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本文作者：王瑞郭子城洪剛工作單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院京西院區骨科

規范化的骨科臨床教學

骨科體格檢查的特殊性骨科的體格檢查包括望、觸、動、量四個主要部分,與5診斷學6學習的望、觸、叩、聽四部檢查方法有許多不同,學生們往往對體格檢查方法的特殊性感到困惑。帶教老師詳細說明望、觸、動、量體格檢查在骨科臨床工作中的重要性和特殊性。骨科疾病多對機體結構和功能影響,通過望、觸、動、量體格檢查可以初步診斷疾病、評估疾病對機體功能的影響。因此骨科體格檢查是學習骨科必須掌握的基本技能。規范化骨科體格檢查訓練首先要規范骨科體格檢查的方法,需要老師正確示范,耐心引導、反復示教、重復訓練,使學生正確的掌握望、觸、動、量檢查方法。在檢查時注意以下幾點:(1)按照從上到下,從軀干到四肢體格檢查順序,進行望、觸、動、量、反射、特殊試驗的檢查。(2)注意左右肢體對比,上下對比。(3)檢查動作要輕柔、準確,減少病人痛苦或避免二次組織損傷。(4)病人主動運動與被動運動相結合,評估肢體功能。(5)掌握各種體格檢查特殊試驗原理、操作方法和臨床意義。(6)對于一些對于診斷幫助較大的體征,反復多次的檢查。對于特殊的試驗檢查,根據疾病診斷需要,正確選擇相應的骨科特殊的試驗檢查。老師根據其原理,反復示范和訓練檢查手法,解釋對于診斷疾病的臨床意義,方便同學們掌握和臨床應用。病歷的重要性良好的病歷源于及時、細致的采集病史、正確的體格檢查,結合相關輔助檢查資料書寫。病歷能準確、及時反映疾病發生、發展的規律,對疾病發展的不同階段正確判斷和處理過程進行記錄。病歷的書寫質量在很大程度上反映了整個醫院的醫療水平,更反映了臨床醫師的對疾病的診斷和治療的水平。對于每一個臨床醫師要做好臨床醫療工作,書寫好病歷是必須要做的基本功。加強病歷書寫的訓練病歷的書寫是臨床工作中不可缺少的訓練內容[3]。實習生在骨科實習期間,均按照要求書寫2~3份完整病歷。帶教老師及時對病歷進行修改和點評。充分利用床邊教學途徑驗證實習同學書寫的病歷不恰當或錯誤之處。根據疾病的特殊癥狀和體征,結合學生掌握的疾病病理生理知識,分析疾病的發生發展規律,基礎理論知識同實際病例結合起來,加深對疾病的認識,提高學習興趣和積極性。通過書寫病歷,進一步鍛煉了實習生采集病史。通過床邊教學老師引導學生應用病史詢問、體格檢查和相關的輔助檢查等臨床資料,進行臨床分析和判斷,將自己積累的工作經驗、臨床思維方式傳授給學生。

骨科影像學教學

合理選擇影像學檢查影像學在骨科疾病的診斷中占有非常重要的地位,有些影像學檢查對于診斷疾病甚至決定性作用。X線片是骨科疾病必須要做的常規檢查,CT、MR檢查在骨科疾病上檢查也越來越常態化。如何正確地應用影像學檢查幫助臨床診斷疾病,首先了解各種影像學檢查的成像原理、特點和適應癥。根據骨科疾病診斷和治療的需要,選擇合理、有效X線、CT或MR檢查等影像學檢查,節約醫療資源和減輕病人負擔。加強閱讀影像學資料培訓正確地閱讀影像學檢查成為每一位骨科醫師的基本技能。在骨科實習中,骨科疾病需要許多影像學檢查,為疾病診斷的定性定位提供重要幫助。因此通過閱讀影像學資料培訓,加強閱讀影像學資料教學尤為重要。首先科室要收集常見骨科疾病典型的影像學資料,建立影像學資料庫。在見習帶教中,應將每種疾病的相應的影像資料從影像學資料庫中提取出來,針對疾病的影像學資料特點,與其相關的疾病的影像學特點,進行比較分析。例如:閱讀一名脊柱骨折病人的X線片,需要鑒別引起脊柱骨折的原因不同,如暴力或骨質疏松病因引起脊柱骨折影像學特點不同。脊柱骨折或松質骨骨折往往是骨的形態變化與長骨干骨折或皮質骨骨折進行對比,具有完全不同的特征。通過影像學的教學,強化學生對骨折的理解和掌握。在影像學資料教學中,將片庫中的資料制成多媒體課件,使見習既緊張又有趣[4],并且更加直觀、易于理解和記憶。

注重學生臨床思維能力的培養

分析和綜合思維能力的培養培養臨床思維能力是臨床教學的一個主要環節[5],分析和綜合思維能力是臨床思維的基礎。疾病的發生發展千變萬化,不同階段的疾病臨床表現各異。正確地診斷治療疾病,需要根據臨床資料進行綜合分析。在講授一種疾病診斷和治療,應注重對收集的臨床資料進行綜合分析,才能得出正確的診斷和治療方案。例如,腰椎間盤突出癥是骨科常見的疾病之一。首先講解腰椎的局部解剖,了解影像學上腰椎的椎體、椎管、神經根管、間盤的解剖結構特點。了解椎間盤與神經根的關系、神經根支配的范圍、相關節段的腰椎間盤突出后壓迫神經產生相應的臨床癥狀。對臨床癥狀和體征加以分析和總結,選擇合理影像學檢查,結合影像學檢查資料甄別相關的疾病,最后綜合分析對疾病正確診斷和治療。臨床思維方式的培養主要通過教學查房、接診病人的問診、體格檢查時來完成的,它是一種潛移默化的培養[6]。在臨床教學中選擇腰椎間盤突出癥病例,將上述講解的腰椎解剖結構、生理和相關的病理學基礎與病人的臨床表現結合起來進行分析總結,提高學生的臨床思維能力。讓同學們感受到學于致用,提高學生們的學習積極性和主動性。4.2感性思維和抽象思維能力的培養基礎理論知識與臨床實踐有機的結合,才能夠使學生較快的理解并容易記憶。骨科的特點是感性認識較強,使剛進入骨科實習的醫學生感到非常枯燥。為加強學生的感性思維培養,在講授課后及時安排臨床見習,在臨床上安排相關疾病的病例實習,使學生能將所學到的理論知識及時地和感性認識結合起來。結合典型病例向學生講授接待患者和診治疾病時應當遵循的思維方式,使學生能夠遵循科學的臨床思維方式來思考和解決問題,以培養學生的臨床思維能力。抽象思維培養是建立在分析和比較的基礎上,指導學生區分各種疾病的本質特點和非本質特點,概括總結起來。將感性思維與抽象思維結合起來,能使學生更好地理解和掌握骨科基本知識。在講解骨折時,結合受外傷的時間、外力的方向和受力的部位等情況綜合分析與抽象思維結合起來;根據臨床癥狀、體格檢查結果和閱讀影像學資料與感性認識結合起來,使學生容易掌握骨折的定義、臨床表現和診斷方法;在講解骨折的治療時,根據骨折病因、受傷的機理、分類、臨床特點和影響學的特點進行比較、分析,選擇合理的治療方法,并進行治療的效果評價。提高學生的學習積極性和興趣,提升學生的臨床思維的能力和綜合素質。總之,通過骨科臨床教學使學生掌握骨科基本知識和基本技能,培養學生們的臨床思維能力,提高學生綜合素質和臨床分析和解決問題的能力,培養出品格高尚、醫德良好的醫生。