導(dǎo)語：潰瘍性結(jié)腸炎的藥學(xué)服務(wù)論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1病歷資料

患者，女，35歲，因反復(fù)腹瀉、大便帶血黏液2年半，加重3周入院。外院曾行腸鏡檢查提示直腸黏膜充血、水腫、糜爛。確診為UC，并開始口服抗炎藥物治療。但腹瀉、大便帶血一直未改善。此次入院前3周開始出現(xiàn)陣發(fā)性左下腹絞痛，1天大便7～8次，伴腹痛、黏液血便，入住解放軍89醫(yī)院消化科。查體體溫36．6℃，每分鐘脈搏80次、呼吸18次，血壓110/70mmHg。營養(yǎng)良好，精神較差。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，左下腹、臍下側(cè)有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。外院腸鏡檢查示:距肛門17cm以下黏膜廣泛充血水腫，呈顆粒狀，表面見彌漫點(diǎn)片狀，糜爛部分融合成片，表面覆黃白苔，黏膜質(zhì)脆，易出血;病理示:黏膜組織慢性炎伴糜爛，部分區(qū)域腺體減少，間質(zhì)見多數(shù)淋巴細(xì)胞、中性及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并見少量隱窩膿腫。入院診斷:(1)潰瘍性結(jié)腸炎(慢性持續(xù)型、活動(dòng)期、中度、病變累及直腸乙狀結(jié)腸);(2)正細(xì)胞性貧血(輕度)。

2治療過程

入院后查血常規(guī)提示輕度貧血，肝腎功、生化、血沉、CRP、腫瘤標(biāo)志物各指標(biāo)正常，給予抗感染靜滴乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0．3g，每日2次，奧硝唑氯化鈉注射液0．25g，每日1次，活血化瘀靜滴注射用血塞通200mg每日1次，口服美沙拉秦緩釋顆粒、酪酸梭菌活菌膠囊、葉酸片、維生素B12片等治療。2d后患者腹痛、腹瀉、大便帶血未改善。征得患者同意加用潑尼松片早8點(diǎn)30mg，為預(yù)防激素不良反應(yīng)，同時(shí)每日1次服用維D鈣咀嚼片。1周后患者腹痛、腹瀉逐漸減輕，大便帶血逐漸減少，加用中藥苦參湯灌腸。10d后停用左氧氟沙星、奧硝唑、血塞通，繼續(xù)應(yīng)用激素、維D鈣咀嚼片等治療。該患者目前無其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，治療方面繼續(xù)抗感染、抗炎、中藥灌腸。注意觀察大便次數(shù)、性狀變化，及時(shí)對(duì)癥處理。

3藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3．1水楊酸類的藥物選用

臨床上治療UC較常用的有柳氮磺吡啶(SASP)和5-氨基水楊酸(5-ASA)。近年已研究出各種其他的緩釋制劑美沙拉秦，能夠到達(dá)患者遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸發(fā)揮藥效。藥師建議患者服用美沙拉秦緩釋顆粒進(jìn)行治療，患者屬于慢性持續(xù)型、活動(dòng)期、中度UC，易反復(fù)發(fā)作，因此，美沙拉秦應(yīng)長期服用，用藥1年左右。急性期每天4g，緩解期1．5g。藥師提醒患者還要注意以下幾點(diǎn):本藥不能與降低腸道pH值的藥物，如維生素C片聯(lián)用，應(yīng)吞服不要咀嚼，可餐時(shí)服用?？诜舅幹委熐凹捌陂g，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能、復(fù)查腎功能、密切監(jiān)測(cè)血尿素氮、血肌酐和蛋白尿。當(dāng)腎功發(fā)生異常時(shí)，及時(shí)回訪醫(yī)生，確定下一步治療方案。

3．2糖皮質(zhì)激素的選用

2012年最新的《成人潰瘍性結(jié)腸炎臨床治療指南》中推薦中度UC患者服用足量氨基水楊酸制劑控制病情不佳者，尤其是病變較廣泛者應(yīng)及時(shí)改用激素?；颊呷朐?d后腹痛、腹瀉、大便帶血未改善。征得患者同意加用潑尼松片早8點(diǎn)30mg，1周后患者腹痛、腹瀉逐漸減輕，大便帶血逐漸減少。在患者口服潑尼松前，藥師向患者做簡(jiǎn)單的用藥指導(dǎo)，尤應(yīng)注意激素的服用方法為早餐后頓服，這既符合人體激素生理變化，又可減輕消化道刺激。建議患者飲食注意低鈉高鉀高蛋白，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D?；颊攥F(xiàn)為UC活動(dòng)期，每日腹瀉次數(shù)多，使血鉀降低，口服激素也引起低血鉀，故在住院期間每2至3日監(jiān)測(cè)血鉀、鈉等電解質(zhì)水平，防止造成電解質(zhì)紊亂。住院初期，患者腹瀉次數(shù)多，如監(jiān)測(cè)血鉀均偏低，及時(shí)給予氯化鉀等藥物補(bǔ)充，以糾正電解質(zhì)紊亂。此外，糖皮質(zhì)激素屬于胰島素拮抗激素，可增強(qiáng)肝臟糖原異生，促進(jìn)糖原分解，從而抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，導(dǎo)致血糖升高?；颊呖诜娔崴珊笱巧撸紤]可能與使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，故給予每日采指尖血監(jiān)測(cè)血糖值，監(jiān)測(cè)1周，血糖基本穩(wěn)定在正常范圍后暫停監(jiān)測(cè)。目前已公認(rèn)，糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療UC的效果，在患者癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，過渡到美沙拉秦維持治療。對(duì)于減量方案，《美國成人潰瘍性結(jié)腸炎治療指南》中提到采用口服潑尼松者，減量原則為臨床癥狀明顯改善后，每周減量5～10mg。直至每天20mg，然后每周減量2．5mg。患者出院帶藥，繼續(xù)口服潑尼松，每周減量5mg，直至每天20mg維持2個(gè)月，且期間定期門診復(fù)查。

3．3益生菌的使用

UC的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，一般認(rèn)為可能和遺傳、環(huán)境及免疫等因素有關(guān)，其中腸道菌群失調(diào)與UC的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。因此臨床逐漸重視腸道菌群的改變?cè)赨C發(fā)病中的作用，常聯(lián)合益生菌來治療UC。對(duì)此患者醫(yī)生開始選用雙歧三聯(lián)膠囊(商品名培菲康膠囊)，含有雙歧桿菌，嗜酸乳桿菌，糞腸球菌3種腸道活菌。其中糞腸球菌是條件致病菌，易產(chǎn)生耐藥性并傳播，導(dǎo)致耐藥性擴(kuò)散，潛在危害巨大。世界衛(wèi)生組織2002年就發(fā)表報(bào)告建議益生菌中不宜使用腸球菌。而且乳酸制劑普遍存在保存性差、易失活的缺陷。而酪酸梭菌活菌膠囊(商品名阿泰寧)的成分酪酸梭菌CGM-CC0313-1是原籍菌，能產(chǎn)生酪酸，修復(fù)腸黏膜;而培菲康沒有修復(fù)腸黏膜的作用，沒有恢復(fù)腸菌群平衡的作用)。本患者在給予阿泰寧治療的同時(shí)，采用激素等治療7d。至病情緩解期，單用阿泰寧即可，每次4粒，每天4次。特別是晚上睡覺前服1次，晚上起夜少，以使酪酸梭菌能在腸道內(nèi)充分定植并產(chǎn)生酪酸發(fā)揮作用。等到恢復(fù)期維持治療改為每次3粒，每天3次。至少維持治療6～12個(gè)月。

3．4對(duì)患者進(jìn)行健康教育

UC發(fā)病機(jī)制可能與精神因素有關(guān)。與精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)、平滑肌痙攣、血管收縮、組織缺血、毛細(xì)血管通透型增加等病理改變，導(dǎo)致腸道炎癥形成。臨床藥師和患者通過交流溝通，了解到患者思想顧慮大，擔(dān)心發(fā)生癌變。藥師及時(shí)告知患者腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199均正常，消除患者內(nèi)心恐懼。在日常生活中，建立良好的生活習(xí)慣，保持心情愉快，避免自尋煩惱、過度緊張。

4體會(huì)

臨床藥師應(yīng)扎根于臨床，在臨床環(huán)境中不斷提高專業(yè)水平和服務(wù)技能，認(rèn)真細(xì)致的做好藥學(xué)服務(wù)，保障藥物在臨床使用過程中安全、有效。以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)樹立臨床藥師形象，增加患者的滿意度。

作者：任吉霞肖紫英單位：解放軍89醫(yī)院藥劑科