導(dǎo)語：股骨解剖學(xué)論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1髖部骨質(zhì)疏松骨折特點

股骨轉(zhuǎn)子間、股骨轉(zhuǎn)子下骨折是老年人髖部常見的骨折，約占股骨近端骨折的50%，特點是:常合并多種內(nèi)科疾病和骨折并發(fā)癥。本組76例存在一種或多種合并癥，高達(dá)63%;多為低能損傷造成。本組中111例為跌倒所致，占92.5%，因此需加強對老年人群防跌倒宣教;骨質(zhì)疏松骨折治療需兼顧局部進(jìn)行骨折固定和全身抗骨質(zhì)疏松治療;合并癥、骨折復(fù)位程度和鋼板位置常常影響臨床效果。治療需要注意以下幾點:積極治療各種內(nèi)科合并癥和骨折并發(fā)癥，作好術(shù)前評估;盡早對骨質(zhì)疏松進(jìn)行藥物干預(yù)，還要避免影響骨折愈合;手術(shù)盡量采用微創(chuàng)，骨折盡量解剖或接近解剖復(fù)位，準(zhǔn)確放置鋼板，穩(wěn)定固定;早期功能鍛煉。

2股骨解剖學(xué)近端鎖定鋼板優(yōu)勢

股骨近端解剖學(xué)鎖定鋼板具有角度穩(wěn)定性，置于股骨近端張力側(cè)，構(gòu)成穩(wěn)定的架構(gòu)固定骨折端，可有效防止復(fù)位丟失，有助于控制旋轉(zhuǎn)和防止股骨頭切割，微創(chuàng)操作盡量保護(hù)骨折端血運，不強求復(fù)位和固定后內(nèi)側(cè)骨塊，適合治療骨質(zhì)疏松骨折。生物力學(xué)研究顯示就固定強度而言，股骨鎖定鋼板優(yōu)于DCS，與股骨角鋼板相當(dāng)，但不如髓內(nèi)釘。在軸向強度方面占優(yōu)，但在抗旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)方面欠缺。近幾年出現(xiàn)的萬向鎖定鋼板，盡管生物力學(xué)與傳統(tǒng)單向鎖定鋼板近似，但鎖釘自由度會犧牲其承受負(fù)荷能力，也會影響螺釘整體拮抗負(fù)荷能力，甚至螺釘相互阻擋。

3適應(yīng)證

目前認(rèn)為股骨近端鎖定鋼板適應(yīng)證包括:嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;股骨近端嚴(yán)重粉碎不穩(wěn)定骨折，或伴有大轉(zhuǎn)子部冠狀及矢狀位劈裂骨折者;股骨近端骨折累及股骨干者;陳舊性骨折不易復(fù)位者;DHS或髓內(nèi)固定手術(shù)失敗者;股骨近端髓腔狹窄或畸形不適宜髓內(nèi)固定者。

4臨床療效

鎖定鋼板用于治療股骨近端骨質(zhì)疏松骨折，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道療效不盡一致。國內(nèi)文獻(xiàn)報道臨床療效滿意。而國外多數(shù)文獻(xiàn)報道該法失敗率較高，主要是髖內(nèi)翻、不愈合和內(nèi)固定失敗。臨床研究表明骨折愈合問題多與骨折復(fù)位不良、間隙過大，以及術(shù)后負(fù)重時間有關(guān)，而非固定強度不夠。鎖定鋼板因角度穩(wěn)定作用無法縮小骨折間隙，不利于二期愈合，從而增加骨折延遲或不愈合風(fēng)險。臨床使用表明良好復(fù)位是取得成功的前提。因此，如何在解剖復(fù)位和保護(hù)骨折血運之間達(dá)成平衡成為影響手術(shù)成敗的重要環(huán)節(jié)。而鎖定鋼板固定復(fù)位丟失與后內(nèi)側(cè)失去有效支撐的相關(guān)性尚不確定，也與骨質(zhì)疏松無關(guān)。并發(fā)癥可能在于患者因素及醫(yī)師技術(shù)因素，而非固定強度不足。本組內(nèi)固定失敗及骨折不愈合率均較低，也提示骨質(zhì)疏松及固定強度并非是造成上述結(jié)果的主因。

5閉合與切開復(fù)位的選擇

傳統(tǒng)切開復(fù)位接骨板固定并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)時間長，術(shù)中失血量大，老年患者圍手術(shù)期發(fā)生心、腦血管意外風(fēng)險增加。而間接復(fù)位和微創(chuàng)固定技術(shù)對骨折塊血運破壞小，從而可提高愈合率、降低感染率和減少術(shù)中失血。骨折復(fù)位不良多見于閉合復(fù)位組，閉合復(fù)位時更需注意確保骨折復(fù)位準(zhǔn)確。作者強調(diào)不以犧牲復(fù)位精度換取閉合復(fù)位。盡可能縮小主要骨折的斷端間隙，但不強求股骨近端后內(nèi)側(cè)骨塊解剖復(fù)位和固定。與文獻(xiàn)報道相比，本組病例手術(shù)時間更長，可能將閉合復(fù)位時間計算在內(nèi)有關(guān)，術(shù)中失血量大，可能與切口及手術(shù)時間較長有關(guān)。本組病例患者大轉(zhuǎn)子部位疼痛發(fā)生率較高，但切開與閉合復(fù)位組無顯著差異，微創(chuàng)插入并無優(yōu)勢可言?？赡芘c接骨板設(shè)計外形、放置位置不良，以及手術(shù)對轉(zhuǎn)子滑囊損傷有關(guān)。操作時需要確保鋼板準(zhǔn)確放置，盡量減少對大轉(zhuǎn)子滑囊的損傷。

6抗骨質(zhì)疏松藥物治療

髖部骨質(zhì)疏松骨折的治療，除了骨折復(fù)位固定外，還要重視全身抗骨質(zhì)疏松藥物治療。因骨折及術(shù)后制動，破骨細(xì)胞異常活躍，出現(xiàn)快速骨丟失。如果無有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療，將加劇骨質(zhì)疏松。合理應(yīng)用藥物治療，不但可促進(jìn)骨折愈合，增強內(nèi)固定效果，還可延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)展，有效減少再骨折發(fā)生。研究證實降鈣素可刺激軟骨內(nèi)骨化、增加骨痂血管生成，增加軟骨骨痂和加快骨痂成熟。鈣劑和維生素D能提高骨密度、預(yù)防骨質(zhì)疏松，為骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)用藥，需長期服用。鈣劑能抑制甲狀旁腺激素(PTH)的過度分泌，促進(jìn)骨形成，保持骨骼強度，減輕骨質(zhì)疏松癥狀。活性維生素D可促進(jìn)鈣吸收，并有協(xié)同PTH、降鈣素的作用，使舊骨釋放磷酸鈣，提高血鈣和血磷濃度，促進(jìn)骨鈣化，改善骨細(xì)胞功能。老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，可能存在維生素D含量不足、活性維生素D合成減少。目前臨床常用的骨化三醇，是維生維D3最重要的活性代謝物之一，經(jīng)肝臟迅速轉(zhuǎn)化成1，25－(OH)2－VitD3，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝。功能鍛煉可增加骨皮質(zhì)血流量和促進(jìn)骨形成。骨質(zhì)疏松骨折術(shù)后早期應(yīng)用二膦酸鹽類藥物對骨折愈合的作用，目前尚存在分歧。最近的研究認(rèn)為二膦酸鹽對骨折愈合的影響可能與給藥時間有關(guān)，給藥時機可能影響骨痂組織結(jié)構(gòu)。本組患者均早期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，以期最大限度阻止骨量丟失，改善骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，提高骨強度。

7股骨近端鎖定鋼板的不足

股骨近端鎖定鋼板的不足之處在于:患者要晚負(fù)重;強調(diào)精確復(fù)位，否則增加骨折延遲或不愈合風(fēng)險;手術(shù)失血量大?？赡軙黾痈啐g患者心血管意外風(fēng)險;大轉(zhuǎn)子部位疼痛發(fā)生率較高。本研究不足之處在于:未與其他髓外鋼板和/或髓內(nèi)固定系統(tǒng)直接進(jìn)行比較;缺乏遠(yuǎn)期療效尚待觀察。綜上所述，股骨近端鎖定鋼板固定可靠、愈合率高，是治療股骨近端骨質(zhì)疏松骨折的有效方法之一。良好復(fù)位、準(zhǔn)確放置鋼板及抗骨質(zhì)疏松治療是獲得滿意臨床療效、降低并發(fā)癥的前提。

作者:趙寶成張金利袁天祥馬寶通單位:天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科