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公立醫院實施藥品零差價實踐

醫改涉及到民眾、醫院、政府三個群體，關系到國家穩定。三個群體共識不到位，就會給醫改帶來負面影響，影響改革進程。民眾擔心“看病難、看病貴”現象依然如故，醫院擔心自身發展受到影響，醫務人員擔心收入待遇等切身利益沒有改善等等。加強醫改宣傳，從政府與醫院層面上來講尤為重要，加強宣傳是讓民眾與醫務人員放心的必要措施。1.政府決策與措施1.1做好宣傳，正確引導。社會上一些人認為這次醫改，藥品雖然實行了零差價，但醫療服務價格上漲，等于換湯不換藥，醫生的紅包、回扣現象還將存在；醫院管理層擔心這次價格調整，可能影響到醫院的生存與發展；醫務人員認為自身的執業與收入不成正比，得不到好處。因此，政府需要重視以下問題。一是給百姓吃上得實惠的“定心丸”。如在改革中，政府對我院醫療服務價格進行了調整，其總金額為藥品差價收入的87%，也就是說，藥品差價總額的13%讓利給老百姓了；政府還出臺政策，提高了參保人員報銷基數，對醫院的門診、住院兩項均次費用進行了控制。二是醫院要發展。政府加大對醫院硬件與人才、科研的投入，減輕經濟負擔。三是讓醫務人員提高收入待遇有盼頭。回歸醫務人員的勞務價值，就應從提高醫務收入待遇入手，如財政投入，理順價格機制，放寬分配額度，加大對以醫生為核心的分配機制傾斜力度等等。因此政府部門領導必須統一思想，深刻認識，利用電視、電臺等新聞媒體營造宣傳氛圍，發放公立醫院綜合改革知識問答宣傳資料等等。同時讓醫務人員做好宣傳指導工作，如藥品本身“三分毒”對人體有害，減少用藥就是減少病人藥物不良反應與身體傷害，也減少其對醫生開藥中的不信任，診療變得安心等，從而讓群眾有一個充分了解過程。1.2掌握原則，突出重點。市政府下發了公立醫院綜合改革試點工作實施意見，對公立醫院采取以維護公立醫院公益性質，破除以藥養醫機制，建立公立醫院運行新機制，通過采取“一減一調一補”（即：減少藥品費用，調整醫療服務收費，適當增加財政對公立醫院改革的投入）。政府這次對我院醫療服務收費價格調整參考2010年藥品差價以及藥品實際招標價格下降幅度，重點對門診診查費、住院床位費、護理費、手術費、治療費等五項收費項目中收費偏低的，經成本測算虧損的進行調整。同時，出臺了對醫院投入的政策與措施，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科建設、事業單位養老保險單位繳費補助、離退休人員費用、政策性虧損補貼和承擔的公共衛生服務補助等方面；對醫院因基本建設等形成的歷史債務建立以財政保障為主的多渠道化解機制。為提高基本醫療保險基金使用效率，防范醫療保險基金風險，確保基本醫療保障制度長期可持續運行，加強了對醫院監督管理，出臺了《桐鄉市公立醫院綜合改革試點工作實施意見》和一系列配套政策。如“醫保醫療費用結算管理暫行辦法”、“雙控考核辦法”、“績效工資實施方案”、“總控藥品目錄及實施細則”等配套制度，實行“結余獎勵，超支分擔”的結算原則，以激勵醫療機構充分節約醫療資源，減輕病人醫藥費用及基金負擔。實行藥品零差價，必將影響到醫院、百姓的利益，也影響到政府公共資源的平衡。如藥品實行零差價，患者配藥從周邊醫院、藥店流向我院；又如醫療服務價格的調整，本地患者涌向周邊醫院，醫療衛生資源流失，本地患者住在當地醫院費用增加，會加重經濟負擔。基于這些問題，政府需出臺一系列政策，如提高患者的報銷基數；擴大參保人員在基層醫療機構、市級地區醫院、市外醫院之間的就診報銷比例差距等等。2.醫院決策與措施。從藥品“差別差率，順價作價”到藥品零差價，醫院經營性質發生了質的變化。醫院要制定一套可行的措施與方案，建立一套如合理用藥、規范檢查、合理治療、降低成本支出措施，重新修改績效考核分配方案，調整獎懲機制等等，才能進一步調動醫務人員的積極性，確保醫院可持續穩定發展。2.1積極爭取領導重視，政府支持。公立醫院綜合改革的目的是讓“百姓得實惠，醫院得發展，政府得民心”。具體實現就要讓患者醫保有保障、看病能便捷、治療得安心，這是百姓得實惠的關鍵所在；醫療服務價值回歸理性，醫務人員的勞務價值與勞動報酬成正比，是醫院發展的必由之路。因此，公立醫院改革任務重、難度大，需要政府牽頭、各部門有效協調才能做好。2.2加強內部監管的同時，積極調動醫生的積極性。第一，加強領導，營造氛圍。醫院成立了領導小組，認真學習、深刻領會衛生部、省、市政府下發的醫改文件精神，加強對醫改工作的組織領導，帶領并依靠醫務人員主動參與改革。召開全體職工推進縣級公立醫院綜合改革動員大會，利用醫師會議、中層干部例會等進行專題分析，讓醫務人員認識到“百姓得實惠，醫院得發展，政府得民心”的真正含義和實行藥品零差價的目的，特別指出改革的目的之一是為了提高醫務人員的勞務價值；只有改革，才有希望改善醫務人員待遇，醫院才能得到正常有序發展。第二，加強對醫務人員的教育、培訓。重點放在醫生人群，解讀醫改的政策及優點和醫保、農保的支付方式等內容。采用走出去請進來的方法吸取好經驗。如到周邊醫院學習合理用藥、規范檢查、合理治療等好方法與措施；邀請上級專家進行臨床路徑及單病種質量管理講座，醫保、農保管理部門領導解讀醫改政策；召開全體醫師大會開展處方點評等等。第三，實行院領導下科室分塊包干聯系制，對醫改工作進行專項督導，尤其是對合理用藥、規范檢查、合理治療方面進行指導，并鼓勵醫務人員積極參與醫改，充分調動醫務人員參加醫改的積極性。第四，嚴控目錄，倡導基藥。我院提倡優先使用國家基本藥物（含省增補藥品）和醫保甲類藥品，控制使用其它藥品。如從全市藥品總控目錄中選擇品種，品種數量符合上級規定的限度內，品種價格上堅持選廉不選貴；門診、住院用藥分別對待，如門診根據病人需求配備藥品，減少備藥品種，清理出一批用于重癥的、高價的藥品。第五，以五項指標為重點，降低藥品費用。以門診人均費用、出院人均費用、藥品比例、抗生素比例、基藥比例為重點，進行實時監控、定期分析、不斷改進。對藥品使用進行排序并公示，包括全院藥品按金額消耗前十位藥品和抗菌藥物按金額消耗前十位藥品排序；讓醫生在電腦上可實時瀏覽藥品使用情況，自覺控制藥品使用量；對藥品使用采用用量動態監測、超常預警、通報制度和適時干預聯運機制。推行臨床路徑及單病種質量管理，推進合理用藥，規范治療；定期組織檢查，重點針對臨床用藥的合理性，及時查處不合理用藥的現象。第六，充分發揮經濟杠桿作用，獎優罰劣，有效調動積極性。及時修訂了與醫改要求相適應的新的績效考核與分配方案、制度和措施，把五項指標作為考核重點，加大了獎懲力度。同時，配套出臺了一系列獎懲規定，如《關于進一步加強Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用管理的規定》、《臨床路徑管理獎懲暫行規定》、《單病種質量管理獎懲暫行規定》、《合理用藥考核辦法》等規定，鼓勵醫生規范診療和減少使用抗生素；對科室制定出百元醫療收入耗材比例獎懲措施，要求醫生引導病人少用高檔材料，控制減少耗材用量額度，控制費用總量，以減輕病人總費用。如住院病人如果提出不需要X光常規膠片的，則不收取其材料費用；如果由病人承擔手術的材料費，對科室實行總量控制，限量供應等。第七，采取必要的行政手段，如誡勉談話、超費停藥等限制不合理用藥。我院對處方均值或出院者均次費用下降比例最低的前五名科室（或醫生），由紀委牽頭主動約見主任（或醫生）談話，幫助他們找出存在的問題，分析原因，尋找解決問題的辦法、途徑和開展警示提醒教育；堅持開展處方點評，對不合理用藥和超常處方進行專項點評和干預；對非基本藥物中的非治療必需用藥的金額進行限定，對用量過大、金額過大或存在較嚴重不合理用藥的藥品實行叫停采購制，暫停采購周期為2個月，繼續出現類似問題的，停止使用。績效考核實行院部與科室兩級考核制度，按月進行，對未完成五項指標的科室，限期整改。第八，按照政策，對特殊困難病人進行減免。如血透自費增加部分全部減免等。今年上半年減免血液透析病人費用共11.43萬元。

醫院改革取得階段性成效

今年1－6月與去年同期相比：門急診病人44.02萬人次，同比增長19.61%；住院病人14175人次，同比增長22.44%；全院病床使用率117.77%，上升19.45%。醫療收入18375.26萬元，同比增長17.29%，其中藥品收入7568.74萬元，同比減少8.15%。平均門診人次費用177.47元，同比下降2.07%，其中藥品費用下降18.02%；平均出院病人費用7216.90元，同比下降4.85%，其中藥品費用下降29.68%；藥品比例41.19%，同比下降21.69%；出院醫保病人每人次人均自費2138.05元，同比減少313.70元，下降12.79%，出院農保病人每人次人均自費3180.29元，同比減少838.78元，下降20.87%。上述數據顯示，群眾已得到了實惠，醫改取得了階段性的成果。體會1.醫改的正面效應。徹底破除了以藥養醫的運行機制，醫務人員的觀念得到了明顯的轉變。醫務人員勞務價值受到重視，得到了一定的體現；醫院合理用藥的行為逐漸好轉，醫藥費不合理、過快的增長勢頭得到了有效遏制，初步建立了醫院經濟運行的新機制；人民群眾就醫保障力度進一步加強，政府衛生投入增加；醫院行風建設和醫藥購銷領域的商業賄賂現象有望改善；醫院及醫務人員的形象有所提升，醫患關系的緊張局面逐步緩解。2.存在的問題2.1醫務人員的勞務價值遠遠沒有得到體現，藥劑人員、行政后勤人員的勞務價值需轉移至醫、護、技的身上。醫院和醫務人員對破除了“以藥養醫”，實行藥品零差價的認知差距較大。醫改只是破除了“以藥養醫”現象，醫院管理層領導不需要靠藥品收入維持醫院運轉；而醫務人員認為，藥品零差價，只不過是收費種類價格上發生了轉移，他們的勞務價值不是體現在百姓能否承擔支付多少費用上，政府既然實行公立醫院改革，就應該及時配套出臺提高醫務人員勞動報酬與激勵機制的政策，目前醫務人員認為他們的勞務價值還沒有充分體現，他們期待政府提高他們的收入待遇。這是制約醫務人員積極性的重要因素，更是制約醫院深入改革與醫院發展因素之一。2.2醫院需要超負荷運轉才能維持生存的局面仍未有效解決。由于“以藥養醫”政策，醫務人員靠超負荷工作，通過多增加門診、住院人次，多開藥、多檢查來增加業務收入，導致醫務人員常年處于超負荷狀態，醫院人力資源配置問題一直以來沒有得到合理解決。醫改后，門診、住院人次又處于高增長趨勢，如從藥店轉向醫院，從衛生院住院轉向醫院住院，衛生院基本藥物之外的藥品比較匱乏等等，也是縣市級公立醫院門診、住院人次增長的重要因素之一。公立醫院醫務人員需要超負荷工作才能維持生存，這是制約醫院深入改革與醫院發展因素之二。2.3過度檢查、過度醫療的局面、醫療資源浪費仍不能完全改變，雙向轉診難實現，醫療服務和質量難改善。這次藥品零差價，省發改委規定醫院醫療服務價格的上調不得超過藥品差價的90%。因此，只有通過多吸引病人、多開檢查、多治療才能彌補藥品差價收入或提高業務收入，從而容易導致過度檢查、過度醫療。醫務人員天天應付日常工作，無時間鉆研業務，科技成果出不來，醫療質量提不高，存在下降趨勢；由于醫務人員看病不限號，超量接待就診病人，出現“應診”病現象。如接待病人不抬頭（忙于寫病歷），回答問題簡單化，溝通不充分，服務不熱情，由于其它病人排長隊等候常常無法準時下班，等等。醫改后，政府不對醫院加大投入，依舊靠醫院醫務人員勞動收入，是制約醫院深入改革與醫院發展因素之三。2.4目前，社保、農保、物價等政府有關部門都把門診、住院均次費用作為評價或考核的主要內容，降獎升罰。均次費用的控制是必要的，但醫療費用增長與我國的GDP和CPI密切相關，醫療費用增長是客觀存在的，所以醫保部門要有合理的醫療費用增長機制，否則，將會妨礙醫院新技術、新項目的開展，妨礙疑難重癥病人的救治，制約醫院的全面發展。目前，中國逐步進入老年社會，老年病人逐年增加，危害人們生命的四種重點慢性病包括心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統疾病，它們都處于高發上升趨勢，醫療費用勢必增加。由于新的醫療設備和新的醫療技術不斷涌現，尤其是大型醫療設備的逐步普及，也大大增加了醫療總費用。如果政府部門片面追求醫療費用零增長，長期不增加醫院對病人應該診治所需費用，醫生就無法控制費用總量和兩項均次費用，重新回到拉病人診治老路，醫院通過增加門診、住院人次數量來緩解費用總量和兩項均次費用超量等等，導致只看常見病，看輕癥病人，推諉慢性病、疑難雜癥病和重癥病人等現象。因此，長期不變的總量控制或門診、住院兩項均次費用零增長是制約醫院深入改革與醫院發展因素之四。2.5藥事服務無收費（即藥品零差價），它不符合市場經濟規律。從藥品“差別差率，順價作價”到藥品零差價政策，其實質是從一個極端轉向另一個極端。藥事服務是指導醫生合理用藥，指導病人如何用藥，藥品配伍等技術性工作，與檢驗、放射等功能科室服務性質類同，體現在藥品差價上。一家三級乙等綜合性醫院，藥事服務工作人員就有40－50名，把他們為病人提供的藥事服務成本包含在醫療服務收費價格中，也就是醫務人員勞務價值中，筆者認為是不合理的。藥品零差價政策從經濟學角度來解釋是一項缺陷。政府應該明確規定，醫院不對百姓收取藥事服務費是政府無償服務于百姓，得益于百姓的公益事業服務，醫院藥事服務工作人員收入待遇以及設施設備就應由政府來全額承擔補足。2.6藥品零差價與遏制藥品回扣影響不大。政府實行藥品零差價的意圖之一是想切斷醫生與藥商之間的利益鏈。但真正能切斷它們間的利益鏈，不是實行藥品零差價就可以解決的問題，也不是藥品與醫院脫鉤，或讓第三方來管理就可以消除藥品回扣問題。因此，政府需要理順廠家——公司——醫院三者關系，擠掉藥品回扣那部分金額，那么醫藥代表推銷產品的行為自然就受到抑制，不正之風就無從產生。

1.加大投入，簡政放權。進一步理順價格機制，切實提高醫務人員的勞務價值。政府要加大對醫院財政投入，提高醫務人員待遇，深化醫院改革，放寬醫院經營自主權、人力資源發展權與醫務人員的收入分配權等；同時，深化醫療服務價格機制改革，進一步提高門診診查費、住院床位費、護理費、手術費、治療費等五項收費項目價格。目前，醫療服務價格的制定是根據藥品差價收入總額進行調整的，無科學性。醫療服務技術與市場產品定價具有相同之處。產品進入市場前期，需要人才的引進、培養、市場調查、產品研發、質量保障、宣傳廣告等大量的資金投入。作為醫療服務技術的實施、推廣同樣需要如醫護人才引進，對他們進行培養，包括赴上級醫院進行三年制住院醫師規范化培訓，還需要高年資醫師帶教，派他們到上級醫院進修、學習，醫院行政管理、后勤保障等都需要大量的成本支出，以提升醫護人員的醫療服務技術水平，讓他們獨立開展工作。因此，醫療服務技術方面的價格制定，應有全成本觀念，必須包括以上的成本支出，才能真正體現醫務人員的勞務價值。這樣一來，既能解決醫務人員靠超負荷運轉和過度檢查才能維持生存的局面，又能讓醫務人員有時間去鉆研技術，提高醫療服務質量和技術水平，也緩解政府對醫院財力投入不足局面。2.解決人力資源不足問題，是調動醫務人員積極性重要方法之一。人力資源與衛生部門出臺公立醫院人員編制定編辦法應與公立醫院歷年來的門診人次、住院人次掛鉤；由于醫療行業的特殊性，按省廳要求，新分配醫生必須在具有住院醫培訓基地資質的單位參加住院醫培訓3年，而醫生能獨立工作要經過更長時間。因此，確定編制時應有前瞻性。3.政府對醫院的費用總量和門診、住院兩項均次費用應定期進行分析與合理調整，指導醫院從追求門診、住院病人數量轉變為服務、質量、安全、技術上。4.政府主導扶持，縱橫戰略合作。基層公立醫院的綜合改革，要扭轉病人無論大病小病都去異地大醫院診治的局面，這不僅是醫院的事，更是政府的正事。病源的流失不僅影響基層醫院服務質量、醫療技術的提高和基層醫院的經濟效益，而且是財政與社會保障資源的流失，對當地經濟建設帶來負影響。首先，由政府主導，對本地與異地就醫報銷比例拉開差距，更重要的是加強對本地重點綜合性公立醫院科研、技術、人才引進等資金方面的扶持與投入，積極扶持本地醫院與上級醫院縱向結合與戰略合作。一個地方的經濟建設發展伴隨著當地醫療衛生事業的發展，一個地方擁有較高的醫療技術，能留住病源，減少當地醫療衛生資源流失，吸引更多周邊病人，必將促進其經濟建設發展。5.加強合作戰略，實施“科技興院”。一是深化縱向聯姻合作戰略，縣市級公立醫院應采取“植入管理、植入醫師、包干帶教”等方式，充分吸收借鑒上級醫院先進管理經驗、服務理念和醫療技術，大力開展多形式、多渠道的學術、人才交流與合作，提升醫院綜合醫療服務能力，讓質量與技術沉淀在基層醫院，留住更多的病源，減少當地醫療衛生資源流失。同時，吸引周邊病人，為當地經濟建設增加財源。二是加強人才引進與培養，加大新技術、新項目的開展與科研開發利用激勵力度，提高基層醫院醫療技術水平。三是縣市級公立醫院與當地下一級醫療機構建立雙向轉診制度，組織專科醫生到下一級醫療機構會診、開設門診，培訓指導基層衛生人員，提高他們的業務水平并形成制度，也可建立遠程會診開展醫療咨詢服務，從而形成“小病在社區，大病上醫院”的理想體系。

本文作者：金侶良袁樹人金榮泉工作單位：浙江省桐鄉市第一人民醫院