì)放眼看一下世界。只要提到“全民免費(fèi)醫(yī)療”，我們就必須要考察其鼻祖和典范——英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系。事實(shí)上，在過(guò)去三十多年，英國(guó)的全民免費(fèi)醫(yī)療制度正不斷地邁向市場(chǎng)化，其制度變革的戰(zhàn)略選擇以及戰(zhàn)術(shù)性制度安排，都值得我們仔細(xì)玩味。

一、英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療的舊體制

英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療體系的正式說(shuō)法是“國(guó)民健康服務(wù)”(NationalHealthService，簡(jiǎn)寫(xiě)“NHS”)。由于英國(guó)是這一模式的首創(chuàng)者，因此這一模式在全世界又被簡(jiǎn)稱為“NHS模式”。英國(guó)的NHS體系建立于1948年，是全世界最大的政府辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕婦檢查到臨終護(hù)理、從頭疼腦熱到心臟搭橋等各類醫(yī)療保健服務(wù)。所有英國(guó)合法居民都有權(quán)基本上免費(fèi)享受NHS的服務(wù)；另外，歐共體或與英國(guó)簽訂互惠協(xié)議國(guó)家在英國(guó)居住的人也有如此待遇。所謂“基本上免費(fèi)”，是指民眾在看病治病時(shí)還需要支付小額費(fèi)用，主要是用于購(gòu)買處方藥。

由于英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，因此很多中國(guó)人便依據(jù)中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)定英國(guó)一定會(huì)建立大量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后政府直接向這些機(jī)構(gòu)下?lián)苁聵I(yè)費(fèi)，讓它們好好為人民服務(wù)。為了做到最后一點(diǎn)，政府自然要建立一整套考核制度，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中搞一些“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”的活動(dòng)，以便調(diào)動(dòng)大家的積極性。這樣的考核制度在不同時(shí)期有不同的名稱，最時(shí)尚的名稱就是“績(jī)效工資制”。在這一體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只不過(guò)是國(guó)家的預(yù)算單位，本身沒(méi)有什么自主性，其職責(zé)只不過(guò)是把政府每年撥下來(lái)的事業(yè)費(fèi)盡量花完，把政府安排下來(lái)的活兒也好歹干完。

中國(guó)人都知道，這樣的體制就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的事業(yè)單位體制。即便是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中，這樣的公立組織在公共部門(mén)也存在，在國(guó)際文獻(xiàn)中被稱為“預(yù)算單位”(budgetaryunits)，即這種組織并不獨(dú)立于政府，而是政府的一個(gè)預(yù)算單位。很多人主張，中國(guó)的醫(yī)改應(yīng)該學(xué)習(xí)英國(guó)模式，而他們口中的英國(guó)模式就是全民免費(fèi)醫(yī)療+事業(yè)單位制(預(yù)算單位制)。這種認(rèn)識(shí)如果放在三十年前，也就是1980年之前，大體上還是靠譜的。在當(dāng)時(shí)，英國(guó)政府在醫(yī)療領(lǐng)域扮演兩種角色：(1)籌資者與購(gòu)買者，即政府直接從稅收中為醫(yī)療籌資并負(fù)責(zé)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，而百姓在納稅后基本上可以享受免費(fèi)醫(yī)療；(2)提供者，即直接興辦并運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾提供醫(yī)療服務(wù)。這種由公共部門(mén)集醫(yī)療籌資、購(gòu)買與服務(wù)提供功能于一身的制度架構(gòu)，在國(guó)際衛(wèi)生政策文獻(xiàn)中被稱為“公共集成模式”(publicintegratedmode1)；與之相對(duì)，在德國(guó)，醫(yī)療籌資基本上由公共部門(mén)負(fù)責(zé)，服務(wù)購(gòu)買由準(zhǔn)公立的醫(yī)保機(jī)構(gòu)擔(dān)任，服務(wù)提供體系則由公立機(jī)構(gòu)與民辦機(jī)構(gòu)組成，服務(wù)購(gòu)買者與服務(wù)提供者建立契約關(guān)系，因此被稱為“公共契約模式”(publiccontractingmode1)。

但英國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療體系與中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療體制還是有很多差別。首要的差別自然是覆蓋面不一樣：英國(guó)是覆蓋全民，中國(guó)是覆蓋行政與事業(yè)單位的正式工作人員。除了覆蓋面的寬窄，更為重要的是其他游戲規(guī)則的差別。英國(guó)的全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施守門(mén)人制度：民眾普通門(mén)診找家庭醫(yī)生，專科和住院服務(wù)需要家庭醫(yī)生向醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。英國(guó)家庭醫(yī)生的收入主要來(lái)自NHS的支付，但他們并不是國(guó)家雇員，而是個(gè)體執(zhí)業(yè)者。當(dāng)然，很多家庭醫(yī)生以合伙制的方式組織起來(lái)進(jìn)行集體執(zhí)業(yè)(colectivepractice)，以便吸引更多的民眾。對(duì)這一點(diǎn)，即便是同文同種的美國(guó)人也有誤解，常常把英國(guó)的家庭醫(yī)生視為國(guó)家雇員⑧。這一點(diǎn)在英國(guó)直至今天也沒(méi)有發(fā)生太大的變化，也同中國(guó)三十年前的公費(fèi)醫(yī)療體制很不一樣。在三十多年前，英國(guó)的醫(yī)院大多是公立的，只提供急診和住院服務(wù)，一般不設(shè)立門(mén)診部。公立醫(yī)院都是政府的預(yù)算單位，政府通過(guò)NHS對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施全額預(yù)算管理。

因此，當(dāng)時(shí)英國(guó)的醫(yī)療體制，是所謂“命令與控制體制”(thecommand—and—controlsystem)的典范之一。在這種體制中，英國(guó)的舊公立醫(yī)院與中國(guó)改革前的事業(yè)單位有些類似，但有一點(diǎn)不同，即英國(guó)公立醫(yī)院體系中不存在伴隨管理者和技術(shù)人員終身的行政級(jí)別制度。管理者也好，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員也好，只要為NHS體系工作，無(wú)非都是政府雇員，同政府的關(guān)系是一種勞動(dòng)合同的關(guān)系。簡(jiǎn)言之，中國(guó)行政化的人事管理制度的確是舉世無(wú)雙，這也是事業(yè)單位制度具有中國(guó)特色從而在“事業(yè)單位”一詞在英文世界中找不到對(duì)應(yīng)翻譯的原因之一。無(wú)論如何，在1980年以前，英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)具有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)或命令經(jīng)濟(jì)的特征。

這是一個(gè)非常怪異的事情，因?yàn)榛旧铣t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域之外，英國(guó)是正宗的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體。在英國(guó)，具有命令經(jīng)濟(jì)特征的NHS體系必須嵌入到一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系之中。蘇聯(lián)和東歐等轉(zhuǎn)型國(guó)家在轉(zhuǎn)型之前也實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，而這些國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)則是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系的一個(gè)組成部分⑩。無(wú)論是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中鑲嵌一個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系，還是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系中興辦事業(yè)單位，都會(huì)一團(tuán)糟。人浮于事、服務(wù)低劣、浪費(fèi)驚人，尤其是服務(wù)短缺導(dǎo)致的“排長(zhǎng)隊(duì)”現(xiàn)象，這些弊端無(wú)論在英國(guó)以前的全民免費(fèi)醫(yī)療，是在轉(zhuǎn)型國(guó)家為轉(zhuǎn)型之前的全民免費(fèi)醫(yī)療，還是中國(guó)以前的非全民免費(fèi)醫(yī)療中，都一模一樣地令人厭煩、令人頭痛。于是，無(wú)論哪～國(guó)，都必須進(jìn)行改革。中國(guó)公費(fèi)醫(yī)療的緩慢改革暫且按下不表。英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療的改革早在1979年撒切爾夫人領(lǐng)導(dǎo)的保守黨執(zhí)政之后就開(kāi)始了，一直綿延不絕到今天。

二、付費(fèi)者與服務(wù)提供者分開(kāi)：全民免費(fèi)醫(yī)療走向“內(nèi)部市場(chǎng)制”

英國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵詞就三個(gè)字：市場(chǎng)化。需要注意的是，市場(chǎng)化并不意味著賣醫(yī)院——那是民營(yíng)化。兩者詞匯不同，含義也大不一樣。英國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)化的核心內(nèi)容，是政府轉(zhuǎn)變職能，將NHS統(tǒng)包統(tǒng)攬的全能型角色分解，建立了醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者分開(kāi)(purchaser—providersplit)的新體制。簡(jiǎn)言之，在1980年代中后期，英國(guó)專門(mén)建立了法人化的公立機(jī)構(gòu)，代表民眾負(fù)責(zé)向醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，即扮演付費(fèi)者(payers)的角色。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，也走向法人化，不再是政府的預(yù)算單位，而是成為獨(dú)立于政府的法人實(shí)體，其業(yè)務(wù)是競(jìng)爭(zhēng)來(lái)自付費(fèi)者的付賬。

這種全新的體制，在學(xué)術(shù)上被稱為“內(nèi)部市場(chǎng)制”，亦即政府在維持公共部門(mén)整體組織架構(gòu)不變的情況下，在其內(nèi)部模擬市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，來(lái)促進(jìn)公共服務(wù)提供者之問(wèn)的競(jìng)爭(zhēng)。“內(nèi)部市場(chǎng)制”和“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”是國(guó)際上流行的兩大醫(yī)改模式。英國(guó)醫(yī)改代表前者，德國(guó)醫(yī)改代表后者。在內(nèi)部市場(chǎng)制度中，英國(guó)NHS的付費(fèi)者同德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變成了同行，他們與服務(wù)提供者都要建立契約化的服務(wù)購(gòu)買關(guān)系。只不過(guò)，英國(guó)的付費(fèi)者是公立機(jī)構(gòu)，德國(guó)的付費(fèi)者盡管法律上是民辦非營(yíng)利組織但卻獲得國(guó)家的授權(quán)來(lái)執(zhí)行購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，因此是半公立機(jī)構(gòu)。從這個(gè)角度來(lái)看，英國(guó)實(shí)際上是從“公共集成模式”轉(zhuǎn)型為“公共契約模式”⑩。具體來(lái)說(shuō)，英國(guó)市場(chǎng)化醫(yī)改的核心就是建立政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的組織和機(jī)制，而扮演付費(fèi)者角色的這個(gè)組織經(jīng)常更換名稱和人員。在保守黨撒切爾夫人時(shí)代，英格蘭地區(qū)負(fù)責(zé)購(gòu)買醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)名為“全科醫(yī)生基金持有者”(GPFundholders)；到了工黨布萊爾時(shí)代，行使同一職能的機(jī)構(gòu)更名為“初級(jí)衛(wèi)生保健信托”。現(xiàn)在，到了保守黨一自由聯(lián)合執(zhí)政的新時(shí)期，這一機(jī)構(gòu)的名稱又計(jì)劃更換為“全科醫(yī)生聯(lián)盟”。

無(wú)論是過(guò)去的“全科醫(yī)生基金持有者”、現(xiàn)在的“初級(jí)衛(wèi)生保健信托”還是未來(lái)的“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，所干的事情一開(kāi)始都一樣，都是負(fù)責(zé)代表政府為民眾購(gòu)買初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，尤其是普通門(mén)診服務(wù)。隨著時(shí)間的推移，初級(jí)衛(wèi)生保健信托承擔(dān)的職責(zé)越來(lái)越多，包括管理全科醫(yī)生(家庭醫(yī)生)、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)醫(yī)療中心、精神衛(wèi)生中心、健康檢查與促進(jìn)項(xiàng)目、牙醫(yī)、藥劑師和眼科醫(yī)師等。相應(yīng)地，它們管的錢(qián)也越來(lái)越多，自2004年以來(lái)，初級(jí)衛(wèi)生保健信托是英國(guó)醫(yī)療服務(wù)最大的付費(fèi)者，掌管著約75％的NHS預(yù)算資金。這類機(jī)構(gòu)為民眾不僅購(gòu)買各種初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，而且還為一大部分住院服務(wù)和專科服務(wù)付費(fèi)，進(jìn)而在很大程度上主宰著英國(guó)醫(yī)療資源的配置。因此，英國(guó)的NHS變成了一種由初級(jí)衛(wèi)生保健引領(lǐng)或駕馭的全民公費(fèi)醫(yī)療制度。英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療制度的建立和改革都能在全世界的福利國(guó)家改革乃至更大的公共管理變革中引起波瀾，而最近三十多年的全民免費(fèi)醫(yī)療體制改革也不例外。初級(jí)衛(wèi)生保健引領(lǐng)的NHS(primarycare—ledNHS)已經(jīng)在歐洲各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生政策界和決策層引起了重視。

初級(jí)衛(wèi)生保健信托并不是一家全國(guó)性壟斷機(jī)構(gòu)。實(shí)際上，僅英格蘭地區(qū)曾經(jīng)就有300多家初級(jí)衛(wèi)生保健信托，依照不同的地區(qū)來(lái)設(shè)置，但2006年進(jìn)行過(guò)一個(gè)合并重組，現(xiàn)在大約有150家。這些機(jī)構(gòu)的名稱和所在地均可在互聯(lián)網(wǎng)上找到。初級(jí)衛(wèi)生保健信托依然是公立機(jī)構(gòu)，但根據(jù)英國(guó)最新的醫(yī)改方案，新提議的全科醫(yī)生聯(lián)盟將成為民間機(jī)構(gòu)，屬于社會(huì)團(tuán)體。很自然，全科醫(yī)生聯(lián)盟既不是獨(dú)家壟斷，也不是寡頭壟斷，而是眾多，并且要有地方性多元利益相關(guān)者參與其治理，相互之間可以展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，并強(qiáng)化服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。推進(jìn)內(nèi)部市場(chǎng)制的重點(diǎn)在于醫(yī)保付費(fèi)改革，也就是如何向醫(yī)療服務(wù)提供者付費(fèi)。在英國(guó)NHS總預(yù)算確定之后就把用于醫(yī)療保健服務(wù)的經(jīng)費(fèi)首先下?lián)艿降貐^(qū)衛(wèi)生局或健康委員會(huì)，然后再下?lián)芙o初級(jí)衛(wèi)生保健信托。自2003／2004財(cái)政年度以來(lái)，英國(guó)政府衛(wèi)生部將在征詢資源配置委員會(huì)的意見(jiàn)之后直接將經(jīng)費(fèi)下?lián)芙o初級(jí)衛(wèi)生保健信托。

作為付費(fèi)者的初級(jí)衛(wèi)生保健信托對(duì)個(gè)體或集體行醫(yī)的家庭醫(yī)生采用按人頭付費(fèi)加底薪制為主的支付方式。具體的操作方式是：民眾可以自由選擇一位在NHS領(lǐng)取底薪的家庭醫(yī)生(即NHS定點(diǎn)醫(yī)生)注冊(cè)為普通門(mén)診的定點(diǎn)首診者，而付費(fèi)者則根據(jù)注冊(cè)人頭，再考慮到注冊(cè)民眾的年齡、性別、慢性病診斷等風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子，向每一位家庭醫(yī)生定期支付一筆費(fèi)用。這筆人頭費(fèi)不僅用來(lái)支付家庭醫(yī)生為注冊(cè)民眾所提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，而且還包括購(gòu)買住院服務(wù)和專科服務(wù)的費(fèi)用。也就是說(shuō)，家庭醫(yī)生每進(jìn)行一次轉(zhuǎn)診，必須向接受轉(zhuǎn)診的服務(wù)提供者支付一筆轉(zhuǎn)診費(fèi)。轉(zhuǎn)診費(fèi)或家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者購(gòu)買住院和專科服務(wù)的制度安排，可以有效地抑制沒(méi)有必要的轉(zhuǎn)診，因而盡量做到小病在社區(qū)解決，因?yàn)榧彝メt(yī)生的診所大多在社區(qū)附近。但是，這種制度安排也有可能在家庭醫(yī)生那里創(chuàng)造了一種激勵(lì)，誘使他們?yōu)榱斯?jié)省轉(zhuǎn)診費(fèi)用而千方百計(jì)地將病人留在自己的診所。這種激勵(lì)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是不利的，但是只要民眾可以自由選擇家庭醫(yī)生，這種激勵(lì)機(jī)制對(duì)患者的不利程度可以大幅度降低，而且如果家庭醫(yī)生在需要轉(zhuǎn)診的時(shí)候不及時(shí)轉(zhuǎn)診從而導(dǎo)致病人病情加重，那么歸根結(jié)底家庭醫(yī)生所受到的人頭費(fèi)還是會(huì)有所損失的。

很顯然，公立醫(yī)院是家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的對(duì)象。因此，公立醫(yī)院的相當(dāng)一部分收入來(lái)自家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診費(fèi)，而這筆收入歸根結(jié)底還是來(lái)自NHS體系中的付費(fèi)者。需要注意的是，在多數(shù)情況下，單靠上述由家庭醫(yī)生支付的轉(zhuǎn)診費(fèi)，還不足以補(bǔ)償公立醫(yī)院提供住院服務(wù)或?qū)？品?wù)的成本，因此NHS中的付費(fèi)者還必須對(duì)醫(yī)院給予額外的支付。在1991—2000年問(wèn)，NHS花費(fèi)了近十年的時(shí)間建立了一套名為“服務(wù)與財(cái)務(wù)框架”的契約化體系，采用按病種付費(fèi)(DRG)的支付方式，為公立醫(yī)院支付費(fèi)用固。

三、公立醫(yī)院改革：從自主化到法人化

英國(guó)NHS的醫(yī)院體系，可以說(shuō)是世界上最大的公立醫(yī)院體系。這一體系分為三層：(1)社區(qū)醫(yī)院，一般規(guī)模都比較小，大多數(shù)擁有50張床位，極個(gè)別擁有200張床位；(2)區(qū)綜合醫(yī)院(districtgeneralhospital，DGH)，(3)區(qū)域與跨區(qū)域?qū)？漆t(yī)院。其中，區(qū)綜合醫(yī)院是英國(guó)公立醫(yī)院的主力軍。同所有國(guó)家一樣，由于關(guān)閉或者合并，英國(guó)公立醫(yī)院的數(shù)量經(jīng)常變化。大體來(lái)說(shuō)，公立社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量在400—600之間，區(qū)綜合醫(yī)院的數(shù)量有200多，而區(qū)域或擴(kuò)區(qū)域?qū)？漆t(yī)院的數(shù)量就屈指可數(shù)了。與此相對(duì)照，英國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量在230家上下，大約三分之二民營(yíng)醫(yī)院及其床位屬于五大醫(yī)院連鎖集團(tuán)④。

在推行內(nèi)部市場(chǎng)制之前，英國(guó)公立醫(yī)院是政府衛(wèi)生行政部門(mén)下屬的預(yù)算單位。但是，在英國(guó)醫(yī)療體系走向市場(chǎng)化之后，公立醫(yī)院的組織和制度模式自然會(huì)發(fā)生改革。同全球性公立醫(yī)院改革的趨勢(shì)相類似，英國(guó)公立醫(yī)院的改革之路就是從自主化(autonomization)走向法人化(corporatization)∞。自1991年以來(lái)，英國(guó)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“管辦分開(kāi)”，公立醫(yī)院從政府衛(wèi)生行政部門(mén)的預(yù)算單位轉(zhuǎn)型為公立法人機(jī)構(gòu)(publiccorpora．tions)，成為所謂“NHS信托機(jī)構(gòu)”(NHStrusts)，即在NHS體系內(nèi)的非營(yíng)利組織但與衛(wèi)生行政部門(mén)脫離行政上下級(jí)關(guān)系。世界銀行的專家對(duì)英國(guó)醫(yī)院體系的這項(xiàng)創(chuàng)舉給予了高度評(píng)價(jià)，稱之具有“拓荒開(kāi)路”(path—breaking)意義的改革。這些法人化的公立醫(yī)院必須要從NHS的付費(fèi)者那里競(jìng)爭(zhēng)更多的付賬，同時(shí)NHS還為所有設(shè)立了必須滿足的財(cái)務(wù)指標(biāo)，即運(yùn)營(yíng)收入必須至少達(dá)到其資產(chǎn)價(jià)值的6％以上固。

因此，英國(guó)的公立醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)上，主要依賴于全民免費(fèi)醫(yī)療體系中付費(fèi)者的支付，這同醫(yī)療保險(xiǎn)占主導(dǎo)的情形完全一樣。值得注意的是，英國(guó)政府在發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)上持較為開(kāi)放的立場(chǎng)。盡管英國(guó)NHS所提供的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平已經(jīng)很高了，但是與德國(guó)、美國(guó)、瑞士等國(guó)還有很大的不足。這主要體現(xiàn)在在英國(guó)病人等候時(shí)間較長(zhǎng)，而在德國(guó)這基本上不是一個(gè)問(wèn)題∞，在瑞士和美國(guó)更不是一個(gè)問(wèn)題。英國(guó)民眾為了獲得品質(zhì)更好的醫(yī)療服務(wù)，可以購(gòu)買民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)。民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)服務(wù)商，既包括民營(yíng)醫(yī)院，也包括公立醫(yī)院。英國(guó)的很多家庭醫(yī)生，既為NHS打工，也為民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。因此，英國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收人的一部分，也來(lái)自民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，只不過(guò)其比重非常低。

在英國(guó)的NHS體系中，有專門(mén)的機(jī)構(gòu)主管公立醫(yī)院的資本投入，而資本投資的金額自然要納入年度NHS預(yù)算，接受議會(huì)的質(zhì)詢。如果發(fā)生政府財(cái)政緊縮的情形，那么首先必須保證的自然是付費(fèi)者的預(yù)算，而對(duì)于公立醫(yī)院資本投入的預(yù)算則只能暫且擱置。在這種情況下，公立醫(yī)院可以自行尋找民問(wèn)資本，甚至可以民營(yíng)化。但是，這種情形在英國(guó)并不多見(jiàn)。更為常見(jiàn)的情形是英國(guó)政府在所謂“公共與民間伙伴關(guān)系”(pub．1ic—privatepartnership，PPP)的框架下，建立“社會(huì)資本”進(jìn)入公立醫(yī)院。例如，在20世紀(jì)末期，工黨政府設(shè)立了“民間融資行動(dòng)計(jì)劃”(PrivateFinanceInitiative，PFI)，鼓勵(lì)民間資本向公共部門(mén)投資，其中相當(dāng)一部分是向公立醫(yī)院的投資。有資料顯示，到2000年底，NHS體系與民間機(jī)構(gòu)簽訂了23項(xiàng)大額PFI合同，總金額達(dá)到22億英鎊，還有價(jià)值大約20億元英鎊的合同有待簽署；到2003／4年，PFI合同將達(dá)到NHS全部資本投資的22％。

四、英國(guó)醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示

在有關(guān)中國(guó)新醫(yī)改走向何方的爭(zhēng)論中，的確有一種聲音傾向于全民公費(fèi)醫(yī)療制度。有不少人堅(jiān)信，中國(guó)醫(yī)療保障改革的方向應(yīng)該是模仿“英國(guó)模式”，建立全民公費(fèi)醫(yī)療制度。2009年5月，陜西省神木縣建立政府補(bǔ)貼水平很高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但卻將這一基本醫(yī)療保障體系命名為“全民免費(fèi)醫(yī)療”，一時(shí)間激起輿論轟動(dòng)。在“神木模式”橫空出世之后，關(guān)于在全國(guó)建立“全民免費(fèi)醫(yī)療”體制的呼吁應(yīng)運(yùn)而生。但是，中國(guó)能不能走上全民公費(fèi)醫(yī)療之路，不僅僅是執(zhí)政理念的問(wèn)題，涉及一個(gè)政府財(cái)政能力的問(wèn)題，更是一個(gè)公共管理新機(jī)制建立的問(wèn)題。要在中國(guó)建立全民免費(fèi)醫(yī)療，中國(guó)政府必然大幅度增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入。但是，中國(guó)新醫(yī)改選擇的是另一條道路，即通過(guò)公共財(cái)政補(bǔ)需方，推進(jìn)全民醫(yī)療保障體系的建設(shè)，然后再通過(guò)醫(yī)保體系為參保者集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)∞。簡(jiǎn)言之，中國(guó)新醫(yī)改的核心在于首先明確醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)，然后以醫(yī)保付費(fèi)改革為杠桿，來(lái)推進(jìn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程。正是在這一點(diǎn)上，英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療體制近三十多年的改革，為中國(guó)的新醫(yī)改提供了寶貴的借鑒。

在三十多年前，英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療是命令與控制體制的典型，是鑲嵌在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制。在這種政府包攬醫(yī)療籌資與服務(wù)提供的體制中，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的弊端在英國(guó)的全民免費(fèi)醫(yī)療中一應(yīng)俱全，尤其是醫(yī)療服務(wù)的短缺現(xiàn)象嚴(yán)重，集中體現(xiàn)為病人做手術(shù)的等待時(shí)間超長(zhǎng)。英國(guó)的公立醫(yī)院也如同中國(guó)的事業(yè)單位一樣，效率低下，人浮于事。正如所有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的命運(yùn)一樣，英國(guó)的全民免費(fèi)醫(yī)療也走上了市場(chǎng)化的道路，其改革的時(shí)間恰恰與中國(guó)的改革開(kāi)放時(shí)間同步。英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療市場(chǎng)化的核心就是將付費(fèi)者與服務(wù)提供者分開(kāi)，并同時(shí)推進(jìn)兩者的法人化。由此，在國(guó)民健康服務(wù)(NHS)的政府體系內(nèi)部，獨(dú)立的付費(fèi)者與獨(dú)立的服務(wù)提供者之間形成市場(chǎng)化的購(gòu)買關(guān)系。這種在公共部門(mén)內(nèi)部形成競(jìng)爭(zhēng)性服務(wù)購(gòu)買關(guān)系并建立契約化市場(chǎng)關(guān)系，即所謂“內(nèi)部市場(chǎng)制”，是全球性新公共管理運(yùn)動(dòng)的最主要模式之一。

經(jīng)過(guò)三十多年的演變，英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療體制扮演付費(fèi)者的公立機(jī)構(gòu)是初級(jí)衛(wèi)生保健信托，它們掌握著英國(guó)75％醫(yī)療資金的配置權(quán)。初級(jí)衛(wèi)生保健信托不僅為包括普通門(mén)診和預(yù)防服務(wù)的初級(jí)衛(wèi)生保健付費(fèi)，而且還通過(guò)家庭醫(yī)生，向住院服務(wù)和專科服務(wù)付費(fèi)。英國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者主要是全科醫(yī)生(或稱家庭醫(yī)生)，他們要么個(gè)體執(zhí)業(yè)，要么合伙執(zhí)業(yè)，絕大多數(shù)都必須競(jìng)爭(zhēng)來(lái)自NHS的合同，成為全民免費(fèi)醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)生。英國(guó)的二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)由各種醫(yī)院來(lái)提供，而絕大多數(shù)公立醫(yī)院成為NHS下的獨(dú)立法人，也要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)自初級(jí)衛(wèi)生保健信托以及其他付費(fèi)者的付費(fèi)，來(lái)維持日常運(yùn)營(yíng)。盡管在工黨執(zhí)政期間，“競(jìng)爭(zhēng)”的口號(hào)被“合作”的口號(hào)所代替，但是服務(wù)購(gòu)買與服務(wù)提供相分離的制度結(jié)構(gòu)依然如故，醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間契約化的市場(chǎng)關(guān)系依然如故，只不過(guò)是3—5年的長(zhǎng)期合同代替了每年一簽的合同。

最近，英國(guó)新的保守黨與自由聯(lián)合政府試圖推進(jìn)新一輪的醫(yī)改，進(jìn)一步將初級(jí)衛(wèi)生保健信托轉(zhuǎn)型為全科醫(yī)生聯(lián)盟，也就是將付費(fèi)者從公立法人化機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為民間組織，從而使之更具有競(jìng)爭(zhēng)性，更快地對(duì)地方民眾的醫(yī)療服務(wù)需求做出反應(yīng)，更好地向各種地方性的利益相關(guān)者負(fù)責(zé)。從中國(guó)的視角來(lái)看，“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的目標(biāo)在英國(guó)似乎早已實(shí)現(xiàn)了。但是英國(guó)還在不斷地完善新建的機(jī)制。最近推動(dòng)的英國(guó)新醫(yī)改，要害在于進(jìn)一步“改機(jī)制”。自撒切爾夫人以來(lái)，英國(guó)政府將購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力交給了法人化的政府公立機(jī)構(gòu)——初級(jí)衛(wèi)生保健信托，而此次新醫(yī)改的走向是將這一權(quán)力交給民間組織——家庭醫(yī)生聯(lián)盟。這體現(xiàn)了英國(guó)新政府大力推動(dòng)政府公共服務(wù)外包的新努力。大家知道，在很多情況下，公立機(jī)構(gòu)很有可能缺乏改善服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力，這在醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買領(lǐng)域也是一樣。因此，對(duì)很多國(guó)家來(lái)說(shuō)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的政府購(gòu)買者進(jìn)行改革，就成為新醫(yī)改的主要內(nèi)容。

其實(shí)，中國(guó)政府2009年4月的“新醫(yī)改方案”在這一點(diǎn)也具有一定的先見(jiàn)之明。“新醫(yī)改方案”提出，要推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)管理。實(shí)際上，這就是一種公共服務(wù)外包的新思路。但是，在全民醫(yī)療保險(xiǎn)尚未鞏固的階段，全面推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)的外包，在中國(guó)可能為時(shí)過(guò)早，但局部地區(qū)的探索是值得鼓勵(lì)的。這恐怕都是后話了。目前，中國(guó)新醫(yī)改中最為要緊的就是打破種種行政化的思想痼疾，切切實(shí)實(shí)地推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的去行政化。就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革而言，這一點(diǎn)也尤為重要。在落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管辦分開(kāi)之后，只要通過(guò)全民醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)推動(dòng)健康守門(mén)人制度，并落實(shí)醫(yī)保支付制度的改革，在初級(jí)衛(wèi)生保健(即普通門(mén)診統(tǒng)籌)中采納按人頭付費(fèi)的新制度，整個(gè)醫(yī)療體制改革就能慢慢走上正軌。