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新“醫改”已進入“深水區”，其中一個至關重要的領域就是補償，特別是農村醫療衛生機構的補償問題。其實，新“醫改”遇到的諸多難題本身就是補償問題或與補償相關的問題。

一、分析補償問題的框架

所謂“補償”（Reimbursement），是指在購買或利用醫療衛生服務/產品時，對醫療衛生服務提供者消耗和發展所需的資源給予償付或彌補，以保證提供者能夠可持續地提供醫療衛生產品/服務，并為其提高質量和正常發展給予必要的資源。補償問題自然是一個資源流向（或貨幣流向）問題，不同的補償機制會影響衛生領域的資源配置效率和技術效率狀況。如果從醫療衛生服務/產品提供者的角度看，“補償”就是一個“籌資”（Financing）問題。因此，補償與籌資是相互聯系的，或可認為是一個議題的兩面。補償涉及的第一個問題是補償渠道和結構，即可以通過哪些渠道來補償醫療衛生服務提供者？一般來說，可分為兩大渠道，就是由政府或計劃直接補償和通過市場實現補償。這當然會涉及一直都爭論不休的“補供方還是補需方”的問題。第二個問題是如何補？例如，采用什么支付方式，是按項目、基于成本的補償，還是打包、基于結果（如一個出院病人，某類疾病的出院病人等）的補償？又如，政府對鄉村醫生的補助，是以基于績效考核的購買服務方式實現補償，還是以工資的形式直接實現補償，或是兩者一定比例的結合？回答這些問題的依據主要是“效率”。當然，這里的效率是指整個醫療衛生服務系統的效率，包括配置效率和技術效率（成本-效果效率），而不是單個機構的技術效率。在補償機制和效率之間還有一個中間要素———醫療衛生服務/產品提供者的行為，即不同補償機制提供了不同的激勵，使醫療衛生服務/產品提供者表現出不同的行為方式，進而產生不同的效率，對病人的利益或福利產生不同的影響。我們正是在這一框架下來認識補償問題的（見附圖）。這里，我們主要關注補償機制涉及的效率問題，而公平問題則另文闡述。

二、我國農村醫療衛生機構的補償現狀及挑戰

本文只是初步考察我國農村醫療衛生體系的補償問題，特別是鄉村兩級的補償問題。對農村醫療衛生機構的補償，過去很長一段時間基本有個共識：政府“投入不足”即“補償不足”。這是一直強調要“加強農村”醫療衛生體系的基本依據之一。新“醫改”（從2009年起）以前，農村醫療衛生機構的補償主要來自三方面，即財政補助、藥品加成收入和醫療收入。例如2008年全國鄉鎮衛生院的收入結構為：醫療收入328億元，占34.0%；藥品收入410億元，占42.5%，財政補助171億元，占17.7%。這種結構的明顯特征就是“以藥補醫”。在許多地方，政府對村醫基本沒有任何補助，村醫幾乎完全是以“賣藥”得以維系，收入的80%～90%來自于藥品加成。因此，村醫的“以藥補醫”更典型、更突出。新“醫改”試圖從兩個方面來扭轉對農村投入不足的問題。一方面，加大了對鄉村醫生的直接財政補助，保證鄉村醫生有穩定的基本收入，例如安徽省最早決定政府對每個村衛生室一年補助8000元；另一方面，加大了對農村服務體系的建設，從而提高了農村醫療衛生機構從市場獲得補償的能力。例如，2011年中央財政投入70多億元建設縣、鄉、村三級衛生機構，并投入11億元多培訓縣、鄉、村三級衛生人員。同時，政府加大對居民（需方）的醫療衛生保障投入，在源頭上為農村醫療衛生機構從市場獲得補償注入了活水。例如，2010年政府對新農合的參合農民補助達1053.5億元，農村醫療救助金額為106.3億元；此外，還有各種重大項目的專項補助，例如財政專項補助農村孕產婦住院分娩達20.33億元。政府對供需雙方投入的增加是農村醫療衛生機構收入較快增長的基本原因；同時，政府補助占總收入比例也在增大，尤其是鄉鎮衛生院特別明顯（見表1）。表1的“總收入”其實是醫療衛生機構的毛收入，要分析醫療衛生機構補償的實際狀況，需要考察“凈收入”，即醫療衛生的服務業務收入減去除勞動力相關成本支出后的“剩余”，主要包括藥品加成收入和“凈”醫療收入。我們按此界定，初步估算的結果是：2010年財政補助在縣醫院的凈收入中占29%，鄉鎮衛生院占56%；同時，藥品加成收入金額下降，其所占比例也下降到17.5%（2008年這一數字為25.2%）。但是，圍繞補償這一議題，仍然面臨不少挑戰。

第一，補償渠道擴大了，特別是政府的財政投入較快增加，是否就意味著可以解決或至少緩解“看病貴”問題？這里有一組數據（見表2），讓我們看出這個問題的難度。2009年新“醫改”啟動后，為徹底改變“以藥補醫”，許多地方的鄉村兩級開始逐步實施基本藥物制度，包括嚴格的用藥目錄和“零差率”銷售政策，但是2010年鄉鎮衛生院的門診次均費用和住院人次費用仍然不斷增加，當然漲幅與2009年相比有些回落。過去很長一段時間有一個基本理念：只要政府加大對醫療機構（包括醫務人員）的財政補助，同時截斷醫生與藥物處方的利益聯系（藥品零差率），就可以減少或消除醫生“大處方”行為，從而降低醫療費用。其中的邏輯推理很簡單：醫院只有銷售大約600元的藥品，才能得到100元的凈收入；若政府補助了這100元，則預期醫生/醫院不會以“大處方”的形式求得這100元。這種推理其實隱含了一個未經證實的假設：醫院/醫生的行為遵從“目標收益”模式。可是，我們在實際觀察中發現，我國醫療服務供給者的行為模式是“收益極大化”。比如，藥占比的下降并不是藥物消費減少帶來的，而是其他消費增加促成的；次均藥品消費可能會減少，但是總藥品消費并未減少。由此我們看出還有一個不容忽視的問題，即如何補償的問題。擴大了補償渠道、增加了政府投入并不意味著可以自動緩解或解決“看病貴”的問題，更重要的是如何實現補償。這恰恰是一個尚待進一步研究的重大議題。例如，用于鄉村醫生補助的財政基本支出，是農村醫療衛生機構重要的補償來源，但是如何補給鄉村醫生，是以30%作為基本工資還是以70%作為基本工資，其余通過績效考核發放？我們發現，不同的方式對醫務人員的行為有非常不同的影響，從而使醫療衛生機構的效率完全不同。

第二，補償政策的調整是否可能產生我們不希望看到的負面影響？實行基本藥物制度后，許多地方的次均藥費有所降低，這是積極的、人們預期的結果。但是，一些地方也出現了負面影響，農村居民就診有明顯從鄉村向縣級醫療機構轉移的現象。從表2可以看出，衛生院的門診和住院人次在2010年明顯減少，而此前一直都是增加的。雖然鄉村兩級的次均費用降低，但是包括縣級醫院在內的人均費用不降反升。這種趨勢必然會促使醫療衛生資源向上集中，從而影響到醫療衛生資源的配置效率。引起這種變化的原因可能是復雜的，但是有兩個原因似乎難以排除：嚴格的基本藥物限制可能影響到衛生院的服務能力，對醫生的不當激勵（不當的補助方式）影響了其工作積極性和主動性。這里，也涉及如何補償的問題。第三，對醫生如何補償？對醫務人員的補償水平如何界定？社會上并沒有形成基本共識。并且，我們在調查中聽到反映：一些地方鄉村醫務人員的收入下降，特別是部分“能人”的收入下降明顯。這自然也是一個如何實現補償的問題，絕不能形成新的“大鍋飯”，而應是獎勤罰懶。為此，有必要實行基于購買的補償和基于績效的補償。但是，績效的考核應簡明、容易操作，降低管理成本。此外，對醫院的補償和對醫生的補償既有聯系又有區別。例如，在實行支付方式改革的地方，把單一的按服務項目付費改為各種“打包付費”的形式。這里，對醫院的補償與醫生的收入之間可能存在矛盾。如何調整醫院的內部運行機制以協調兩者的利益，也是一個重要的研究議題。

三、結語

對農村醫療衛生機構的補償，渠道在不斷拓寬，特別是政府補償的力度在不斷加大，補償不足的狀況正在改變。但是，這僅僅是補償問題的一個方面，更重要的是具體實現補償的手段或形式，能否有效地激勵醫療衛生服務提供者（包括整個系統）有效率地提供服務。另外，對補償是“足”還是“不足”的問題，也尚待厘清。若假設服務提供者的行為模式是“收益極大化”，則“足”與“不足”的問題完全視服務提供的資源消耗和政府承擔的責任來計算。這時，“人力資源”消耗是一個核心問題，其中牽涉醫生報酬（收入、工資）的問題，是一個繞不過去的重要問題。醫療衛生機構補償是一個老問題，我們在解決這個問題的道路上已邁出了重要的一大步，但是問題尚存，還有很長的路要走。