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摘要：當今傳染病疾病譜發生深刻變化，以新發傳染病和感染性疾病為主。我們在傳染病學教學中采用CBL教學法，通過傳染科發熱待查等案例的學習，提高了醫學生對感染性疾病臨床思維和解決問題的能力，激發了學習的主動性和參與性。

關鍵詞：CBL教學法；傳染病教學

人類的歷史就是和傳染病斗爭的歷史。隨著一個個傳染病被攻克，人們曾天真的認為在這場戰斗中已經取得了勝利。但是，近30—40年來新發傳染病的相繼出現，說明人類和傳染病的斗爭永遠不會結束。當今傳染病疾病譜發生深刻變化，從傳統意義上的“傳染病”過渡至當今較大范疇的“感染病”[1，2]，經典傳染病正在減少甚至消亡，新發傳染病相繼出現，同時現實世界中更多的是紛繁復雜的感染性疾病。在傳染病的教學中，我們仍講授經典傳染病，而臨床實踐中常見以發熱待查就診的新發傳染病或感染性疾病[1，2]。這對傳染病學的教學提出新的挑戰，需拓展醫學生的臨床思維，提高解決實際問題的能力。因此，我們將病例導向教學法（case-basedlearning，CBL）引入了傳染病的理論及見習一體化教學中。CBL是以案例為先導的教學方法，通過學生獨立思考和相互討論的方式，提高學生分析問題和解決問題的能力。[3，4]

一、CBL教學實踐

1.案例的收集與撰寫。一線教師充分利用我科臨床資源豐富的優勢，建立CBL所需病案庫。選擇較完整病案，要求常見病，杜絕罕見病、高度疑難病例。例如常見病“發熱待查”“黃疸待查”中的病例，從臨床實踐中抽提病歷，設計病案，將之放置在現實背景中，既有主要線索，也有適當干擾因素，難易適中。同一主題，舉一反三。病案的開發是CBL教學中重要的一個方面。[3，4]2.CBL教學的對象和實施。①研究對象：選取我校2012級135名臨床醫學本科學生作為研究對象，隨機將60名學生納入實驗組，另75名納入對照組，兩班學生的性別、年齡、前一學年的平均成績均無顯著性差異（P＞0.05）。選取教材均為人民衛生出版社的《傳染病學》，第八版、李蘭娟主編，教師水準齊平，具有可比性。實驗組采用CBL學習法，對照組采用基于授課為基礎的學習法（lecture-basedlearning，LBL）。②實施過程：實驗組按照教學計劃，除講授經典傳染病基本理論外，在理論課及見習課上均實施CBL教學。理論課CBL教學分步驟進行，第一次上課教師將案例發給學生并稍作分析，講解臨床術語、現象，學生分組，布置課后任務；第二次課堂CBL教學時即由學生分組發言，力求思路清晰，診斷、鑒別診斷有理有據，鼓勵畫出思維導圖。小組之間可以互評，教師聽學生發言，點評學生的臨床思路。若思路過于偏離，可以及時指出，引回正確的道路。同時教師注意觀察，避免同一人次多次發言，也要防止有的學生羞于開口。CBL教學結束前，由教師總結，導出正確的診斷，并講解圍繞此診斷結論所做的鑒別診斷思路，并表揚積極的同學，提示出不足，引導學生良性循環。理論課的CBL教學就似是病案的“精讀”，見習課的CBL教學就似“速讀或泛讀”，每次見習討論4例左右病案為宜。見習課中要求學生當場采集病史，查體，閱化驗單分組討論3—5分鐘后快速反應，講出臨床思路、診斷依據等。通過CBL學習法訓練學生對傳染科的“發熱待查，黃疸待查，腹瀉待查”等各種待查問題的臨床思維。對照組理論課采用LBL學習法，老師講解，看病人，穿插學生討論。3.教學考核：①閉卷考核：學期結束前由教研室統一命題對兩個班的學生同時進行閉卷考試，100分制，理論題占80%，病例分析題占20%；兩個班由同一位教師，同一標準閱卷，另外一位教師復核。得分以均數±標準差（x±s）表示，采用SPSS17.0軟件進行獨立樣本t檢驗，檢驗標準P＜0.05。②教學評價：學期結束前教師和實驗班學生座談，并發放由我教研室設計的無記名問卷調查表。收回有效調查表58張（96.67%）。

二、結果與分析

1.閉卷考試中理論題和病案分析成績差異比較：兩組學生在期末的閉卷考核中，理論題實驗組成績（65.22±4.33）分，對照組成績（63.91±4.68）分，兩組無顯著性差異（P=0.10＞0.05）。閉卷考試中的病案分析題，要求學生就病案寫出診斷依據，鑒別診斷，導出正確診斷及處理原則，實驗組成績（15.56±1.76）分，較對照組（13.49±2.00）分，有顯著性差異（P=0.00＜0.05）。2.實驗班問卷調查統計：設計問卷，就CBL課堂效果、學生的滿意度進行反饋。從反饋中可以看出，大多數學生喜歡CBL教學法，認為CBL充實了教學內容，使課堂節奏增快，思維圍繞病案運轉，擴展了臨床思維的寬度和深度。對于病案選擇的反饋，一半以上學生覺得適中，覺得過易或過難各占24.14%及22.41%。

三、討論

CBL教學法將臨床情境、臨床問題一開始就帶入理論教學課堂，直至見習課堂。所選病案均為傳染科常見病，典型病例、分組討論、課后作業，然后回至課堂再討論，教師講解思維過程、總結。如“發熱待查”的病案分析，學生分組討論，列出診斷依據后一致認為是“敗血癥”；教師提問，哪些是關鍵證據，怎樣獲得關鍵證據；學生又討論，加之教師引導，學生了解“找到病原體”是關鍵證據，于是圍繞搜尋關鍵證據開展一系列檢查；教師再舉一反三，提出“發熱伴頸部淋巴結腫大”病案，再次引導學生討論如何抓住伴隨癥狀找證據，學生領悟到需做淋巴結病理活檢……直至導出正確診斷。經過一學期的不間斷訓練，實驗班的案例分析得分情況好于對照班，P=0.00，差異有顯著性，這證明傳染病CBL教學對提高學生解決實際問題的能力有一定效果。而理論題成績無顯著差異，筆者認為這和高年級醫學生較齊平的學習能力相關。案例教學對教師又提出新的要求，問卷調查中有近一半的學生認為案例設計過易或過難，說明我們的案例設計還有待提高。過于平鋪直敘、直指診斷，失去了CBL教學臨床思維訓練的初衷；而過于復雜、線索過多，學生陷入迷茫，挫敗感強。另一方面也說明學生對病案分析的能力差距較大，對在CBL學習中有困難的學生，我們鼓勵其首先鞏固理論知識，再對病案多練習，只有多思考多練習，思維才能開闊。案例教學對教師對課堂的掌控能力提出更高要求，無論理論和見習，病案討論需要分組討論、多人次發言，且醫學院基本是60—70人大班上課，[5]教師需借助智慧和經驗控制好局面，學生發言時間需精確至分秒，否則課堂嘰嘰喳喳，看似熱烈，實則收效甚微，時間拖延，完不成教學任務。課前病案準備、上課流程安排、見習課老師之間的合作、課后反饋總結均是CBL教學成功的要素。

綜上所述，將CBL融入當今疾病譜變化的傳染病教學，激發醫學生對感染性疾病學習的主動性和參與性，提高臨床思維和解決問題的能力，對傳染病教學來說是一種值得堅持的教學方法。

參考文獻：

[1]李敏,盧洪洲.傳染病疾病譜變遷引發傳染病醫院發展思路的探討[J].InfectiousDiseaseInformation,2017,30(1)8-10.

[2]周青,譚德明,謝玉桃,等.245例發熱待查病例臨床分析[J].中國感染控制雜志,2012,11(2)86-90.

[3]皮星,劉國祥,龔雪艷.基于情景式案例教學的醫學生高階思維能力培養研究[J].重慶醫學,2016,45(6):2291-2293.

[4]劉瑩,徐繼承,郗菲,等.構建醫學本科案例教學體系關鍵問題的研究[J].中華醫學教育雜志,2013,33(4):492-494.

[5]蘭霞萍,陳大超.案例教學的問題與出路[J].教學與管理,2017,(4):1-4.

作者:陳 念 金 柯 劉 源 蔣龍鳳 李 軍 單位:南京醫科大學第一附屬醫院感染病科