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在經濟全球化對人類健康的影響日益顯著的背景下，農村衛生體制改革已經成為我國政府面臨的重大課題，農村三級衛生服務網絡之間的協調性與連續性逐漸開始受到國內外學術界以及衛生政策制定者的關注。新醫改試點方案要求構建公益目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善和富有效率的醫療衛生服務提供體系，積極探索建立公立醫院與基層醫療衛生服務體系的分工協作機制，促進城鄉各級衛生服務機構之間協調發展與有效合作。

1醫療服務連續性的基本特征

醫療服務的協調性與連續性是指當患者因健康問題進入基本醫療服務和公共衛生服務提供體系后，能夠獲得無縫隙的連續服務，不會因就診醫師或機構的變化而中斷或重復提供。衛生服務的連續性包括3個要素，即服務內容和過程的連續，服務提供者的連續以及服務信息的連續。Donabedian從衛生資源配置和規劃的角度來描述醫療服務的協調性為“在整體衛生規劃中能夠讓醫療服務所包含的諸多要素關系相適應地結合在一起”[1]。Starfield認為“衛生服務的協調性是指患者先前診斷出的疾病和所獲得醫療服務的有效信息以及這些有效信息對于當前醫療服務所產生的積極作用”[2]。Austin等人的研究表明，衛生服務的協調性可以歸結為對客戶（即患者）的合適規定以及不同醫療結構之間服務的提高以及醫療服務網絡的調整。Boon等指出，衛生服務的協調性是影響衛生服務連續性提供的重要因素。服務的連續性與協調性是農村衛生服務系統的重要組成部分和外在體現[3]。Lawrence的研究表明美國醫療保健支出中30%~40%同這些“系統失靈”的表現相關[4]。TheoVanAchterberg的研究指出衛生服務的協調性是如何影響衛生服務連續性中學科之間的連續、人際關系的連續以及信息的連續這三大要素的[5]。從衛生服務的效率來看，建立完整有效的促使機構間服務有效銜接與合作的機制，是提高服務連續性、合理配置衛生資源和提高衛生服務質量的核心。

2醫療服務連續性的相關研究

目前針對農村三級衛生服務網絡中服務的連續性與協調性地研究較少。國內外對于轉診行為的研究結果可以作為借鑒，我國缺乏有力度的實證研究，對連續性服務的實際情況的揭示并不清楚。國際學界關于醫療衛生服務提供體系的研究越來越傾向于研究一定區域內的衛生服務提供機構所提供服務的協調性和系統性方面存在的問題及原因。Shortell在1976年最早提出，認為衛生服務的連續性是指病人獲得不同組織提供的與之需求相適應的、一系列的、協調的和不間斷的服務[6]。之后由RogersandCurtis將這個概念進行延伸，稱“醫療服務的連續性是指在醫療機構提供服務的過程中所包含的多學科之間的連續，信息傳遞的連續以及病人—醫生人際關系的連續”[7]；IMO在此方面的定義更傾向于信息的連續性，認為衛生服務的連續性是指在一組醫療執業者或機構之間有效且及時地傳遞診療信息。Starfield.B的研究認為，服務機構間的孤立是美國衛生系統出現質量危機的一個重要原因[8]。Mur-Veeman認為，衛生保健和初級保健不耦合和不連續，以及醫療和預防分離的一個重要原因在于協調性和合作難以獲得[9]；BarbaraJ.Mc-Neil認為醫療的不確定性是改善醫療服務質量深層次的障礙，而多組織協作與醫療服務的連續性對于消除醫療不確定性十分關鍵[10]。國內基于此問題的研究在近10年來也越來越受到相關領域學者的關注，但基于此問題的研究大多局限于轉診規范、流程及相關制度等。劉濱和張亮認為，在醫療服務中，為了使病人獲得連續性的服務就要求醫療服務提供機構間能夠加強聯系、增強協作，在病人病情需要的時候能夠合理的轉診病人，使病人能夠獲得系統性、連續性的服務，而不會因為為病人提供服務的機構的變化而中斷服務提供的連續性，或者重復提供不必要的服務[11-12]。在公共衛生服務的協調性與連續性研究方面，于貞杰認為，在我國，由于在資源配置時缺乏系統性與整體性的考慮，公共衛生服務提供體系內各子系統之間、與醫療系統之間缺乏有效的溝通協調機制。而在有關加強衛生服務協調性與連續性的探索與實踐方面，我國學者也進行了一定的研究與探討。周其剛認為，通過建立以上級醫療機構為中心、結合區醫院及周邊社區衛生服務機構組成的醫療集團，能夠使雙向轉診制度以及綜合醫院與社區的信息共享得到更加有效的落實[13]。王絢指出，應合理劃分社區衛生服務機構與婦保所、疾病控制機構等公共衛生機構的職責，如此才能更為有效地提供連續、協調的綜合性衛生服務[14]。陶紅兵進一步指出，在劃分社區衛生服務機構與疾病預防控制機構的職責關系時，社區衛生服務機構應主要落實對個人的公共衛生服務，而疾病預防控制機構應主要開展針對人群的公共衛生服務，負責對社區公共衛生服務情況進行督導和評價。

3我國農村衛生網絡連續性服務存在的問題

目前，我國農村衛生服務提供系統卻患有一定程度的“系統病”，即三級衛生服務網絡的各個要素（縣、鄉、村各級衛生服務機構）之間的聯系斷裂或者弱化，出現了協同缺失和機制偏差。其主要表現在：（1）機構間缺乏有效的銜接與合作的機制。由于衛生服務體系是一個由具有專業自治權的機構群體組成的體系，一旦出現缺乏有效溝通與協作機制的情況時，這種專業自治權極易導致衛生服務提供中出現利用不足、過度利用、錯誤利用和不必要重復利用等現象。這些衛生服務提供中的“系統失靈”將導致大量的效率低下和資源浪費。（2）衛生服務機構中存在對疾病治療的價值觀和經濟觀的偏移，導致衛生服務提供缺乏系統性。醫療衛生服務機構總是試圖最大限度甚至超出自身能力限度地對疾病進行防治，而缺乏系統的、分層級的對疾病進行防治的思想，加之不同層級的機構對利益的追求，從而導致醫療衛生服務鏈的斷裂，不同級次、不同類別機構間對病人展開無序競爭，極大地浪費了衛生資源，降低了醫療衛生服務的系統效率。（3）基本醫療保障制度缺乏對醫療衛生服務提供的協調性與連續性的推動促進作用。基本醫療保障在對醫療衛生服務進行支付的過程中，對于服務的不連續、重復提供和機構間無序競爭并未有效地利用其經濟制約力進行控制。醫療保障經濟控制功能的缺位也進一步加劇了醫療衛生服務的不協調與不連續性[11]。因此，農村三級衛生服務網絡間的衛生資源的合理利用與機構間服務互動協作成為在有效資源條件下，緩解“看病貴、看病難”等民生問題有效途徑。

4農村衛生網絡服務連續性互動機制研究的意義

互動機制是指系統內各要素間相互作用、相互影響與協同合作的運行機制，強調建立相應的運行機制和管理方法使各子系統間在服務功能和內容體現上保持連續性和協同一致。農村三級衛生服務網絡的互動不僅包括服務內容和服務功能上的連續互動，還包括服務區域和服務層級之間的互動合作。張亮教授等在其農村衛生服務網絡質量管理和服務模式提供效率的前期研究表明，農村醫療服務體系的無序和協同服務質量低劣是影響農村衛生服務效率的重要因素[11-12]。在醫療資源有限的環境下，患者在多級機構就診和醫療機構聯合提供醫療服務是必然的選擇和行為。因此，應重視農村衛生服務網絡中的多機構協同質量與醫療服務連續性質量。按照衛生服務網絡系統論和“大衛生觀”思想，農村三級衛生服務網絡中，不僅應加強服務功能的連續性和協調性，同時還應加強服務提供者層級之間的緊密與協調的互動合作關系，提高服務的效率和效益，減少衛生服務資源的無序浪費，從而真正實現農村三級衛生服務網絡“六位一體”的功能，緩解農村居民“看病難、看病貴”問題。農村衛生服務網絡的系統論也強調：系統中全部服務機構個體最優化不意味著服務提供系統整體上的最優。經濟、環境和生活方式的變化導致我國農村人口的死因譜和疾病譜發生演變。農村地區各類疾病的診療流程需要農村基本醫療服務網絡中不同層級和不同專科性質的機構共同完成。農村基本醫療服務網絡離散的提供模式無法使得身患此類疾病的人得到及時、有效、連續和全程的診療[11-12]。從衛生服務提供的效果指標看，保障農村基本醫療服務的連續、協調與互動合作是農村衛生服務網絡系統質量改善的關鍵目標。加強農村衛生服務網絡的連續性和協調性的政策研究，構建適宜的基本醫療和公共衛生三級服務網絡互動模型，具有十分重要的現實意義。

5小結

從理論的角度出發對醫療衛生體系內各級各類服務提供機構的協調性和連續性方面存在的問題進行深入分析，對構建和完善農村衛生服務網絡，促進網絡中各組成單元或元素間的互動，實現新醫改方案中提出的“布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫療衛生服務提供體系，建立公立醫院與基層醫療衛生服務體系的分工協作機制，繼續推進醫療資源橫向和縱向整合的目標有著積極的指導作用。而如何激活和重建農村衛生服務網絡的功能，則需要重新構建和強化農村三級衛生服務網絡的分級醫療和雙向轉診等制度[15-16]，促進各層級網絡的醫療資源合理配置，促進城鄉社會經濟一體化建設與衛生資源的有效整合，切實保證各級各類醫療衛生機構之間的協調發展和有效合作。