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1我院“質控”體系簡介

我院“質控”體系是以醫療為中心、目標管理為主線、優質服務為宗旨、全面質量管理為核心、經濟管理為手段、安全防范為重點、層級負責和崗位職責為特征，強化落實規范化、標準化、程序化管理的全方位、全過程、全員參與的醫院“質控”管理方法。該體系規范了各級各類人員的行為準則，調動了全體人員優質服務的積極性、自覺性，切實提高了工作效率和工作質量。

1.1“質控”依據

根據衛生部《醫院管理評價指南》、《河南省醫院管理綜合評價細則》、《醫院醫療成本核算管理方法》和《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及醫院相關制度，制訂《醫院綜合質量目標管理考評辦法及實施細則》（簡稱《辦法》），用可量化的數據作為醫療績效監控的部分指標，用客觀數據來判斷醫療管理的質量，增加監控管理的科學性和說服力。

1.2組織機構及考評管理

實行醫院質量管理委員會（簡稱“質控”委）、職能部門、科室三級組織管理制度?！百|控”委由分管副院長負主責，各部門領導為成員，下設辦公室（簡稱“質控”辦），負責全院“質控”工作的整體規劃。職能部門每月組織所屬各專業“質控”小組，對科室實施目標責任綜合考評，定期組織質量講評，開展專項質量管理活動。科室按月實施自控考評，每月召開質量安全分析會，填寫《科室自控記錄本》，上報科室“質控”檢查結果及分析改進措施。

1.3“質控”考評結果匯總、反饋及改進

每月由“質控”辦、機關職能部門匯總科室自查記錄、部門檢查及科室互查結果、病歷檢查、醫患糾紛、滿意度、醫療指標、護理指標、后勤保障指標等。將匯總結果上報“質控”委，同時向科室反饋。對其中發現的問題，相關科室必須負責核實，制訂并認真落實質量改進措施。

1.4獎懲

每月召開質量講評大會，由各職能部門講評本月“質控”檢查情況，對檢查中發現的問題予以全院通報講評。每年年終對完成年度工作目標成績突出的單位及“質控”組織管理任務完成突出的單位、個人給予獎勵，獎勵基金10萬元。對不認真履行目標職責、質量目標任務完成不好的單位和個人，每月按評分細則給予相應的扣分和行政處罰，扣分累積達到一定分值將扣除個人、科室當月甚至全年獎金。

2臨床藥學納入我院“質控”體系的實踐

2.1臨床藥學“質控”方法

①依據《辦法》要求，由臨床藥學室負責對門急診及住院處方、病歷進行點評，填寫評價表并作詳細分析，上報醫院合理用藥指導小組并給出相應的處理意見，將結果登記匯總給職能部門及“質控”辦。②將醫院臨床藥師合理化用藥建議評價管理制度納入“質控”體系，每月統計臨床藥師查房提出的合理化用藥建議總數及被采納數，計算各科室對建議的采納率，對采納率最低的3個科室由醫院合理用藥技術指導小組就臨床藥師合理化用藥建議進行審查，如確為合理化建議卻未被采用的，將上報“質控”辦。③臨床藥師參與科室會診，并將臨床藥師會診意見寫入病程記錄。每月由職能部門檢查各科室會診病歷中是否有臨床藥師會診意見，對會診意見合理而未被執行且造成了不良后果的病歷，將匯總上報“質控”辦。④將醫院藥品不良反應（ADR）監測和報告制度納入醫院“質控”體系。將ADR監測報告單在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，發現ADR時按規定及時處理、記錄、上報，出院后統一收集匯總到藥劑科。每月由相關職能部門進行監督檢查，對科室或個人未按照要求填寫ADR監測報告單的、未及時報告ADR的、隱瞞ADR資料的，均上報“質控”辦。⑤將抗菌藥物合理應用情況納入醫院“質控”體系。將抗菌藥物臨床應用表在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，將抗菌藥物應用情況按規定及時記錄在表格中，出院后統一收集匯總到藥劑科。經臨床藥師分析后提交給醫院合理用藥技術指導小組進行專家會審，然后由職能部門進行點評并由“質控”辦按規定處理。同時，職能部門和臨床藥師不定時抽查在院病歷和定時審查出院病歷，發現不合理應用抗菌藥物的單位和個人除報“質控”辦按規定懲罰外，需約談單位領導和當事醫師，嚴重時停當事醫師處方權。⑥將臨床藥師工作績效考核納入“質控”體系。每位臨床藥師每月深入臨床工作應不少于22天，每日不少于6小時，每月書寫重點患者藥歷不少于8份。?？婆R床藥師對每位新入院患者進行合理用藥宣教，對重點患者進行跟蹤宣教，每月不少于5份用藥教育記錄，每天點評處方不少于10人次或在院病歷2份，統計臨床藥師提出的臨床用藥建議比例。每人每月完成處方點評不少于300份，每月住院病歷分析不少于30份，每日利用PASS系統對全院住院患者進行合理用藥審查，統計發現的不合理用藥醫囑條數并及時進行干預。以上各項指標均上報“質控”辦。以上各項考核內容均由“質控”辦按照相關規定進行處理，對未完成目標或違反規定者給予警告、扣分（每扣1分罰扣超勞補貼100元）、講評或通報等處罰。如果臨床醫師、護士或科室對評價結果存在異議，由醫院藥事管理和藥物治療學委員會組織專家進行復議，復議結果將予以公示，并納入“質控”大會講評。

2.2典型實例分析

患者1，女性，以糖尿病收入我院內分泌科，糖尿病史5年，高血壓病史10年，血壓控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右。患者住院期間出現上呼吸道感染，主管醫師請呼吸內科會診后給予頭孢哌酮、復方甘草片治療。次日，患者自覺頭暈、頭痛、視物模糊等不適癥狀，血壓180/120mmHg。心內科醫師會診后給予硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊，但仍未見效，隨即患者向醫院“質控”辦投訴主管醫師醫療水平差?！百|控”辦敦促科室組織有臨床藥師參與的再次會診，臨床藥師分析認為此患者高血壓持續狀態系復方甘草片罕見不良反應所致。有文獻[7]報道復方甘草片可致高血壓甚至是高血壓危象，故臨床藥師建議立即停用復方甘草片。7天后，患者血壓恢復至130/70mmHg左右，出院后隨訪2個月，患者未再出現血壓波動?；颊?，男性，脛腓骨骨折，在我院骨科行骨折內固定術，術后出現持續高熱，關節液細菌培養試驗為革蘭陽性球菌。先后使用敏感抗菌藥物頭孢孟多、左氧氟沙星，后加用萬古霉素聯合利福平治療5天，均未見癥狀緩解，主管醫師請求全院會診。臨床藥師認為：培養的結果為革蘭陽性球菌，針對性用藥后無好轉，尤其萬古霉素聯合利福平治療無效，所以應排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染；術后切口無感染癥狀，也無全身感染表現，且從用藥史分析未使用大劑量廣譜抗菌藥，故二重感染可能性小，建議使用抗革蘭陰性菌的藥物治療并完善彩超等相關檢查。結果，心臟彩超提示患者感染心內膜炎。在醫院“質控”講評大會上，對上述2例會診病例進行了對比講評通報，并宣講了臨床藥師參與會診的重要性。

2.3階段效果分析

此模式經過近半年的運行，效果顯著，臨床藥師參與會診率已達100％，臨床藥師用藥合理化建議被采納率達90％，5名臨床藥師2012年撰寫藥學專業論文20篇。2011年和2012年筆者隨機抽取我院120名醫師進行的臨床藥學認知度/接受度調查表詳見表1；臨床藥師月人均工作量完成情況數據統計見表2。由表1可見，我院臨床藥學工作取得快速發展，臨床藥師已逐步被臨床接受，并發揮越來越重要的作用。由表2可見，臨床藥師工作質量及任務完成率有較大提升，極大促進了臨床合理用藥水平，保障了患者用藥的安全、合理。

3體會

臨床藥學發展任重道遠，是一項長期的系統工程，不可能一蹴而就，需要國家衛生部門、社會及各醫療機構給予臨床藥學發展的空間，需要廣大臨床藥師的不懈努力與追求。我國的臨床藥師隊伍還是一支新生力量，無論數量還是質量與歐美發達國家相比都還存在著很大差距。美國的臨床藥學現在已發展到“前瞻性評估藥物治療”階段，而我國還處在Hutchin-son模型第二階段，即“回顧性評估”階段[8]。臨床藥學的發展前景應當是醫、藥、護高度結合，相互促進，共同承擔臨床治療與風險，使患者最大限度享受到合理、有效的治療。行政干預不是、也不應當成為臨床藥學未來的發展方向。但現階段臨床藥學的發展還受到一些客觀因素的制約：（1）醫療體制不健全。我國從2007年開始臨床藥師制試點工作，經過近5年的發展，已摸索出很多寶貴的經驗，但至今還未形成完善的臨床藥學發展的成熟體制，需要國家相關部門盡快總結先進經驗，建立健全保障臨床藥學可持續發展的有效體制，建立保障臨床藥師合法權益及有效激勵臨床藥師工作積極性的薪酬機制[9]。（2）法律保障不完善，職責界定不明確?！靶箩t改”的不斷推進，為臨床藥學的發展提供了機遇與挑戰，但目前臨床藥師沒有有效的法律法規保障。國家應盡快出臺《臨床藥師法》，以進一步加強臨床藥師隊伍建設，規范臨床藥師管理，充分發揮臨床藥師在臨床合理用藥工作中的作用，提高醫療質量，保障患者用藥安全。（3）缺少有效的臨床藥師培養模式。由于我國高校臨床藥學教育缺失，導致現在大多數醫療機構的藥師均只能進行藥品調劑，缺乏臨床藥師的專業技能要求，即使進入臨床也不知如何開展工作，找不到切入點。我國從2007年開始的臨床藥師培訓基地建設及臨床藥師培訓機制，雖然解決了燃眉之急，但培訓時間短、帶教老師能力素質參差不齊，致使培訓畢業的學員的臨床藥學工作能力差別很大，不能有效地利用所學知識開展臨床藥學工作。只有從學校教育階段開始臨床藥學?？婆囵B，才能培養出大批專業技能過硬的臨床藥學人才。（4）臨床藥學還未形成固定的可被臨床接受和認可的工作模式。各醫療機構及廣大醫、護工作者由于受到經濟利益或其他因素的影響，對臨床藥師還存在排斥、不接受、不信任現象[10]。臨床藥師地位普遍較低，很多中小醫療機構的臨床藥學僅僅是為了應付檢查，掛名而已，并未真正開展實質性的工作。因此，在目前情況下，適當合理行政干預將為臨床藥學的發展提供保障，為臨床藥學的壯大提供強有力的支持。我院的實踐也表明，通過將臨床藥學納入醫院“質控”體系，臨床醫護人員對臨床藥師的態度從原來的排斥、不理睬、輕視，轉變為現在的主動與臨床藥師溝通，凸顯了臨床藥師的地位，為臨床藥學發展、臨床藥師發揮應有的作用提供了良好的空間；同時也為臨床藥師的成長增加了動力與壓力，促使臨床藥師不斷提高自身專業知識與綜合技能，不斷加強與人溝通能力，形成“三心二意”（藥學服務“真心、信心、熱心”和“我愿意、我建議”的溝通）的工作模式[11]，逐步取消行政干預，靠臨床藥師嫻熟的專業技能和優質的服務水平贏得醫護人員和患者的信任，滿足醫學快速發展的臨床需求。

作者：丁建強朱軍祁小樂程晶晶工作單位：武警河南總隊醫院