導語：成本核算護理項目分類研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著醫療護理服務模式的轉變，醫院護理服務項目和種類呈現多樣化，如何將眾多繁雜的護理項目從成本核算的角度進行歸類整理，進而規范護理成本核算方法與范疇，提高護理人員的工作積極性和滿意度，從而為醫院護理項目成本的精準化以及收費的合理化提供理論依據。從成本核算的角度對護理項目進行分類對于醫院經濟管理的科學性具有重要的理論與現實意義［1］。目前，我國護理項目收費以醫囑內容為主，而在護理工作中占據護士絕大多數時間的護理服務項目在醫囑中并未體現，導致護理人員的工作價值未得到相應的體現與補償［2］。究其原因主要是我國缺少基于成本核算的護理項目分類標準。我國物價部門制定的護理項目收費缺乏一定依據，并且護理收費項目以技術性項目為主，忽視了部分重復頻次較高、占用時間較長的護理項目，如健康宣教、巡視病房等項目均未納入收費的范疇，而恰恰這些護理項目占據了臨床護理工作的絕大部分時間，因此最終的結果導致護理人員的勞動付出得不到合理的價值評價與補償，一定程度上挫敗了護士工作的積極性，亦不利于護理質量的提升［3～5］;護理項目收費標準的不合理更是導致了部分科室為了收回一些臨床中必須實施但卻沒有收費標準的護理項目，最后通過與之無關的替代項目的收費，此現象加劇了臨床中的亂收費現象，進而加劇護患矛盾，如將翻身扣背按照壓瘡護理進行收費［6］。因此，要實現護理項目收費的標準化、科學化與規范化，首先應從成本核算的角度全面核算護理項目。其次，考慮到部分間接護理項目不易精確計量，導致其不易直接進行收費的特殊性，將這類項目的成本分攤到與之相關的項目中來進行價值補償顯得尤為關鍵。本研究通過將現臨床護理基礎項目進行分類，以便規范護理成本核算內容，從而提升護理管理水平。

1對象與方法

1．1對象。本研究前期通過文獻查閱法，結合對某三甲醫院詳細的調研以及專家咨詢的基礎上，參考黃成禮的定義標準［7］，共納入需要分類的護理項目86項，課題組初步把其劃分為核算項目和分攤項目，核算項目即工作內容可觀察計量并記錄，能追溯到某一具體服務，方便直接進行收費的項目，如靜脈輸液;分攤項目即工作內容不易觀察計量和記錄，但在整個部門收益中占據重要地位，通過將其成本分攤到與之相關的核算項目中進行收費的項目，如臨床中未收費但耗費護士較多時間的項目———處理醫囑，可以將其成本分攤到靜脈輸液、皮下注射、肌肉注射、皮下注射等這類收費項目中來進行核算。1．2方法。1．2．1成立課題小組。課題小組成員共有6名，其中2名教授，1名講師，1名主管護師，2名碩士研究生。課題小組負責制定函詢問卷，對函詢結果進行統計與分析。1．2．2編制專家函詢問卷。在回顧文獻，瀏覽國內外護理項目分類研究和小組討論基礎上初步編制專家函詢問卷，內容包括:①致專家信，介紹課題研究背景、函詢方法、研究者聯系方式、致謝;②問卷正文，將所有核算項目分為易計量觀察已實施收費項目類和易計量觀察未實施收費項目類兩類，共計64項;將所有分攤項目分為生活護理類、病情觀察類、宣教類、辦公類、管理類以及轉運類共計22項。請專家根據自己的實際了解情況，按照Likert5級評分法，具體分為非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級，分別賦值5、4、3、2、1分;③86項護理項目標準定義:均參照李小寒編著的《基礎護理學》(第五版)［8］和《醫療護理技術操作常規》(第四版［9］)中對護理操作的要求以及根據臨床實際對操作的具體要求。④專家基本情況調查表，由專家基本情況、專家對護理項目的熟悉程度以及判斷依據三部分組成。1．2．3遴選咨詢專家。專家選取標準:①二級或三級醫院工作年限20年以上，并從事臨床護理管理工作年限10年以上;②中級以上職稱，本科及以上學歷;③愿意參加本次函詢。1．2．4進行專家咨詢。以發送E－mail的形式發放問卷，根據第1輪的咨詢結果和專家意見，經課題小組討論后，修改并形成第2輪問卷，再次進行函詢，并修改與完善，經過兩輪專家咨詢后，意見趨于一致，無需進行第3輪函詢。1．2．5指標。篩選標準函詢結果一級分類指標選擇意見＞70%的項目為納入標準，同時結合專家意見，將專家明確指出要刪除的項目刪除;二級項目以重要性賦值均數＞3．5，變異系數＜0．3為納入標準。1．2．6統計方法。應用SPSS19．0軟件進行統計分析，用問卷回收率反映專家的積極程度;用指標的重要性賦值均數反應專家的集中程度;用專家權威系數反映專家的權威程度;用變異系數和肯德爾系數反映專家的協調程度，計數資料用百分率表示，計量資料符合正態分布的用均數±標準差，以P＜0．05認為有統計學差異。

2結果

2．1專家基本情況。30名護理專家中，副高級職稱占67%，碩士學歷占40%，平均年齡(43．48±7．38)歲，平均從事臨床護理工作年限(21．75±8．35)年，平均從事護理管理工作年限(14．21±9．47)年。2．2專家積極程度。第1輪發放問卷30份，收回30份，有效問卷28份，有效回收率為93．3%。第2輪發放問卷28份，收回28份，有效問卷28份，有效回收率為100%。第1輪有9位專家提出意見，第2輪未有專家提出意見。2．3專家權威程度。用專家權威系數表示專家權威程度，是熟悉程度系數和判斷依據系數的算數平均和。熟悉程度按很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉賦值(0．9，0．7，0．5，0．3，0．1);判斷依據按大、中、小依次賦值為理論依據(0．3，0．2，0．1)，工作經驗(0．5，0．4，0．3)，國內外參考文獻(0．1，0．1，0．1)，主觀判斷(0．1，0．1，0．1)。專家對內容的熟悉程度為0．88，對內容的判斷依據為0．9，專家權威系數為0．9，說明專家的權威程度較高。2．4專家意見協調程度。一般由變異系數和協調系數2個因素決定。第1輪和第2輪的變異系數分別為0．00～0．28和0．00～0．29，2輪專家函詢Kendall’sW系數分別為:0．432、0．524，P值均＜0．01。2．5核算項目與分攤項目的確定。專家對于核算項目中的易觀察計量已實施收費項目、易觀察計量未實施收費的指標選擇率為100%和88．9%，分攤項目中，除去轉運類項目選擇率為56．9%，與之對應的3項項目重要性賦值均數＜3．5，且變異系數＞0．3，其他5類指標:生活護理類、病情觀察類、宣教類、辦公類、管理類項目選擇率均高于70%，重要性賦值均數＞3．5，變異系數＜0．3，故第1輪函詢后刪除轉運類及其與之相應的3項二級項目。經過2輪專家函詢，最終確定護理項目的分類，其中核算項目包括兩部分內容，分別是易計量觀察并實施收費項目和易計量觀察但臨床未實施收費項目，共計64項;分攤項目包括六類項目，均是不易計量觀察并臨床未實施收費項目，分別為生活護理類、辦公類、宣教類、病情觀察類、學習類、管理類，共計19項，具體詳見表1、表2。

3討論

3．1專家函詢的可靠性。本研究納入的28名專家均有豐富的理論知識水平和臨床經驗，2輪問卷有效回收率分別是93．3%和100%，一般認為回收率在70%以上調查較好［10］;本次研究專家權威系數為0．9，專家權威系數＞0．8，說明說明專家對內容的選擇有較大的把握性;2輪函詢的Kendall’sW為0．432，0．524，W越大，說明協調程度越好［11］。3．2護理項目分類的科學性。3．2．1專家對83項護理項目分類的重要性賦分得分＞3．5，變異系數＜0．3，說明本研究的項目分類具有一定的科學性。核算項目中，易觀察計量并實施收費的項目選擇率為100%，所涉及的44項護理項目中38項的重要性賦值均為(5．00±0．00)，變異系數為0．00，說明專家一致認為這類已收費項目仍需要進行成本核算，與葛雪燕等學者研究認為現臨床存在較多收費項目與實際成本不相匹配，應對此類項目重新進行成本核算的觀點一致［12～14］。3．2．288．9%的專家認為臨床中易觀察計量但未實施收費的護理項目也應納入核算項目中，需對此類項目進行成本核算并且實施收費。隨著護理內涵的逐漸深化、護理外延的逐漸擴大，護理項目呈現多樣性，而我國醫療服務價格實行高度集中的計劃管理體制，統一由省、市級物價管理部門對醫療服務收費實行管理，導致護理服務收費項目多年不變，護理收費項目則以技術性項目為主，忽視了部分重復頻次高、占據臨床護理時間長但技術性較低的護理項目。吳金鳳等學者研究發現僅僅是更換液體和測量生命體征兩項護理項目就占據臨床護士10%的護理工作時間［15］，但卻不能得到相應的報償，不能真實反映護士的勞動價值。而這類項目，單從成本核算角度看為易計量觀察，應屬進行直接按次收費的項目。雖然近年來，甘肅省政府為適應市場經濟條件下的醫療衛生事業發展新要求，2016年6月份適當增設了一些護理收費項目，比衛生部2001年《全國醫療服務價格項目規范(試行)》中公布可收費的護理項目30余項多出10余項［16，17］。但總體而言，護理項目收費仍不全面，大部分易觀察計量，方便按次收費的護理項目仍然屬于無償服務。3．2．3在本次研究中，分攤項目主要以生活護理、辦公、管理類等間接項目為主。目前，我國的護理項目收費中，所有的間接項目均沒有實施收費，這類項目卻占據了臨床護士絕大多數時間、精力［18］。多項研究表明，48%～57%的護理項目屬于間接護理工作［15，19］，這些間接護理項目耗費了較多的護理人力，而這類項目目前在臨床上都屬于免費項目。盡管近年來，多家醫院不斷引進新技術，如表格式護理記錄、新型醫囑處理系統等，倡導將護士還給病人，試圖減少間接護理時間，但仍未達到國外相關研究顯示的間接護理時間＜30%的現狀，因此將此類項目納入成本核算符合我國國情，也是我國的現狀所驅［15，20，21］。但考慮到這類項目不易觀察、計量，不方便直接按次收費，因此在本次研究中，將此類項目設為分攤項目，將成本分攤到與之相關的核算項目中進行收費較為合理。3．3將護理項目進行合理分類是護理成本核算的前提和基礎。護理服務項目的多樣化，使得護理項目分類呈現復雜多樣性。有大到超聲引導下的PICC穿刺項目，也有小到測量身高、體重的項目;有服務對象具體，容易測量工時、易觀察，一對一的直接護理項目如靜脈輸液、壓瘡護理等，也有不易觀察、計量，不涉及具體患者及病情的間接護理項目如處理醫囑、護理業務學習等;這些護理項目如何從成本核算角度下科學分類在現有的研究中很難找到借鑒方案。隨著生物－社會－心理醫學模式及責任制整體護理服務模式的轉變，患者對于護理的內容需求不斷增加［12］，今后，各種形式多樣的護理服務將會出現，由于護理成本項目的特殊性、多樣性使得其跟單位企業的分類不同，因此護理服務分類標準化可促進今后遠期護理項目管理，進而使的成本核算簡單而有序［22］。

4小結

由于護理項目自身特性，部分易準確量化的項目可直接通過成本核算確定單項目價格后納入收費標準中;但對于部分不易量化且未納入現臨床收費標準中的護理項目則較難通過成本核算以單項目的形式納入收費，需通過向與其相關的核算項目進行成本分攤來得到價格補償。故本次研究通過將護理成本項目分類標準化，將護理項目劃分為核算項目和分攤項目，一方面促進護理服務成本化，有利于實現護理人員價值，提升護士滿意度和成就感，提高護理管理水平;另一方面為成本核算的科學化和醫院項目收費標準化奠定基礎。

作者:楊 琴 馬玉霞 王晨霞 唐蘭蘭 華龍春 韓 琳 單位:甘肅中醫藥大學