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【摘要】通過查閱國內古今文獻，結合前人的用藥實踐及實驗研究結果，探討骨關節炎的病理過程與“絡病”的關系。認為骨關節炎病變過程中關節軟骨細胞因子的調控網絡處于病理失調狀態，而發展至晚期，形成一種難以逆轉的病理失調狀態，即“絡病”狀態，運用“蟲蟻搜剔通絡法”則可以有效逆轉這一病理狀態，從“絡病”論治是治療骨關節炎的一個重要思路。

【關鍵詞】絡病；骨關節炎；痹證；細胞因子；搜剔通絡

絡病是指各種因素導致絡中營衛氣血津液運行、輸布及滲化失常，最終出現絡脈淤滯，痹阻不通的一類病證。有關絡病理論始于春秋戰國時期的《黃帝內經》，首次提出絡脈概念，初步論述絡脈分布、生理及病理；并指出病久則邪氣深入，“久病者，邪氣入深”［1］。至漢代張仲景創制旋覆花湯、鱉甲煎丸等絡病治療方藥，辟辛潤通絡、辛溫通絡及蟲類通絡之先例。迄至清代，葉天士在前人有關思想的啟發下，結合其臨證經驗，指出“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“百日久恙，血絡必傷”［2］，從而明確提出了“久病入絡”“久痛入絡”的學術思想。葉氏認為“絡病”的病位是普通藥物所不能達到的地方，因而病邪可以深居隱伏久羈，所以對頑固難愈的痹證，多選用蟲類通經走絡活絡的藥物以“取蟲蟻迅速飛走諸靈”［2］來“松透病根”［2］。最終圍繞“久病入絡”形成了完整的理、法、方、藥的理論體系，廣泛運用于疼痛、卒中、積、痹證等病證，這套理論體系稱為“絡病理論”。近年來，一些學者對絡病理論又進行了深入的研究和總結，并借鑒西方醫學的理論與研究方法，提出了一些新的觀點，開拓了絡病研究的視野。穆氏［3］通過對經脈的生理功能、病理反應、診斷方法和臨床應用等方面分析后認為，絡脈不能簡單地被視為經脈的淺表分支，而是與經脈有關而又獨立的人體運行氣血的立體網狀系統。王永炎等［4］認為，“絡脈”的結構定位不僅包括血液微循環系統，還可能包括神經網絡、細胞因子調控網絡等。李氏等［5，6］概括了絡脈理論，認為絡脈的生理功能不外聚、留、通、化，絡病的病理機制總為淤、虛、痰、毒。通過在分子水平上探索與研究絡病的病理生理機制，對中醫絡病理論給予了現代醫學詮釋，并提出了新的絡病假說。認為中醫絡病中血行不暢、絡脈失養、氣血淤滯、津凝痰結、絡毒蘊結等病理變化涉及了血管活性物質調控異常、血管內皮細胞及血管平滑肌細胞的損傷機制、細胞外基質代謝異常、細胞因子及信號傳導通路調控異常等生物學內容。劉氏等［7］提出肝纖維化當按絡病理論進行辨治，并以乙肝后肝纖維化為例，從整體、細胞、分子水平較為詳盡的闡述了肝纖維化與絡病關系。以上一系列研究部分實現了中醫基礎理論與西醫基礎理論實質性的銜接，但“絡脈”的結構或功能實質尚待進一步現代實驗研究探討。

早在東漢時期就建立了痹證從“絡”論治的觀點，張仲景在《金匱要略》中論述了痹證的發生與絡脈淤阻的病機有關，并首創活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法。此方法為后世醫家所遵循，最后由葉天士發展為絡病學說。骨關節炎在中醫學上是隸屬于痹證的一種疾病，是臨床上的多發病、難治病，特別是晚期，治療尤為棘手，西醫學上多主張手術治療。喻氏、李氏等［8,9］根據“久病入絡”理論，認為骨關節炎晚期患者處于“絡病”狀態，運用“蟲蟻搜剔通絡法”治療，以土鱉、烏梢蛇、地龍等蟲蟻類藥物“搜剔通絡”，使氣血流暢，脈絡宣通，痹證得除，治療骨關節炎有顯著療效。痹證與“絡病”雖然關系密切，“蟲蟻搜剔通絡法”在臨床上應用廣泛且療效確切，但目前中醫界對“絡病”學說及“蟲蟻搜剔通絡法”的情況可謂是應用有余而理論不足，缺乏系統的總結和深入實質的辨析。相應的實驗理論探討，尤其是痹病發生、發展以及病理過程與絡病有何關聯，絡病的實質是什么，“蟲蟻搜剔通絡法”的現代醫學治療機制是什么，目前尚未有相關研究。

現代醫學認為骨關節炎是以關節軟骨損壞為特征的一種退行性病變，其主要病理特征是關節軟骨的變性、破壞和丟失，關節表面骨贅生成，滑膜細胞增生，滑膜炎和關節間隙變窄等［10］。1995年國際骨關節炎專題會議提出了骨關節炎的最新定義［11］，認為骨關節炎是力學和生物學因素共同作用下導致軟骨細胞、細胞外基質以及軟骨下骨三者降解和合成偶聯失衡的結果。

隨著現代修復概念的建立，在對軟骨修復的研究中，細胞因子與骨關節炎的關系日益受到重視。骨和軟骨組織、關節滑膜中含有多種細胞因子及其受體，可通過自分泌或旁分泌方式對骨和軟骨的形成和修復起局部調節作用，從而構成“吸收—形成”偶聯動態平衡調控網絡，維持關節軟骨的正常形態和功能，因此細胞因子網絡平衡的改變是骨關節炎發生發展的關鍵。

細胞因子對關節軟骨細胞偶聯調控網絡機制的研究是目前國內外關注的焦點問題。有研究表明［12］，白細胞介素-1α（interleukin-1α，IL-1α）可促使軟骨細胞向成纖維樣細胞形態轉化，抑制軟骨細胞分裂、增殖，誘導非特異性Ⅰ型膠原表達，抑制其特異性Ⅱ型膠原表達。另有研究表明［13］，IL-1α還可刺激軟骨細胞和滑膜產生基質金屬蛋白酶MMPs等蛋白酶，促進軟骨基質的降解；刺激軟骨細胞和滑膜產生氧化氧(NO)，誘導關節軟骨細胞的凋亡；促進軟骨細胞和滑膜細胞產生PGE2參與炎癥反應；促進成骨細胞樣細胞的增殖和骨吸收，參與骨質增生和軟骨下骨囊形變的形成；介導軟骨細胞分化，調節軟骨細胞表型變成成纖維細胞表型；抑制蛋白多糖的合成，抑制軟骨細胞的增殖。在軟骨中，TNF-α選擇性地抑制軟骨膠原產生，抑制蛋白聚糖的合成，同時促進其降解，與骨關節炎軟骨破壞和滑膜炎癥有關系［14］。轉化生長因子β（transforminggrowthfatorbeta，TGF-β）在骨和軟骨中廣泛表達，增加膠原的合成，激發骨關節炎早期的關節軟骨細胞增殖，在骨關節炎的細胞外基質修復中起著重要的作用［15］。其中轉化生長因子β1（transforminggrowthfatorbeta1，TGF-β1）是各種生長因子中促進軟骨細胞增殖最有效的生長因子［12］。TGF-β通過對基質金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs）的調控，減少基質金屬蛋白酶對關節軟骨的破壞作用［16，17］，TGF—β1是骨關節炎的致病原因的重要因素之一［18］。另有研究發現，骨關節炎軟骨和滑膜中MMP-3的表達量較高，能降解包括蛋白多糖和Ⅱ型膠原在內的細胞外基質［19］，可見MMP-3在骨關節炎的發病機制中具有重要作用。TIMP是MMP的特異性抑制劑，在細胞外基質代謝調節中是與MMP對應的負調節劑。通常TIMP與MMP以酶原的形態結合，其比例為1：1，以非共價鍵聯接，從而阻止酶的激活。當酶已激活時，它也可以直接抑制酶的活性［20］。可見TIMP和MMP表達的不平衡對骨關節炎的發展起了重要作用。上述一系列細胞因子構成了偶聯動態平衡調控網絡，網絡平衡的失調導致了骨關節炎的發生發展。

基于上述研究結果，可以提出假設，骨關節炎病變過程中關節軟骨細胞因子的調控網絡處于病理失調狀態，而發展至晚期，形成一種難以逆轉的病理失調狀態，這一難逆的網絡失調狀態即是“絡病”狀態，而運用“蟲蟻搜剔通絡法”則可以有效逆轉這一病理狀態，從“絡病”論治骨關節炎是治療骨關節炎的一個重要思路。

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