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摘要：新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個體、集體和政府多方籌資以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療是完善農村醫療衛生服務體系的重要內容，在一定程度上解決了農村因病致貧、因病返貧的問題。2006年較高的參保率可以說明農民對參與新型農村合作醫療具有較高的積極性，農民在對制度理想預期的基礎上希望能通過參與這種制度的達到減少治療疾病開支的目的，在目的得不到很好滿足的前提下，農民會把自身控制的有限資源投入到能令他們滿足需求的行動中去。

關鍵詞：農民；合作醫療；預期；行動

引言

自1990年起到1999年，我國平均的門診費用由11元增加到79元，增長了6.2倍；平均住院費用由473元增加到2891元，增長了5.1倍。與此同時,農民人均純收入增長緩慢，甚至在某些年份出現下滑的趨勢。在醫療保健的價格持續攀升的情況下，由于缺乏相應的資金，農民或者減少對基本醫療服務的利用，或者因舉債治病而致貧或返貧。根據2003年第三次全國衛生服務調查，38.6%的農民因為經濟困難應就診而未就診，75.4%的農民因為經濟困難應住院而未住院。國務院發展研究中心2003年對全國118個村的醫療衛生狀況的調查表明，疾病成為導致農民貧困的主要原因之一。醫療費用的增長幅度，大大超過了農民的經濟承受能力。為了提高廣大農村人口的健康狀況和抵御疾病風險的能力，2002年10月，中共中央、國務院做出《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出逐步在全國建立新型農村合作醫療制度。在各地先行試點的基礎上，總結經驗，逐步推廣，計劃到2010年做到基本覆蓋農村居民。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個體、集體和政府多方籌資以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療是完善農村醫療衛生服務體系的重要內容，在一定程度上解決了農村因病致貧、因病返貧的問題。新型農村合作醫療制度經過近五年的探索和實踐，取得了一定的成效。到2006年底，全國已有1451個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療，4.1億農民參加了合作醫療，參合率達到80%。全國共補償參加新型農村合作醫療的農民2.72億人次，補償資金支出達到155.8億元。參合農民就診率和住院率均明顯提高，就醫經濟負擔有所減輕，新型農村合作醫療制度得到農民群眾的廣泛擁護。但是，作為一種農民直接受益的新型醫療制度，在滿足農民基本就醫需要的前提下，參保率緣何達不到100%，同時又當如何進一步的提高農民的參保率，這些問題值得關注。

一、文獻回顧

學術界對新型農村合作醫療問題進行了諸多研究，研究焦點主要集中在三個方面。首先，建立農村合作醫療的必要性和可行性研究。張立榮認為醫療費用的大幅上漲、農民衛生需求提高、農民互濟觀念降低等因素造成了家庭醫療保障功能弱化；受經濟體制變革和市場沖擊，農村集體、土地等傳統保障方式難以擔負農民的醫療保障，必須發展合作醫療以滿足農村居民對醫療保障的需求；[1]葛強對江蘇省興化市農民對合作醫療的了解、參與意愿、籌資標準選擇以及對合作醫療的滿意程度等進行問卷調查之后，認為當前合作醫療進展雖然較為緩慢，但只要處理好一些問題仍舊可行；[2]梁鴻認為我國農村社區具有一種互濟傳統，這種傳統沒有因集體經濟體制向家庭經濟體制的轉變而削弱，相反有所增強，這為實施農村合作醫療提供了社會基礎。[3]其次，制度設計缺陷的研究。周壽祺從立法的原因分析：由于立法滯后，合作醫療容易受到宏觀政策變化、領導人變更、地方中心工作調整的影響，隨意性較大；其次是新型合作醫療在執行過程中出現的問題；[4]朱俊生認為缺乏有效的籌資機制，資金籌集難度大；[5]孫愛玲則認為農民參與意愿不強；[6]左和祥認為管理者、執行者認識不統一，工作積極性低；[7]張子平認為管理和監督中存在問題：一是未形成有效的組織管理系統，二是合作醫療監督工作名存實亡，沒有起到應有的監督作用。[8]第三，完善新型合作醫療的對策研究。陳頤以江蘇省為例，提出了新型農村合作醫療的發展思，認為不能簡單照搬國外和我國城鎮醫療保險的模式，不能僅從“醫療風險保障”的單一角度去設計，而應當從“提供醫療風險保障”和“提供基本醫療服務”的雙重目標出發，將兩者有機結合起來；[9]有些學者從農村合作醫療籌資機制展開研究，認為有效的籌資機制是農村合作醫療制度是否具有可持續性的重要因素，可以按照地區經濟實力的差異采用不同的籌資方式。通過文獻回顧可以發現：學者們的研究多數從制度本身的設計缺陷與存在的問題展開討論，很少有學者從農民視角來進行分析，而新型合作醫療制度的完善，離不開農民的積極參與，他們的行為選擇對新型農村合作醫療制度的成敗具有至關重要的作用。所以本文從農民對制度的預期與行

動出發進行考察，以彌補這方面研究的不足。

二、研究設計

（一）核心概念

所謂“預期”，就是“預先期待”。農民對新型農村合作醫療帶著怎樣的期待，而這種期待能否在今后的生活中一一實現，這種實現的“趨勢”決定了農民可能采取的行動。本文涉及到的“預期”并不僅僅是“預先期待”這么簡單，而是更加廣泛的行動體系，包括了農民（行動者）在參加新型農村合作醫療之初（事態發展需要的“處境”）對該制度的理解，并期望通過參加這種制度為自身和家庭帶來好處（目的）。在這樣的情況下，農民選擇參加這種制度就是理性的，也是合理的。本文的另一部分稱為“行動”，對“行動”的解釋更主要的體現在信息全面而真實的基礎上農民所做出的理性與合理的行為。這種行為相對于“預期”是有效的，他們可能選擇放棄也可能選擇繼續參加這種制度。同時，本文規定第三方因素也會對農民的預期與行動產生影響。

（二）社區選取

本文選取了江蘇省淮安市X鎮Y村作為研究對象，該地區地處蘇北平原，是較為典型的中國農村社區。X鎮總面積30.5平方公里，其中耕地面積3.02萬畝，人口3.7萬，轄11個行政村，108個村民小組，曾被淮安市政府命名為“建筑之鄉”、“勞務輸出之鄉”，是當地有名的生豬養殖基地、優質大米生產基地和無公害農產品生產基地。淮安市于2003年開始推行新型農村合作醫療，是全國首批推行新型農村合作醫療的地域之一。Y村村民經過近幾年對新型合作醫療的積極參與，對該制度存有直觀而深刻的體會。能夠提供大量真實可信的研究數據。因此，該村在推行新型合作醫療制度中出現的經驗及不足，值得借鑒。

（三）抽樣方案

本文通過問卷調查與訪談收集研究數據，調查總體為Y村的全體農戶，該村約有家庭500戶，個案選取以戶為單位，樣本量為120，抽樣間距約為4。因為該村存在部分主干家庭和聯合家庭（即一門多戶），嚴格按照計算所得抽樣間距就會存在誤差，所以本文將抽樣間距定義為3，并按照被調查地點（Y村）的門牌號數進行等距抽樣，每隔三戶抽取一戶。被調查戶無人在家或被拒訪的，根據被調查戶門牌號數減一進行補齊，調查以家庭為單位，任意選取夫婦中一人為被調查者（如遇主干家庭與聯合家庭的一對夫婦中任意選取一名被調查者），直至完成全部數據收集為止。由于大量村民文化水平較低，本次調查采取了調查員輔助填答的調查方法，即調查對象填答問卷的過程中調查員不離開調查現場，在必要時幫助調查對象理解問卷，以取得較高的問卷回收率。經過調查，回收有效問卷116份，屬大樣本，問卷有效回收率97.0%。在實地調查中，調查員的訪問人數實際上大于發放的120問卷量。由于老年人和文化水平非常低的村民無法提供較多的有效信息，本文放棄了大量的此類調查對象，所以在理解問卷提供的數據時，本文只傾向于就樣本容量本身做出結論。訪談主要針對鄉村事業管理者、鄉村醫療服務提供者以及有一定文化程度的居民，個案選取在問卷調查的同時就近獲得。通過這樣的抽樣方案，所得出的結論仍舊會存在一些誤差，由于誤差存在在所難免，本文在這一問題上不做贅述。

（四）樣本特征

1.性別特征

在116位調查對象中，男性占53.4%*，女性占45.7%，缺失值為0.9%，男女性別比為1.170，男性略多于女性。由于農村居民中，男性受教育年限明顯多于女性，文化層次較低的居民中也是女性占多數，使得調查員因文化程度的原因而不得不放棄的調查對象中也是女性占多數。另外，大多數農村女性沉默寡言，不愿意與陌生人接觸，這些都造成了本次調查中男性多于女性樣本。

2.文化特征

調查對象的文化程度為小學及以下占被調查者總數的51.7％，初中文化程度的占到32.8％，高中/職高/中專的占到11.2％，缺失值為4.3%。在調查的過程中大量相對文化程度較高的青壯年勞動者外出務工，留在家中的多是老幼婦孺、一些不愿意背井離鄉的或是文化程度較低的青壯年以及鄉村事業管理者，他們對新型農村合作醫療制度更多的存在感性的直接體會。

3.職業特征

被調查者中從事農業生產的占到絕大多數，接近八成，從事二三產業的占到被調查者總數的23.3%。從被調查者的職業分布可以看出，從事農業生產對于結果的分析十分有利，農業生產者他們一年四季生活在Y村，身患日常小疾在所難免，他們與新型農村合作醫療存在著直接的利害關系，所以，他們所能夠提供的信息也更加的真實可靠。

4.家庭結構

在調查中發現，農村家庭的存在方式多以主干家庭和聯合家庭為主，以三口之家為代表的核心家庭仍舊不占多數，一個家庭人數在三口或三口以下的占28.7%，而在四口和四口以上的占到71.3%。本文認為，家庭人口數越多，家庭關系也就越復雜，在就醫過程中（尤其是老人就醫）也就存在比較復雜的利益關系，這樣，合作醫療能否起作用也是農民迫切想要了解的。

5.收入狀況

被調查者的家庭年收入中不足5000元的占到37.1%，而家庭年收入達到20000元的占到9.5%，這個數字說明，Y村的農戶家庭年收入與整個蘇北地區其他村落比較來看屬較富裕村落。當然，不能排除在調查的過程中有被調查者因為“面子”問題夸大數據的嫌疑，但家庭收入的提高也在一定程度上對新型農村合作醫療的推廣有推動作用。

三、農民對新型農村合作醫療制度的預期

（一）農民的預期狀況

將“預期”作為一個行動體系來進行考察，可以把它通俗化為“動機體系”。農民期望能夠通過制度彌補自身抵御疾病的不足。淮安市的新型農村合作醫療屬于“既保大病又保小病”的風險福利型模式，[10]“保大病”既在農民患大病時給予幫助，目的在于防止農民在看病過程中出現新的“因病致貧”、“因病返貧”現象，“保小病”又可以刺激農民參加合作醫療的積極性。在本文調查的116個樣本中有88.8%的被調查者（103人）參加了新型農村合作醫療，這些被調查者的家人中有89.7%參加了新型農村合作醫療。一方面，農民期望通過參加新型農村合作醫療切實解決自身的就醫需要。農民希望通過交納為數不多的10元保費給自己帶來或多或少的經濟收益或是減少自己的疾病投資，這完全是小投資大回報的一種心理常態。本文采用李克特量表對被調查者對制度細則的了解情況進行測算，取每一項百分比最大值，“基金籌集”比較了解和十分了解的占18.9%，“基金使用”比較了解和十分了解的共占11.2%（下同），“報銷辦法”33.6%，“報銷比例”40.5%，“應出具證明”38.8%，“報銷范圍”34.5%，“管理機構”15.5%。大多數的農民對于報銷的整個流程、自身應該獲得的經濟收益以及怎樣獲得有清楚的認識，這方面的信息他們并不匱乏，相比之下對于非報銷程序相關的信息他們知之甚少。

表1農民對制度規定的了解情況

另一方面，農民期望最有效率的治愈疾病。這不僅僅表現在經濟領域，還表現在定點就醫的方便程度和定點醫療機構的服務質量等方面。在參加了新型合作醫療的被調查中認為參加合作醫療“萬一有大病時，保證能看得起病”有39人，認為“有小病時可以報銷部分費用”的被調查者30人，認為“參保費用低”的15人，“看病時方便”的18人。簡而言之，農民對制度的預期就是希望通過參加這種新的醫療制度達到抵御疾病的目的，而這種目的一方面純粹的受到經濟因素的影響，另外的還受到情感和其他因素的影響。農民選擇參加合作醫療既存在理性的選擇，也存在感性的決定。

參考文獻：

[1]張立榮.中國農村社會保障:現狀分析與對策構想[J].社會保障制度，2001（3）：47—52.

[2]葛強.推行農村合作醫療可行性調查分析[J].江蘇衛生保健，2002（3）：145.

[3]梁鴻.試論中國農村社會保障及其特殊性[J].復旦學報，1999（5）：26—34.

[4]周壽祺.吳縣農村大病統籌合作醫療實施9年的調查[J].中國農村衛生事業管理，2003（5）：13—16.

[5]朱俊生.論建立多層次農村醫療保障體系[J].人口與經濟，2002（2）：66—70.

[6]孫愛琳.中國農村醫療保險:現狀分析與對策構想[J].江西財經大學學報，2003（2）：36—39.

[7]左和祥.經濟欠發達地區推行農村合作醫療制度的思考[J].中國衛生事業管理，1998（8）：8—12.

[8]張子平.發展和完善農村合作醫療制度面臨的主要問題與對策[J].國際醫藥衛生導報，2000（10）：19—21.

[9]陳頤.鞏固、完善新型農村合作醫療的思路與對策[J].江海學刊，2005（6）：87—91.

[10]仇雨臨.醫療保險[M].北京：中國人民大學出版社，2001：29.

[11]帕森斯.社會行動的結構[M].張明德，夏遇南，彭剛，等譯.南京：譯林出版社，2003：13．

[12]—Boyer-Robert,Yves-Saillard.-Regulation-Theory:The-State-of-the-Art[M].London:outeldge,2002：67—68.

[13]WHO.TheWorldHealthReport[M].Geneva:TheWorldHealthOrganization,2000：137—138.

附錄A

淮安市新型農村合作醫療暫行辦法

第一章總則

第一條為實現”人人享有衛生保健”戰略目標，健全和完善健康保障體系，增強抵御大病風險的能力，減少因病致貧、因病返貧現象的發生，促進經濟發展和社會穩定，根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《江蘇省農村初級衛生保健條例》、《省政府關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》等有關法規和政策，結合我市實際，制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療工作堅持”政府組織引導，多方籌集資金，以收定支，保障適度”的原則。

第三條我市實行的新型農村合作醫療，通過建立市、鎮兩級新型農村合作醫療基金，為參保人員提供適度的醫療費用補償，為參保的大病患者提供大額醫療費用補償。新型農村合作醫療資金在全市范圍內統籌使用。

第二章參保范圍、權利與義務

第四條凡本市常住戶口農村居民、未享受鎮職工醫療保險的城鎮居民均為參加新型農村合作醫療的對象。參保人員必須按年度，以戶為單位全員參加。

第五條參保人員應遵守本辦法和有關制度、規定，在規定時間內繳足合作醫療經費，繳費后中途不辦理退保手續。

第六條參保人員享受以下權利：

1.參保人員可持本人的合作醫療證到本鎮或本市范圍內其他鎮衛生院、村社區衛生服務站就診；參保人員享有在規定范圍內醫藥補償報銷的權利；

2.享受轄區衛生服務機構免費建立家庭健康檔案、個人健康檔案，免費提供健康檢查（每年不少于一次）、健康咨詢、健康教育、預防保健服務；

3.享有對指定醫療單位的服務質量、收費標準等進行監督、舉報和投訴的權利；

4.對農村合作醫療享有知情權、建議權和監督權。

第三章資金的籌集

第七條個人投入資金按每人每年10元標準籌集；市、鎮政府補助資金按每個參保人員每年8元撥付，省、淮安市政府補助資金分別為10元和2元。

第八條各鎮政府負責新型農村合作醫療資金籌集工作。五保戶參保資金由各鎮從村級經費中解決。

第九條合作醫療基金構成：

1.市級新型農村合作醫療基金由淮安市政府補助資金、以及從省補資金中提取的20%組成，同時接受社會捐資。

2.鎮級新型農村合作醫療基金由農民個人交納的合作醫療資金和省補資金的80%部分組成，并接受社會捐資。

第四章基金的使用

第十條合作醫療基金的使用；

1.市級基金主要用于參保人員住院費用5000元以上部分的報銷。

2.鎮級基金主要承保參保人員門診費、住院費5000（含5000元）以下部分的報銷。

第十一條參保人員在鎮衛生院和村社區衛生服務站新診，門診費用按20%比例報銷，在其他醫療衛生機構就診的費不予報銷。

第十二條參保人員住院的醫藥費用實行分段累計報銷。

1．住院費用在1000元以下部分（含1000元），按30%比例報銷；

2．住院費用1000元以上、3000元以下部分（含3000元），按40%比例報銷；

3．住院費用3000元以上、5000元以下部分（含5000元），按50%比例報銷；

4．住院費用5000元以上、8000元以下部分（含8000元），從市級合作醫療基金按50%比例報銷；

5．住院費用8000元以上部分，由保險公司按60%比例報銷，保險公司最高可報銷2000元。保險資金由新型農村合作醫療管理委員會從市級資金中提取。

第十三條轉診到市級定點醫院的參保病人的住院費用報銷比例不變，報銷的費用由市、鎮合作醫療管理辦公室和市級醫院負擔：

1、住院費用1000元以下部分（含1000元），市級醫院按10%比例報銷，鎮合作醫療管理駕駛室按20%比例報銷；

2、住院費用1000元以上，3000元以下部分（含3000元），市級醫院按10%比例報銷，鎮合作醫療管理辦公室按30%比例報銷；

3、住院費用3000元以上，5000元以下部分（含5000元），市級醫院按10%比例報銷，鎮合作醫療管理辦公室按15%比例報銷，市合作醫療管理辦公室按25%比例報銷；

4、住院費用5000元以上部分的報銷比例同前。

5、參保人員轉診到本市市級醫院住院所發生的大型儀器檢查費、治療費（如放射免疫、血氣分析、心電監護、CT、核磁共振、彩超、碎石等）由接診醫院按10%的比例報銷，接診醫院在收費時（應審核轉診證明或有效的合作醫療證）即辦理費用報銷手續。轉診到外地的參保病人，大型儀器檢查費、治療費由市合作醫療管理辦公室按10%比例報銷。