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2007年黨的十七大報(bào)告明確要求“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，可以說為新一輪醫(yī)改指明了方向。然而，目前理論界對(duì)“公益性”缺乏應(yīng)有的解釋，往往認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生是公共品，天然具有公益性，公益性需要政府主導(dǎo)，進(jìn)而排斥其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)。因此，厘清對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的認(rèn)識(shí)對(duì)醫(yī)改具體措施的制定具有重要意義。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性辨析

1從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的自身性質(zhì)看公益性。

作為服務(wù)產(chǎn)品而言，醫(yī)療衛(wèi)生分為兩個(gè)不同部分：公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。二者在性質(zhì)上存在較大差別。其中，公共衛(wèi)生包括衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃免疫、傳染病控制、安全飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育和醫(yī)學(xué)的教學(xué)、科研等。公共衛(wèi)生具有明顯的正外部性特征，公益性是公共衛(wèi)生的基本屬性。

與公共衛(wèi)生不同，一般的疾病如普通感冒甚至癌癥并沒有明顯的外部效應(yīng)，所需的醫(yī)療服務(wù)從自身屬性上更具有私人產(chǎn)品的性質(zhì)。但是，醫(yī)療服務(wù)與一般的私人產(chǎn)品相比還有其特殊性——存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性質(zhì)，使消費(fèi)者無法采用考核其他商品品質(zhì)的辦法來考核該服務(wù)的品質(zhì)，而消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的剛性。使消費(fèi)者成為醫(yī)療市場(chǎng)的弱者，不具備議價(jià)能力。從這個(gè)意義上說，醫(yī)療服務(wù)雖然經(jīng)濟(jì)意義上不具有公益性，卻不能將其作為一般私人產(chǎn)品來對(duì)待。退一步說，一個(gè)人可以不看重自己的生命，但是政府卻不僅要尊重每個(gè)人，還要保護(hù)所有人的健康生命?？梢?，從社會(huì)利益出發(fā)，基于健康公平及人道主義，國(guó)家必須通過具體的制度安排滿足對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，尤其是對(duì)基本需求給予制度保證。因此，社會(huì)公益性是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)具有的屬性。

2從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給看公益性。

使消費(fèi)者(既包括一般患者也包括享受衛(wèi)生保健等服務(wù)的社會(huì)公眾)公平有效地獲得所需基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生的供給需要滿足普及性、低價(jià)格和高質(zhì)量三個(gè)條件。

首先，普及性是指必須保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源獲得上的可及性，即在數(shù)量上保證在所有范圍內(nèi)都有較為充分的供給。就公共衛(wèi)生而言，體現(xiàn)為公共衛(wèi)生制度必須沒有歧視地惠及每一個(gè)人，即所謂“均等化”。而就醫(yī)療服務(wù)說，主要體現(xiàn)為有形的可及性，即服務(wù)的提供必須是在安全的可及范圍內(nèi)，要么是在一個(gè)合理方便的地理位置之內(nèi)(例如，一個(gè)社區(qū)醫(yī)院)可以就近就醫(yī)，要么通過現(xiàn)代信息技術(shù)來實(shí)現(xiàn)。同時(shí)在時(shí)間上應(yīng)盡量減少排隊(duì)等待時(shí)間。否則就將產(chǎn)生“看病難”問題。

其次，提供廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。特別是居民直接支付的價(jià)格上，要免費(fèi)或者低價(jià)向其消費(fèi)者提供基本服務(wù)。費(fèi)用必須讓每一個(gè)人都能承受得起，保證居民在經(jīng)濟(jì)上的可及性。否則將出現(xiàn)“看病貴”問題。

此外，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性還體現(xiàn)為其產(chǎn)品的高質(zhì)量。它是指在公眾能夠普遍及時(shí)享受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，需要促成服務(wù)種類、質(zhì)量的不斷提高，進(jìn)一步提升公眾的滿意度。

二、實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性

1重申政府責(zé)任。加大政府醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出。提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任。新醫(yī)改方案承諾，政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高。當(dāng)下，2009—2011年新增8500億醫(yī)療衛(wèi)生投資，其中三分之二用于需方(患者)，三分之一用于供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))。接下來的問題是如何落實(shí)，如何花錢和如何監(jiān)督花錢。

2動(dòng)員社會(huì)資源，發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生的公益性并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的屬性。以經(jīng)營(yíng)性質(zhì)(營(yíng)利性或非營(yíng)利性)和產(chǎn)權(quán)性質(zhì)(公立或民營(yíng))作為劃分是否具有公益性的依據(jù)顯然缺乏說服力，“公立醫(yī)院(非營(yíng)利醫(yī)院)具有公益性”也是一個(gè)偽命題。否則無法解釋為什么公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)占市場(chǎng)85％以上的資源，但卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的“看病貴”、“看病難”問題，導(dǎo)致公益性不斷缺失的結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)是個(gè)性化的服務(wù)，既要滿足消費(fèi)者基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。又要提供多樣化的醫(yī)療服務(wù)，這就意味著必須引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，市場(chǎng)條件下的競(jìng)爭(zhēng)傾向于低價(jià)和最終改善質(zhì)量。對(duì)于私人產(chǎn)品性質(zhì)明顯的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)讓更多的民間資本投入這一領(lǐng)域以形成有效的競(jìng)爭(zhēng)，增加服務(wù)供給。使公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院通過競(jìng)爭(zhēng)，給病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)來贏得病人的信任，促進(jìn)服務(wù)的發(fā)生。

3對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展進(jìn)行有效監(jiān)管。正是由于公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)沒有直接關(guān)系，因此無論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其經(jīng)營(yíng)行為都可能產(chǎn)生公益性的結(jié)果。而具體能否導(dǎo)致公益性實(shí)現(xiàn)的客觀結(jié)果，有賴于政府的積極引導(dǎo)與有效監(jiān)管。

可見，由于醫(yī)療衛(wèi)生自身性質(zhì)所導(dǎo)致的“市場(chǎng)失靈”的存在。使得人人享有基本醫(yī)療服務(wù)這一公益性的實(shí)現(xiàn)離不開政府發(fā)揮作用。但是這并不意味著對(duì)于市場(chǎng)的否認(rèn)或取代，像民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其經(jīng)營(yíng)行為也可能產(chǎn)生公益性的結(jié)果。政府應(yīng)該立足社會(huì)利益明確自身作用的領(lǐng)域和邊界。不僅使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成有序競(jìng)爭(zhēng)，而且鼓勵(lì)不同地區(qū)及其探索的不同模式之間競(jìng)爭(zhēng)，從而形成中國(guó)特色的醫(yī)改模式。