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1資料與方法

1.1咨詢專家的選擇。采用經驗選擇的方式,根據在護理實踐和管理領域工作多年、專業知識豐富、思維和判斷力強的要求,選擇某省級三級甲等醫院急危重癥及外科的20名專家為函詢對象,主要包括：①臨床護理專家,從事臨床護理工作10年以上；②護理管理專家,從事護理管理工作5年以上的護士長。1.2方法。1.2.1成立課題小組。課題小組由1名副主任護師、2名護理學碩士、1名急診科醫生以及數名具有豐富臨床經驗的護理人員組成。課題小組進行課題設計、選擇聯系咨詢專家、設計專家函詢表、收集、整理、分析資料。1.2.2設計函詢問卷。通過對醫院近幾年發生的胃管置入術風險事件分析,發現臨床上常發生由于病人因素或護理人員操作不當造成的置管困難、胃管置入位置錯誤或心搏、呼吸驟停等風險事件,再對5名臨床護理專家進行訪談以及文獻查證,形成第1輪函詢問卷。問卷總共分兩部分,第1部分為初步建立的胃管置入術的風險指標和風險因素,包括置管困難、鼻黏膜或消化道出血、心搏驟停、呼吸驟停及胃管位置判斷錯誤5個一級指標和19個二級指標。請函詢專家根據自己的理論知識和臨床經驗對各項風險指標和風險因素進行判斷（非常常見＝5分、常見＝4分、比較常見＝3分、一般＝2分、不常見＝1分）。問卷后面附有“修改意見”及“建議添加項目”,方便專家修改。第二部分為專家情況調查表,包括專家的基本信息、對內容及指標的熟悉程度和判斷依據。1.2.3函詢方法。采用電子郵件和親自發放的方式發放問卷,要求1周內回復。根據第1輪專家意見和統計分析結果,擬定第2輪函詢問卷,對參加上輪咨詢的專家繼續進行第2輪函詢,經過兩輪函詢之后,最終專家意見趨于一致,初步確立胃管置入術風險評估表。1.2.4指標篩選標準。對兩輪函詢結果進行統計,保留重要性賦值均數>3.50分和（或）變異系數（CV）<0.3的條目,并結合專家主觀意見進行條目的最終取舍。專家的權威程度用權威系數(Cr)表示,Cr=[熟悉程度(Cs)+判斷依據(Ca)]/2,其中Cs表示專家熟悉程度,Ca表示專家判斷依據,權威系數值越高說明專家專家權威性越高,對所研究內容的把握度越大[2]；一般認為專家權威程度≥0.7為可接受信度,>0.8表示可信度較高[3]。專家意見的協調程度用CV和肯德爾協調系數（Kendall'sW）表示,CV表示專家對每一個指標意見的一致性,一般<0.3,數值越小表示一致性越好；而肯德爾協調系數表示專家對所有指標意見的一致性,數值為0~1,取值越大表示專家協調程度越高[4]。1.2.5統計學方法。采用SPSS17.0軟件進行統計分析。專家積極系數用問卷回收率表示；專家的權威程度用專家的Cr來表示；專家意見的協調程度用CV和肯德爾協調系數表示。

2結果

2.1專家積極系數。本研究兩輪專家函詢均發放20份問卷,分別回收20份、19份有效問卷,問卷的有效回收率分別為100%、95%。兩輪函詢的積極系數分別為100%和95%,說明專家對本研究的積極性較高。2.2專家的權威程度。兩輪函詢專家權威程度分別為0.88，0.89,均在0.8以上,具有較高的權威性。2.3專家意見的協調程度。本研究各指標的變異系數均<0.3,肯德爾協調系數見表1,經χ2檢驗,差異有統計學意義（P<0.01）,表明兩輪函詢后專家意見的協調程度較好。2.4函詢結果。通過兩輪專家函詢,專家意見趨于一致,形成5個一級指標和19個二級指標的胃管置入術風險評估表,評估表具體權重分配及指標分值見表2。

3討論

3.1構建胃管置入術風險評估表咨詢結果的科學性和可靠性。專家選擇是德爾菲法成敗的關鍵。本研究選擇的20名函詢專家均為臨床工作多年的急危重癥和外科系統臨床護理和護理管理專家,對胃管置入術的風險評估有一定的經驗和見解,且學歷均在本科及以上,具有較好的代表性和預測性。本研究兩輪函詢的積極系數分別為100%、95%,兩輪函詢專家權威程度分別為0.88，0.89,均在0.8以上,說明本研究具有較高的科學性和可靠性。3.2構建胃管置入術風險評估表的必要性。近年來,因治療和營養的需要,留置胃管病人的數量逐年增多,但臨床上常發生置管困難或因護理操作不當造成的胃管置入位置錯誤、鼻黏膜或消化道出血、心臟呼吸驟停等風險事件。研究發現,英國每年5149例誤插胃管的人中有963例發生氣胸,218例死亡[5]。因此,對胃管置入病人進行風險評估非常重要。但目前臨床上并無系統、科學的胃管置入術風險評估表，傳統的評估內容僅限于病人目前主要醫學診斷[6]，對既往基礎疾病評估較少，容易忽視患有冠心病、肺栓塞、氣胸等高風險人群。此外，傳統評估無具體的評估方法和評估工具，一般是由護士根據自身經驗對病人進行評估，評估缺乏準確性和一致性[7]，因此，本研究旨在構建胃管置入術風險評估表,從而使護士能夠快速、準確了解胃管置入過程存在的風險及等級,重點關注高風險病人,同時針對可能發生的風險采取切實有效的預防措施,最大限度減少護理安全隱患,保證病人安全。3.3評估指標的科學性。本研究在文獻查證和廣泛調研的基礎上,采用德爾菲法構建胃管置入術風險評估表,一級指標包括置管困難、鼻黏膜或消化道出血、心搏驟停、呼吸驟停及胃管位置判斷錯誤5個風險指標,二級指標為各風險指標的風險因素。病人存在吞咽困難不能配合插胃管,或有鼻腔病變如鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻骨骨折等,或有食管病變如食管狹窄、食管腫瘤等,或病人帶有氣管插管推壓氣管內壁,間接壓迫食管壁,使食管上端相對狹窄都可引起置管困難。如果病人本身患有可能引起心臟呼吸驟停的疾病如氣胸、肺栓塞、冠心病、心包填塞、哮喘等,插胃管的機械刺激和胃管溫度會作用于咽后壁的感受器,使迷走神經張力增強,可能誘發心搏驟停[8]。高齡病人體質弱、心肺功能差，體位的突然改變，引起迷走神經興奮，可能會影響呼吸和心臟功能導致心搏驟停[9]。病人呈昏迷狀態時,反復插管可加重腦缺血缺氧,發生腦功能障礙；胃管刺激咽喉部,病人可能出現嗆咳,增加機體氧耗[10]；此外,病人插管引起迷走神經興奮,反射性引起病人呼吸道痙攣,致通氣功能障礙,進一步加重腦缺氧,均可能導致呼吸驟停[8]。因此,本評估表較為全面地涵蓋了胃管置入術的風險指標和因素,可用于篩查病人置入胃管時可能存在的風險,規避置管風險，保障病人安全，提升護士的風險責任意識。

作者:孟麗紅 劉盎 賈龍強 肖紅