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摘要:新醫改迫切需要公立醫院完善治理，內部審計作為公立醫院治理的重要內容，要發揮其應有的作用，做國家法律的維護者、健全完善內部控制的推動者、績效提升的促進者。

關鍵詞:新形勢；公立醫院；內部審計

在當前全面深化改革和經濟社會發展的新形勢下，醫藥衛生體制改革穩步推進，公立醫院作為醫改的主要參與者，其運行環境發生了深刻變化，管理需求也隨之變化。內部審計作為公立醫院治理的重要內容，在價值創造、風險管理、內部控制、反腐倡廉、績效評價等領域具有不可替代的重要作用。在國際內部審計協會（IIA）2015年全球委員會會議上，中國審計署審計長劉家義詮釋了新形勢下公立醫院內審工作的職責定位和工作要求：一是要做國家法律的維護者，二是要做健全完善內部控制的推動者，三是要做績效提升的促進者。

一、內部審計要做國家法律的維護者

在當前依法治國的新形勢下，公立醫院作為政府主辦的醫院，要嚴格執行國家法律法規、政策、規章制度等，各項業務活動要依法依規進行。內部審計要做國家法律的維護者，推動公立醫院依法治理，及時揭示存在的有法不依甚至違法行為，維護國家法律的嚴肅性。

1.監督國家相關法律法規執行情況。醫院內部審計首先要監督醫院各項經濟業務的合法性、合規性，監督醫院對預算法、合同法、招投標法、政府采購法等相關法律的執行情況，監督各項財經制度規定的開支范圍和開支標準的執行情況，監督違規發放津補貼和福利情況等；還要監督醫院相關醫療服務和藥品收費政策的執行情況，防止超標準收費、分解收費、重復收費等現象，規范醫院收費行為；也要監督中央“八項規定”的落實情況和“三公經費”的支出情況，杜絕鋪張浪費。通過對各項法律法規、規章制度執行情況的監督，保障公立醫院各項業務合法合規。

2.監督醫改政策貫徹落實情況。公立醫院的內部審計要對出資人負責即對政府負責，關注各項醫改政策的執行情況和實施效果，及時發現和糾正存在的問題，促進醫改政策真正得到落實。比如，內部審計要對藥品零差率的執行情況進行監督，對患者就醫負擔的控制情況進行監督，對就醫流程和便民惠民措施落實情況進行監督，對薪酬制度改革情況進行監督，等等。對公立醫院在醫改過程中出現的新情況新問題，要及時向上級主管部門匯報并提出可行的建議。例如在發展混合所有制過程中，公立醫院以無形資產出資和民營資本合作辦醫，內部審計必須關注無形資產的評估和國有資產流失等問題。

二、內部審計要做健全完善內部控制的推動者

內部控制制度建設是貫徹落實黨的十八大關于全面推進依法治國若干重大問題的一項重要改革舉措。近年來財政部下發系列文件要求全面推進行政事業單位內部控制制度建設，而公立醫院作為腐敗案件的易發領域，規范權力運行、防止權力濫用的內部控制制度建設尤其重要。內部審計是監督和評價內部控制的重要手段，通過審查內部控制的健全性和有效性，從單位層面和業務層面推動公立醫院內部控制制度不斷健全和完善。

1.從單位層面推動內部控制建設。在組織結構上，探索建立現代醫院法人治理結構，在醫院的決策機構下設置審計委員會，保障內部審計工作的獨立性，從年"期總第期而更有效地監督權力運行。在審計業務上，對內部控制組織建設情況、集體議事決策情況、關鍵崗位人員管理情況、會計機構管理情況進行審計，分析和評價重大問題決策、重大項目投資、重要干部任免、大額資金使用以及職工反映的內部控制措施的運行情況。加強對領導干部和關鍵崗位負責人的經濟責任審計，加強權力監督制約，促進領導干部勤政廉政和自我管理；也要評估食堂、下屬企業、基建等財務獨立核算部門的內部控制執行情況和風險點防控情況，確保內部控制對經濟活動的全覆蓋、對權力運行的全覆蓋。

2.從業務層面推動內部控制建設。內部控制通過對醫院預算、收支、政府采購、資產、建設項目、合同六項主要業務流程梳理，查找關鍵環節和風險點，并針對性地提出防控措施和責任主體。內部審計可以對這些內部控制措施開展全過程、全方位的監督、檢查和評價工作。特別是對權力集中的建設項目、政府采購、科研經費支出等重點領域，實現高風險業務的全覆蓋審計，利用審計的威懾作用預防和制止腐敗。在信息化和互聯網時代還要重視對醫院信息系統、財務系統、物資系統等系統軟件以及各種互聯網支付工具實施內部控制審計評估，及時發現薄弱環節，降低運營風險，對內部控制的有效性進行動態監督。內部審計通過確認和咨詢來完善和優化內部控制，因此建議在內部控制制度設計階段，內部審計就可主動介入，避免因內部控制制度設計缺陷而出現不良問題，從而起到事半功倍的效果。通過內部審計的監督檢查，有針對性地提出改進措施，堵塞漏洞，完善內部控制體系，推動公立醫院實現權責對等、制衡有效、運行順暢的內部控制目標。

三、內部審計要做績效提升的促進者

公立醫院內部審計要開展風險預警和績效評估，提出實現價值增值的有效建議，幫助醫院提升績效并最終實現各項事業發展目標。新醫改的核心目錄是堅持公立醫院公益性、調動醫務人員積極性，內部審計要為新醫改兩個績效目標的實現服務。

1.加強對公立醫院公益性的審計。開展公立醫院公益性審計是新醫改形勢下內部審計的重要工作。從宏觀層面，內部審計要對醫院發展戰略和規劃進行監督，確保其和國家衛生計生事業發展方向一致；對緊急救治、救災、城鄉對口支援等完成情況進行監督，確保國家公共衛生任務的完成；對職工保障、患者權益保護、能源合理利用等情況進行審計，確保公立醫院社會責任的履行。從微觀層面，內部審計要對公益性相關評價指標如病床使用率、平均住院天數、病人滿意度、患者均次費用等進行監督，控制醫藥費用的不合理增長，防止過度醫療，維護患者利益。內部審計還要對醫務人員的績效考核和薪酬制度設計的科學性和合規性進行監督，引導醫院建立包括技術水平、醫療質量、工作量、病人滿意度、成本控制等指標在內的科學合理的薪酬分配制度，提高醫務人員工作積極性，激勵醫務人員朝著實現公益性的目標努力。

2.加強對醫院運營效率的監督，提升績效。公立醫院改革要求醫院管理從粗放型向精細化轉型，要求醫院提升運營績效。為此，內部審計要開展績效審計工作，利用成本核算數據開展成本控制審計，開展大型醫療設備、基建項目的投資效益審計，開展全面預算管理績效審計、資產利用狀況績效審計、財政支出績效考評等，尋找改善醫院管理、提高投入產出效率的措施，為管理決策提供參謀和判斷依據，使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。

3.加強風險管理審計。新醫改環境下，公立醫院的運行環境發生了前所未有的變化：市場風險、政策風險同時存在，盈利能力、持續經營能力具有不確定性，整體運營風險加劇。為此，內部審計要關注新醫改政策對醫院運營的風險影響，例如醫藥分開對醫院收入的影響，財政補償不到位對醫院發展后勁的影響，社會資本辦醫對醫院市場份額的影響，醫師多點執業對醫院人才流失的影響，分級診療對醫院業務量和醫院收入的影響，醫保支付方式改革對醫院的影響，等等。另外，內部審計還要加強對醫院重大經濟事項風險的預測和防范，加強對對外投資、基建和設備等重大投資、醫療項目合作、內部管理等風險審計，找出醫院的潛在風險，提出防范措施。

作者:趙衛群 李精鐘 陳立群 單位:浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 浙江大學醫學院附屬第一醫院

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