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【摘要】心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，發病率和病死率逐年上升。心力衰竭在中醫屬“胸痹”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇。近年研究發現，中醫藥在防治心力衰竭方面具有獨特優勢，與西醫治療具有協同作用，能夠有效緩解臨床癥狀、改善生活質量、改善心功能、減輕心室重構。本文通過綜述近幾年中醫藥防治心力衰竭的研究，分析中醫藥干預心力衰竭的機制及存在的問題，以此為深入研究中醫藥在心力衰竭中的作用及優勢提供參考。

【關鍵詞】中醫藥;心力衰竭;機制;綜述

心力衰竭已成為危害人類健康的嚴重公共衛生問題。據統計，至2030年，心力衰竭的患病率將增加25%，用于心力衰竭的治療支出將增加2倍［1］。因此，深入研究心力衰竭的發病機制及相關治療，對于降低心力衰竭發病率和死亡率，具有重要意義。心力衰竭在中醫學屬“胸痹”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇。中醫藥防治心力衰竭有獨特而顯著的優勢，能夠改善心功能、緩解臨床癥狀、提高生活質量。本文對近幾年中醫藥防治心力衰竭的研究現狀做簡要綜述。

1病名、病因、病機

根據傳統中醫對心力衰竭病因病機、癥狀、治法的描述，推測其與“心痹”“心水”“心脹”“水腫”“痰飲”“喘證”等病有相通之處。《素問·痹論篇》曰:“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”《靈樞經·脹論》云:“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”《金匱要略·水氣病脈證并治》又云:“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”張錫純《醫學衷中參西錄·論心病治法》提出“心臟麻痹”，曰:“心者，血脈循環之樞機也，心房一動則周身之脈一動，是以心機亢進，脈象即大而有力，或脈搏更甚數;心臟麻痹，脈象即細而無力，或脈搏更甚遲，是脈不得其平，大抵由心機亢進與心臟麻痹而來也。予以知心之病雖多端，實可分心機亢進、心臟麻痹為二大綱。”心力衰竭之病因，可分為外邪、飲食、情志、過勞等方面。如《素問·痹論篇》:“脈痹不已，復感于邪，內舍于心……所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也。”外感風寒濕之邪，反復犯心，至心脈不通，發為心衰。《素問·五臟生成篇》曰:“赤，脈之至也，喘而堅，診曰:有積氣在中，時害于食，名曰心痹;得之外疾，思慮而心虛，故邪從之。”《素問·生氣通天論篇》曰:“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿。”《素問·舉痛論篇》提出的“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”，說明過食肥甘厚味、思慮過度過勞皆可致心衰。心力衰竭的病機多屬本虛標實，虛實夾雜。初以各種原因導致心氣被耗，陽虛為氣虛之漸，久之則心陽虛無力推動血液運行，血行漸緩則為血瘀，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“血不利則為水”。血瘀則生水濕，聚而生痰飲。故心力衰竭的病機以心氣虛、心陽虛等為基礎，血瘀為其核心環節，主要病理產物是水濕和痰飲。其病位在心，久之可累及其他臟腑如脾、腎、肺等。

2心力衰竭的辨證分型

目前有關心力衰竭的辨證分型尚未統一，目前中醫相關臨床研究多采用權威公認的以下幾種辨證方法。《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》［2］中指出，慢性心力衰竭中醫證型分為3種基本證型:氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀，痰飲證可兼見于以上各證型。《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。《實用中醫內科學》［4］中指出，心衰的證候分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛、痰飲阻肺4型。慢性穩定期分為:心肺氣虛、血瘀飲停證;陽氣虧虛、血瘀水停證;氣陰兩虛、心血瘀阻證;腎精虧損、陰陽兩虛證4種證型。急性加重期分為陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰濁壅肺證3種證型。而目前中醫心力衰竭的臨床及實驗研究中以氣虛血瘀證多見，心腎陽虛證或陽虛水泛證次之，亦有少量氣陰兩虛證的研究。

3心力衰竭的中醫預防

中醫學“治未病”思想的根本在于未病先防和既病防變。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］建議對所有患者進行臨床評估以識別心力衰竭的危險因素，通過控制高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素有助于延緩或預防心力衰竭的發生。有中醫學者主張從易患體質方面進行早期預防［6］，而研究［7］亦指出痰濕、濕熱、血瘀體質者未來10年罹患缺血性心血管事件的風險較高。調暢情志亦是中醫重要的預防措施，如有學者利用《千金方》中的開心散益氣安神，有效防治雙心疾病［8］。另外，“既病防變”思想也深受中醫學者重視，薛一濤教授認為心力衰竭應重視二級預防，心衰早期多以氣虛血瘀證為主，應益氣活血同時顧護心腎［9］。

4心力衰竭的中醫治療方式

目前中醫藥治療心力衰竭的研究主要是在西醫常規治療的基礎上聯合中藥治療。劑型以中藥湯劑為主，其中有經典方劑的組合及加減，也有自擬方和經驗方。還有中成藥和中藥注射液的研究。另有其他藥物外治法如隔藥灸、穴位貼敷、中藥封包、中藥足浴等。此外，還有一些中醫非藥物為主的療法，如針灸、耳穴壓豆、八段錦、五行音樂、導引術等。

4.1中藥湯劑

4.1.1益氣活血類:許一帆等［10］研究發現，真武湯合血府逐瘀湯對于冠心病心力衰竭療效確切，可明顯改善患者心功能、血清學指標，且安全性高。丁力等［11］在應用養心定悸通脈方治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的研究中，發現養心定悸通脈方能夠顯著改善患者心衰癥狀，減少心肌損傷、改善心室重構。另有研究［12］顯示，益氣活血湯劑強心飲可緩解氣虛血瘀證慢性心力衰竭患者臨床癥狀，改善心功能。4.1.2溫陽利水類:研究顯示，對于陽虛水泛型慢性心力衰竭患者采用自擬益氣強心湯聯合美托洛爾的治療效果顯著，可增強心功能、減輕癥狀、提高生活質量［13］。溫陽益心湯能夠明顯改善心力衰竭患者癥狀，并能通過抑制AngⅡ表達，減緩心室重構進程［14］。溫陽利水湯劑加味消水圣愈湯可有效改善患者的心功能及生活質量，有助于調節一氧化氮(NO)指標及降低炎癥反應水平，且安全性高［15-16］。劉湘杰等［17］在溫陽利水方治療陽虛水泛型慢性心力衰竭的研究顯示，溫陽利水方可改善機體不適癥狀，提高心功能，利于改善患者生活質量，保證預后效果。另有研究顯示，溫心湯治療慢性心力衰竭陽虛水停證，可提高臨床療效、降低炎性因子水平［18］。溫陽強心湯對陽虛水泛型心力衰竭療效顯著，能夠有效改善心力衰竭癥狀［19］。4.1.3益氣養陰類:蘇天生等［20］在芪冬白玉湯治療慢性心力衰竭的研究中發現，芪冬白玉湯可使心功能及神經內分泌改善更明顯，有效降低中醫證候積分。在益氣養陰湯聯合中藥封包熱敷治療慢性心力衰竭的研究中，發現中醫藥治療可發揮其多靶點作用，改善患者臨床癥狀及心功能，提高生活質量［21］。另有研究顯示，生脈逐瘀湯治療慢性心力衰竭氣陰兩虛血瘀證患者臨床療效顯著，可明顯提高患者運動耐量和心功能水平，安全性較高［22］。

4.2中成藥及中藥注射液

黃溥瑋等［23］在強心膠囊治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭的研究中發現，強心膠囊能顯著改善患者心功能、運動耐量及生存質量。研究顯示，芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭，可有效改善患者心臟、內皮及腎臟功能，抑制炎性因子表達，提高臨床療效［24-25］。芪藶強心膠囊治療高齡慢性心力衰竭能有效提高心肌收縮力、抑制心肌重塑、減輕心肌炎癥反應、緩解心衰癥狀，進而提高患者的生活質量［26］。參葵通脈顆粒對慢性心力衰竭氣虛血瘀證療效確切，可改善心功能和生活質量，其機制可能與調控患者神經內分泌紊亂與心肌重構有關［27］。心脈隆注射液治療高齡慢性心力衰竭能顯著改善患者臨床癥狀，下調血清胱抑素C水平，減輕炎癥反應，改善心功能［28］。

4.3其他中藥外治法

黃火劍等［29］、陳武君等［30］利用中藥封包(中藥飲片加粗鹽，裝入藥缽內，混合均勻，加熱后，裝入布袋內，敷于患者中脘、神闕、大橫、氣海等穴位)，在西醫常規治療基礎上單用或聯合針灸內關穴，能夠改善患者心功能，提高生活質量。另有研究［31］顯示，升陷湯隔藥灸可明顯提高氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者的臨床療效，改善心功能，降低血清NT-proBNP及炎癥因子的水平。小青龍湯加減方穴位貼敷治療慢性心力衰竭陽虛水泛證療效肯定，且安全性高［32］。經穴連續增強型體外反搏(自制強心利尿貼貼于患者雙側豐隆、足三里;將增強型體外反搏的充氣囊套分別包扎于患者的小腿、大腿及臀部，由心電圖的R波觸發，進行體外反搏)，可明顯改善心力衰竭患者的中醫證候與心功能，治療效果顯著［33］。中藥足浴法能夠改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，提高生存質量，促進康復過程［34］。

4.4中醫非藥物治療

吳鳳珠等［35］研究發現，針刺內關穴治療慢性心力衰竭的臨床療效確切，能夠改善患者生活質量和心功能。張玉煥等［36］在益氣通絡刺法(針刺神道、膻中、心俞、內關、通里、風門)治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭，能明顯提高左室收縮功能，降低血清NT-proBNP、炎癥因子的水平。另有研究［37］顯示，辨證針刺結合西醫常規療法可有效改善心衰患者的心功能指標，緩解臨床癥狀。艾灸(溫和灸關元、氣海、神闕、中脘)能顯著改善心功能、降低BNP與CA125水平，對心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者療效尤佳［38］。雷火灸督脈組穴能明顯改善氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者的臨床癥狀、左室收縮功能［39］。耳穴壓豆聯合壯腎靈外敷治療慢性心力衰竭急性發作的效果顯著，能明顯改善心功能，緩解臨床癥狀［40］。研究［41］顯示，八段錦可改善心力衰竭患者的心功能，用于穩定期的康復治療。在西醫常規治療基礎上，坐式八段錦聯合加味益氣升降方可明顯改善慢性心力衰竭患者癥狀，提高其生活質量及運動耐力［42］。中醫五行音樂聯合耳穴壓籽治療慢性心力衰竭睡眠障礙患者療效確切，有效改善睡眠質量、提高生活質量［43］。有文獻報道馬王堆導引術可改善慢性心力衰竭［44］。

5中醫藥治療心力衰竭的研究方法

目前中醫藥治療心力衰竭的研究以臨床試驗為主，以西醫常規治療為對照組，所觀察的指標主要有中醫證候積分、Lee氏心衰評分、NYHA心功能分級、6min步行試驗、心臟超聲各項指標、明尼蘇達心衰生活質量調查表(MLHFQ)評分、心肌損傷因子水平(BNP、NT-proBNP、cTnT、CK、CK-MB)、內皮功能(NO、NOS、ET-1)、炎癥細胞因子(hs-CRP、TNF-α、IL-10、IL-6、NF-κB)、心室重構相關指標(MMP-2、MMP-9、AngⅡ)等。另外，一些動物及細胞實驗探索了中醫藥干預心力衰竭的機制。如中醫藥能通過干預心肌細胞凋亡、心肌細胞自噬，減輕心室重構，保護心肌細胞［45-46］;通過提高過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活因子-1α(PCG-1α)的表達、調控心肌線粒體能量代謝相關蛋白的表達、升高心肌線粒體膜電位、抑制線粒體通透性轉變孔的開放、調節心肌細胞內外Ca2+濃度、保護心肌線粒體DNA結構以及抗氧化應激等機制，多靶點、多途徑保護線粒體的結構與功能，延緩心力衰竭的發生發展［47-48］。綜上，中醫藥防治心力衰竭的研究日益增多，治療方式也多樣化，結果均能顯著改善患者的生活質量，改善心功能。而中醫藥干預心力衰竭的動物及細胞實驗結果顯示，中藥能通過干預心肌細胞凋亡及自噬，以及線粒體結構和功能，起到延緩心力衰竭進程的作用。通過查閱文獻，發現目前中醫藥防治心力衰竭的研究亦存在一些問題，如樣本量較低，未使用隨機、雙盲、安慰劑等科學的方法，部分研究缺乏明確的中醫辨證，對于遠期預后缺乏觀察，不良事件及安全性研究亦不足。今后仍需更多高質量的中醫藥防治心力衰竭的研究，進一步發揮中醫藥治療心力衰竭的優勢，獲得更多認可。

作者：邱志凌 朱寶琛 李琪琳 單位：中國中醫科學院廣安門醫院 北京中醫藥大學東直門醫院藥學部 中國中醫科學院望京醫院心內科