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一、強制醫療雙軌制模式的文本分析

(一)刑事訴訟強制醫療模式

《刑事訴訟法》及司法解釋對強制醫療的適用條件、程序、解除、監督、救濟方式做出規定。根據規定，經法定程序鑒定為依法不負刑事責任的精神病人在客觀上實施了暴力行為且其社會危害性已達到了犯罪的程度，也就意味著如果不考慮其他犯罪構成要件，單從客觀方面來看該行為已經符合犯罪構成要件，如果是完全行為能力人則可能被認定為犯罪;行為對象是公共安全或者公民人身安全且達到嚴重的程度，這就使其與一般意義上的擾亂生活、破壞公私財物以及輕微傷害公民健康等行為區分開來;同時要求行為具有持續性，即有繼續危害社會可能的才需要采取強制醫療的方式進行控制，否則不需要通過強制方式進行社會管控。強制醫療的適用程序明確了決定主體是人民法院;人民法院采取合議庭審理的方式決定是否進行強制醫療;對沒有委托訴訟人的被申請人或者被告人提供法律援助。強制醫療的解除方面明確了兩種解除方式:強制醫療機構定期評估解除和被強制醫療的人及其近親屬申請解除，這兩種解除方式都要求對被強制醫療的人的精神狀況及人身危險性進行重新評估，且都由人民法院最終批準。人民檢察院作為監督機關，對強制醫療的決定和實施全程監督。救濟的方式為向上一級人民法院提起復議，救濟的主體包括被決定強制醫療的人、被害人及其法定人、近親屬。

(二)精神衛生法強制醫療模式

《精神衛生法》沒有使用“精神病人”而是采用“精神障礙患者”的用語，并對其進行了限定:“精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害。嚴重精神障礙，是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。”。在此基礎上設定的強制醫療包括兩個部分:強制診斷和強制入院治療。強制診斷的范圍比較廣，包括疑似精神障礙患者發生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險的，其近親屬、所在單位、當地公安機關應當立即采取措施予以制止，并將其送往醫療機構進行精神障礙診斷。強制入院治療的范圍就縮小了，其適用條件限定為嚴重精神障礙患者且已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的情形，患者或其監護人不同意住院治療，則需要進行強制住院治療。精神衛生法將強制住院治療的主導權賦予了收治精神障礙患者的醫療機構，公安機關處于協助的地位。患者及其監護人對需要住院治療的診斷結論有異議的，可以要求再次診斷和鑒定;對再次診斷結論仍有異議的，可以自主委托依法取得執業資質的鑒定機構進行精神障礙醫學鑒定，但再次診斷和鑒定不影響醫療機構對精神障礙患者的住院治療。解除的方式采取收治醫療機構告知解除，即醫療機構對患者病情進行評估，評估結果表明患者不需要繼續住院治療的，醫療機構應當立即通知患者及其監護人。

(三)兩種模式的比較分析

兩種強制醫療程序在適用條件、決定主體、鑒定程序、救濟方式、解除方法等方面存在差異。

二、雙軌制強制醫療制度存在的問題

(一)立法用語不統一

在立法用語上，《刑事訴訟法》采用了“精神病人”一詞，而《精神衛生法》采用了“精神障礙患者”的說法，二者在用語上的不統一也必然帶來適用范圍上的不一致。在精神醫學中，精神病曾被廣義地使用借以指各種以精神活動障礙為主要臨床表現的疾病，即把各種精神活動障礙均稱為精神病。然而，從嚴格的醫學角度來講，精神障礙并不等于精神病，因為一些精神障礙如人格方面的障礙不完全符合“疾病”的定義，不具備構成精神疾病的要件。因此，在精神醫學中，狹義的“精神病”概念很難滿足研究與規定關于精神障礙者刑事責任能力的問題，而對于許多精神障礙是否屬于疾病，醫學界還達不成共識。所以，目前的精神醫學界已不太傾向于使用精神病這一概念，而普遍采用“精神障礙”這一內涵和外延都相對豐滿的概念。精神病人的用語對應的是刑事責任能力的判定，是由司法精神病鑒定機構確定其是否患有精神疾病，且其行為時是否存在因嚴重精神活動障礙致使不能辨認或者不能控制自己行為的情形，注重其法律意義較為寬泛。精神障礙的用語是醫學上的界定，具有其適用范圍上的普遍性，更為精確和充滿人文關懷。

(二)界限劃分不清晰

對于危害他人人身安全的精神病人，適用刑事訴訟模式還是適用精神衛生法模式呢?從適用條件來看二者存在交叉競合的可能。從立法意圖上看，《精神衛生法》第53條規定了“精神障礙患者違反治安管理處罰法或者觸犯刑法的，依照有關法律的規定處理”。那么就意味著，精神障礙患者危害他人安全的行為達到違反治安管理處罰的程度就不適用精神衛生法模式強制醫療了，那么要適用什么辦法呢?有關法律并沒有規定。同時，如果精神障礙患者危害他人安全的行為達到犯罪的程度，也不適用精神衛生法模式了，要適用刑事訴訟模式。但是如果精神病人的危害行為觸犯了刑法而并沒有達到刑事訴訟模式要求的嚴重程度，精神衛生法模式不適用了，刑事訴訟模式也不能作出適用強制醫療的決定，那么該患者即處于應該被強制醫療而無法強制醫療的情況。

(三)程序設置不明確

刑事訴訟模式是否以進入刑事訴訟程序為前提條件，也就是說是否以刑事案件立案作為啟動程序，立法中并未明確。這就使尚未進入到刑事訴訟階段的精神病人肇事肇禍案件能否直接適用刑事訴訟強制醫療模式存在疑問。對實施暴力行為的精神病人，在法院決定采取強制醫療前，可以由公安機關采取臨時性的保護性約束措施，那么這種保護性約束措施的性質是什么?采取的方式是什么?采取的時間多長?是否需要通知家屬?家屬要求對其進行監護不同意采取保護性約束措施怎么辦?這些與被采取保護性約束措施的行為人切身相關的問題都沒有相應程序規定，存在權利保障的漏洞。對于精神病人有繼續危害社會的可能如何判定，并未做出規定，致使該項適用條件缺乏客觀標準。精神衛生法強制醫療模式下，公安機關對于符合條件的精神病人僅有強制診斷的權力沒有強制住院治療的權力。根據精神衛生法的表述，最終強制收治被診斷為需要住院治療的精神病人的主體落在了醫療機構的頭上。精神病醫院是醫療機構而不是國家機關，不具有強制執行的權力和能力，讓其實施該項權力也缺少相應的監督和制約機制。并且同樣是對患者實施強制醫療，在刑事訴訟模式中由司法機關來決定，而在精神衛生法模式下由醫療機構來決定本身就是一種立法上的沖突。精神衛生法規定，對初次診斷結論有異議的可以申請再次診斷和鑒定，對再次診斷有異議的可以自行委托鑒定機構進行鑒定。對鑒定結論有異議的怎么辦?同時委托多家鑒定機構做出矛盾的鑒定結論怎么辦?不經再次診斷是否可以直接申請鑒定?所做鑒定的性質是否是司法精神病鑒定?這些問題都需要明確。

(四)權利救濟不完善

刑事訴訟模式中強制醫療程序的啟動權由人民法院或人民檢察院行使，被害人、精神病人及其近親屬對此沒有提出意見的途徑。當被害人或精神病人及其近親屬認為需要提出強制醫療申請而人民檢察院沒有提出的情況下，如何救濟?精神衛生法模式中強制醫療的決定權由醫療機構行使，如果精神障礙患者及其監護人不同意住院治療的，只能要求再次診斷和鑒定，在再次診斷和鑒定結果維持的情況下，精神障礙患者必須住院治療。此種規定只是針對著患者家屬不認為患者構成需要住院治療的精神疾病的情況，而對于患者家屬認為構成精神疾病，但是認為沒有對他人安全構成危險，不需要住院治療的理由，并沒有提供救濟途徑，僅再次診斷和鑒定仍然是針對其是否存在精神障礙而言，對其人身危險性的判斷并沒有做出回答。

(五)保障措施不到位

刑事訴訟模式并沒有規定強制醫療的執行機關，法院決定強制醫療以后怎么辦，法律當中沒有規定，“兩高”司法解釋及公安機關相關辦案規定也僅是明確各自在強制醫療中的職責，回避這一執行負擔問題，這就造成精神病人隨案件“流轉”，也可能造成法院的強制醫療決定沒有機關來執行的局面。另一個需要關注的問題是強制醫療的費用由誰負擔?據筆者了解，收治強制醫療程序的精神衛生醫療機構并不限定于安康醫院，其他有資質的精神衛生醫療機構都可以收治患者，那么如何解決強制醫療費用的問題就需要明確。

三、解決問題的建議

(一)聯合司法解釋對立法用語進行統一

雙軌制強制醫療模式的存在有其客觀需要和立法目的，因而我們并不能寄希望于將二者強行并軌，在這種情況下，如何能讓兩種模式接軌就成為優先考慮的解決辦法。形成系統的完整的互補的強制醫療制度體系，應當首先完成對立法用語的統一。在現有情況下，修改法律不是短期內能夠完成的，那么可以通過多部門聯合司法解釋的情況來對不同立法中的相同對象進行界定，統一稱謂，明確概念范圍，消除歧義和混淆空間，使法律規定的適用更明確具體。具體而言，對于刑事訴訟模式中的精神病人和精神衛生法模式中的精神障礙患者的用語，應當在聯合司法解釋中統一為精神障礙患者，并對其醫學含義進行明確。

(二)落實強制醫療費用承擔主體

對于關系到被強制醫療的精神障礙患者切身利益的保障性措施應當由行政法規做出明確的規定，對各部門利益進行協調。強制醫療費用的承擔不僅涉及司法機關之間的執行權分配，從實踐角度來說，還涉及地方各級人民政府的財政分配，精神衛生醫療機構的核算、醫療保險的報銷范圍和比例、患者及其家屬的經濟承受能力等方面的問題。如果患者及其家屬不承擔任何費用，那么強制醫療可能會變為“申請醫療”;如果提供強制醫療的醫療機構不承擔任何費用，那么主動收治精神障礙患者的醫院會增加;如果政府不承擔費用，那么強制醫療的決定率會提高。

(三)以司法精神病鑒定作為判定精神狀況的依據

無論是刑事訴訟模式還是精神衛生法模式的強制醫療程序，對精神障礙患者的鑒定都不僅僅涉及其精神健康狀態是否構成精神障礙，還涉及其人身危險性和刑事責任能力的判定。因而對其鑒定的性質就不是單純的醫學診斷行為，還包含著司法鑒定的性質。所以對精神障礙患者是否適用于強制醫療程序的鑒定應當統一為司法精神病鑒定程序。這就避免了在精神衛生模式下，經過初步診斷、再次鑒定之后，再去尋求司法精神病鑒定的麻煩，同時也消減了患者及家屬對診斷的抵觸心理。具體來說，精神衛生醫療機構在收治由公安機關或家屬送治的患者后，首先進行初步診斷，是否達到嚴重精神障礙的程度，如果達到了，馬上轉入司法精神病鑒定程序，由患者及家屬選定有資質的司法精神病鑒定機構進行鑒定。

(四)強制醫療決定權由司法機關行使

強制醫療程序雖以治療為目的，但其畢竟侵犯了精神障礙患者的人身自由，如果不能對決定權做出妥善授予，其結果必將使“被精神病”事件屢禁不止。而將這一決定權授予醫療機構行使無論從倫理上還是從法律上都是不恰當的，而且處理不當甚至會加重醫患關系的矛盾，造成不可挽回的后果。而能夠承擔對精神障礙患者健康自由負責、對公民人身安全負責、公正行使權力的主體非審判機關莫屬。審判機關的組織形式、中立地位、強制執行力都使其具備了行使決定權的條件。刑事訴訟模式中法院決定權的行使也證明了這一點。同時，美國、德國等國家的做法也是由法院進行審理，經過聽證程序做出決定。因此，我們認為精神障礙患者強制醫療決定權由人民法院行使是眾望所歸之舉。

(五)出臺程序細化規定

對于兩種強制醫療模式在適用中存在的程序性漏洞，可以通過部門規定的方式進行細化，從各自的職責入手進行完善。對于需要協調統一的部分，則通過多部門聯合規范性文件的方式進行細化。程序細化規定涉及如何具體行使法律授予的權力，并非法外設置權力，因而并不會出現法律位階沖突的問題，當然細化要以法律規定為依據進行。總而言之，精神障礙患者強制醫療程序既要關注精神障礙患者被采取強制醫療措施的條件、方法、步驟等問題，以避免精神障礙患者因未得到有效醫治而肇事肇禍危害社會公共安全和公民人身安全;又要關注公民(無論精神障礙患者和非精神障礙患者)基本人權的保護和特殊情況下受到侵犯的救濟問題，以避免強制醫療程序走形或流于形式的風險。

作者:劉美 張赫楠 單位:黑龍江省政法管理干部學院 哈爾濱醫科大學