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【論文關鍵詞】政府財政公共衛生體系投入

【論文摘要】政府財政對衛生事業的投入要注重導向作用，關鍵在于喚起社會民眾健康防病的意識，幫助民眾建立健康生活方式的規范，構筑起全社會堅實的公共衛生體系。在這個體系中，建設社區為基礎的疾控、醫院、社區三位一體防控體系尤為重要。從政府層面建立起穩定的疾病預防控制經費渠道;公立醫院加強內部管理和機制，更好地承擔臨床救治;在社區組建一支高水平的全科醫師工作團隊，以加強健康教育，幫助樹立健康的生活方式，加強健康促進以減緩慢性疾病的發生，從而減少疾病的發生和發展，減少因治療疾病消耗的衛生費用。

社會公共衛生的需要是社會公共需要的重要組成部分。當前政府對公共衛生的投人在不斷加大，但相對社會發展和人民需求而言仍有較大不足。當務之急是引起全社會的高度重視，發動全社會的力量盡快構筑起全社會堅實的公共衛生基礎體系，從而減少疾病的發生和發展，從根本上保證國家財政對衛生事業發展投人的有效吐和針對性。

1、建設社區為基礎的三位一體防控體系

1.1疾控、醫院、社區三位一體的防控體系

我國衛生管理體制長期以來沿襲了前蘇聯的模式，1998年借鑒美國疾病預防控制中心(CDC)模式，上海市率先成立了CDC，2000年國家肯定了上海模式并在全國先后成立CDC。CDC主要職能包括:制定全國疾病控制和預防戰略、公共衛生檢測和預警、突發事件應對、資源整合、公共衛生專業人員培養。上海在經過近十年結合國情的實踐中，正在探索一條疾控、醫院、社區三位一體防控體系建設的道路:一是整合、歸并全市疾病預防控制工作網絡，形成涵蓋各種傳染病及慢性非傳染疾病的全方位疾病預防和控制網絡;二是注重條塊結合，形成市、區兩級疾控中心和社區衛生服務中心為主干的三級疾病預防控制網絡;三是進一步完善疾病防治三大網絡，以醫院為基礎的疾病報告網絡、以社區為基礎的健康監測網絡和城市突發公共衛生事件應急處置網絡，實施疾病預防控制的全方位的網絡管理。市疾控中心是實施政府衛生防病職能的公共衛生核心專業機構，在市政府衛生行政部門領導下，組織實施全市衛生防病工作的技術保障其主要職能是疾病預防與控制、突發公共衛生事件應急處置、疫情報告及健康相關因素信息管理、健康危害因素監測與干預、實驗室檢測分析與評價、健康教育與健康促進、技術管理與應用研究指導，同時承擔對區縣疾控中心的業務指導、考核和技術示范職能。在政府對公共衛生和疾病預防控制的要求下，逐漸形成疾控中心重點加強技術決策、信息綜合、防治實施、科學研究和預防服務;醫院進行各類疾病的臨床治療;社區衛生服務中心落實各項防治措施的實施三位一體的防控體系。

1.2組建高水平的全科醫師工作團隊

上世紀90年代后期，上海市衛生局根據衛生事業發展的需要，將原以醫療工作為主的街道地段醫院統一翻牌為社區衛生服務中心，工作內容相應擴展為預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育指導“六位一體”的功能，并開始了社區全科醫師的培訓。全科醫師不同于傳統觀念上在醫院工作的醫師，其核心是“全”，需要全面掌握醫學各相關學科的基礎專業知識和基本處置能力，完成最基礎的衛生保健。衛生行政部門應該結合社區衛生工作綜合的特點，組建社區衛生工作團隊。據上海市某區的試點，每個團隊由全科醫生為主，包括相應的公共衛生醫師和社區護士共6一7人組成，每個團隊負責1.5一2萬的社區人口，以全科醫學為基本理念，以建立居民家庭健康檔案為抓手，為責任區居民開展’六位一體”基本服務_社區衛生服務中心建立相應的全科團隊支持系統、病房系統、醫技系統，為團隊服務提供支持和幫助。這種新的社區衛生服務模式比較符合社會發展的需要，適應社區居民以慢性病為主預防控制需求。

1.3建立穩定的疾病預防控制經費采道

為了適應新的社區衛生服務模式，政府應該建立穩定的疾病預防控制經費渠道，改變和調整以往的財政撥款形式和比例，加大社區預防保健經費，現階段總體上可按照每萬人口20一50萬的經費額度下撥，同時改變醫保費用結算方式，實行醫保預付制和收支兩條線管理，從根本上切斷醫務人員個人收人與業務收人的掛鉤關系，從以往追求經濟指標轉變為應有的追求社區居民滿意度，使醫療行為趨向合理，醫保費用增長得到控制，既解決因不合理的大檢查、大處方所致的“看病難、看病貴”問題，又保證了衛生工作人員的切身利益和應有的報酬問題。

2加強健康教育以樹立健康的生活方式

2.1加強建立健康生活方式的宣教

健康教育是預防和控制各類疾病的重要手段。政府各有關部門有針對性地開展健康教育，目的在于提高全社會整個人群的健康意識。衛生部門要制定健康教育指南，指導社區開展健康教育活動，針對重點人群，利用健康處方、健康咨詢、講座、影視等各種形式普及健康知識;宣傳部門和新聞單位要高度重視和積極宣傳科學的健康觀念和知識，并將宣傳納人計劃，加強力度，堅持經常性和集中性相結合的原則，引導群眾樹立健康的生活方式;教育部門要將防病知識納人學校的健康教育課程，引導學生樹立科學的健康觀念，形成良好的健康行為;其他部門要結合行業特點，開展人群的健康教育，同時加強對工作環境的管理，減少職業危害。各部門大力配合、綜合治理，引導整個人群真正強化健康觀念，樹立健康的生活方式，抵御各類疾病的發生。

2.2政府增加提供強身健體的場所

政府應當加強對市民體育健身的領導，將市民體育健身工作納人國民經濟和社會發展計劃，保證公共體育設施適應市民體育健身的基本需要，為市民體育健身活動提供資金保障。政府除明確規定公共體育館所積極組織各類體育健身活動，免費向民眾開放或提供優惠政策外，還應當在社區、鄉鎮、里弄和村莊加強公共體育健身設施的建設，尤其要多多增加適合老年健身活動的設施，以全科醫師為主體的社區工作團隊要加強對民眾體育健身活動的指導，幫助他們進行經常的、適宜的、無危害的體育健身活動，提高整個民眾的健康水平和生活質量。

2.3營造人人講衛生的健康大氛圍

營造健康的氛圍，除了積極的宣傳教育之外，相應的政策保證必不可少。以控制吸煙的工作為例，現代科學研究證明，吸煙和很多的疾病發生有密切的關系，但是目前除了在一些公共場所采取強制禁止吸煙外，如何更好地控制吸煙卻一直沒有更好的辦法。國外尤其是發達國家目前常用的辦法是國家建立香煙附加悅，稅率一般掌握在3份~5研，最高的甚至達洲這樣做起碼有兩點益處，一是增加吸煙者的費用，以達到因經濟原因逐漸減少吸煙量而減少相關疾病的發生;二是聽收稅費返回用于公共衛生事業，從另一側面既增加對公共衛生的投入，又不增加政府財政的開支這種做法不僅僅表示一種措施，更重要的是代表一種理念，那就是全社會共同關注公共衛生，共同營造人人講衛生的大健康氛圍。

3加強健康促進以減緩慢性疾病的發生

3.1健康促進的目的在于干預

健康教育的目的是傳播健康觀念和知識，樹立健康生活方式，而健康促進的目的在于干預人群危害健康的不良行為，滿足人群健康的需要和需求。具體措施如針對吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、不合理飲食和靜坐習慣等危險因素采取干預措施，以減少疾病發生或延緩疾病進程，幫助人群提高自我保健的能力，掌握健康行為的技能，形成并維持健康的生活方式，這要求政府進一步加大相應投資，加強對全科醫師的專業技能培養和訓練，保證以全科醫師為主體的社區工作團隊提高自身素質和專業技能，做好社區診斷，明確社區主要健康問題，對各類人群進行分類指導，采取綜合干預措施，努力滿足社區居民的健康需要和需求。

3.2加強對慢性病的預防措施

慢性病是指惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點:據調查，上海市現有高血壓病人120萬人，糖尿病病人3。萬人;每年新發生癌癥病例約4.2萬人，死亡2.8萬人，約1/3的癌癥患者當年發病當年死亡。若以治療一例癌癥病人平均需要2萬元計，全市一年用于腫瘤治療的費用至少為8.3億。綜合計算，每年由慢性病造成的社會價值損失高達20。億元。加強對慢性病的預防措施就是要建立健全適應經濟和社會發展，滿足居民衛生服務需要的慢性病防治體系，減少早卒，提高生命質量，延長健康期望壽命川。

具體的行動措施包括明確防治責任、建立相關政策體系、加強慢性病防治機構建設、廣泛開展健康教育活動、落實以社區為基礎的慢性病綜合干預措施、積極開展科學研究和交流合作等各個方面。所有這些方面都需要全社會的參與和實施綜合治理，既完善慢性病防治策略，改善環境，控制和減少行為危險因素;又充分營造有利于預防控制慢性病的環境，減少慢性病對個人、家庭和社會的影響，減輕整個社會的物質損失。

3.3防止慢性病并發癥的發生

慢性病的另一特點是隨著疾病病程的延長，發生更為嚴重的并發癥，導致更多的社會物質損失。以糖尿病為例，專家研究發現，糖尿病患者治療所承受的經濟負擔大約17%花費在糖尿病本身，而80%以上的錢都花費在糖尿病并發癥上。糖尿病是一種慢性疾病，我國已成為世界第二發病大國，其并發癥包括眼病、腎病、神經損傷。

我國打破現有城鎮三級醫療衛生體系，建立“六位一體”的社區衛生服務機構，然而很多地方過干強調“數量”上的增加，在功能定位上還不是非常明確我們首先應該明確這種機構的根本任務是要滿足人民最基本的醫療和公共衛生服務，緩解醫療資源的過度利用，最終提高人民的基本健康水平。社區服務的生命力所在就是合理的功能定位和構建起新型城鎮醫療衛生服務體系:如同國外的社區衛生服務機構，要提高社區中心的競爭力就必須通過差異化定位將其和三級醫院、其他的專業醫療機構加以區別，通過主動的服務來識別和占領有效的市場。同時，我們還要打破我國現有社區中心隸屬不明確的現狀，將社區衛生服務中心從二、三級醫院中徹底剝離出來，通過業務指導和雙向轉診來實現互動。此外，我國社區衛生服務中的主體眾多，除了主管衛生部門，還要涉及財政、發改委、民政、勞動、建設等多個部門，因此，我們要學習國外，理清各行政管理職責，由主要單位作為歸入口，統一協調，避免過多部門介人而影響效率。

3.4建立健全首診和轉診體系，完善全科團隊培養和管理機制

如何建立雙向轉診機制、如何建立首診制度、和諧醫患關系是目前我國社區衛生服務急需解決的問題。我們可以借鑒英國的到全科醫生那里登記注冊制度，形成“大病在醫院，小病進社區”的格局。同時學習西方國家按需方提供的服務模式，提高服務質量。同時借鑒澳洲的模式，由社區醫生充當人的角色，幫助病人聯系專科醫生，進行聯合就診和就醫跟蹤，以便康復回歸社區。在今后的改革中，要從簡單的“上下轉診”轉變到“全科轉專科”“醫療轉康復”的兩個層面上來，避免改革的單項推進，使整個社區基本網絡承擔起常見病、多發病的預防工作和“分流和篩診”的作用。通過雙向轉診來引導病人下沉，通過病人下沉來完善全科團隊，通過全科團隊的建設來改善和建立和諧的醫患關系。我們通過注冊全科醫生制度來統一管理，通過開展全科團隊建設來引進合適的競爭機制。

3.5開拓合理而持續的籌資渠道

發達國家，無論是政府主導型還是市場主導型，基本上都有很完善的醫療保險制度作為重要的支撐，成為社區醫療服務的籌資和合理補償的重要來源隨著我國對社區衛生服務的重視，經費也在加大，然而社區衛生服務機構面臨的最大問題還是補償不到位;我國的補償是以復合式補償為主，主要通過國家的財政撥款、醫療收入、藥品收人三條渠道，為了解決以藥養醫的局面，杜絕醫生的趨利行為，政府對社區醫療中心進行收支兩條線改革，社區中心藥品平價出售:然而我國公共財政能力有限，政府所投入的經費還不能完全滿足社區衛生服務的可持續需求。所以，我們要實行國家、集體和個人合理負擔機制，并和城市醫療保險、商業保險結合，積極推進和健全預付費機制，以作為籌資的補充手段。

3.6建立第三方評估體系和加強社區衛生服務的品牌意識

我們采用建立合理的第三方質量標準評估機制，通過群眾受益角度、社區衛生服務和質量角度，以及潛力和可持續發展的角度，來對社區中心進行評估，并通過評估結果來樹立優秀社區衛生中心的品牌形象，從而杜絕醫療服務和效益差的中心的搭便車現象。此外，要加強社區衛生服務的品牌意識，不僅僅從技術層面上，還可以嘗試在全國或者某個地區構造一個社區衛生服務文化，弱化傳統的管理，

強化文化管理，可以通過人性、文化、品牌來增加老百姓的信任感、社會信譽度。社區衛生服務應從機構、項目、服務者三個層面去打造品牌，機構品牌只是一個載體，這種載體通過項目品牌打造產品、效益。通過市場上的衛生服務品牌口碑來促進各社區中心的競爭，這樣才能把我們社區衛生服務機構支撐起來，使社區衛生服務事業可持續的發展。

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