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健康是人的基本權益，是人一生的根本，也是社會發展的根本。當前，我國的醫藥衛生體制改革正在有序推進中，但能否取得成功，群眾能否滿意尚待關注，眾多專家學者也對醫改方案中的眾多具體內容褒貶不一。醫改在具體執行過程中，如何把握方向和重點，需要我們注意以下一些問題。

1醫改究竟要解決什么問題

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中的指導思想指出：要“堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針……完善國民健康政策，健全制度體系，加強監督管理……建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧”［1］。筆者以為，從醫改指導思想來看，醫改要解決的問題就是民眾的“健康水平”，其大方向非常正確。但是，當前醫改方案的階段性目標，以及各級政府和媒體似乎都將解決的問題聚焦到“看病難、看病貴”問題上，而很少有提到“國民健康素養和健康水平的提高”，使得一些政策在執行過程中出現了偏差。什么是“看病難、看病貴？”“看病難、看病貴問題的根本在哪里？”怎樣叫“解決了看病難、看病貴問題”？在這些問題上很難有界定的標準，很多人也沒深入思考過。既然沒有標準，那如何實現目標。因此，筆者以為，現在過度地關注“看病難、看病貴”問題，而忽略了最終目的是國民整體健康素養和健康水平的提高，這似乎與醫改的指導思想有差距。

2如何實現提高全民健康水平

指導思想中提到，要“不斷提高全民健康水平”，既然醫改終點目標已經確定，達到終點的路有很多，那麼我們就要少走彎路，而不能南轅北轍，更不能走死胡同。醫改方案在階段性目標中提出：“到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系”。在具體政策中，提到建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度。雖然在指導思想中有提到“完善國民健康政策”，但是在階段性目標和具體政策中都以解決“患病人群的問題”為重點，未體現“國家健康素質的整體提升”，只是在基本公共衛生工作內容中提到了“加強健康促進與教育”，但僅僅是簡要提到而已，既無具體要求，也無具體舉措。有數據顯示，當前我國20％的國民（患重大疾病和慢性病人群）占用了70％的衛生資源，而80％的國民（一般小病和相對健康）僅用了30％的衛生資源。如果我們繼續將解決問題的方法關注在患病人群上，那我們的國民整體健康素質將無法得到提升，醫療衛生資源得不到合理利用，醫改最終很難走向成功。眾多發達國家的實踐早已經證明了將重點放在患病人群上去實施醫改，是不可能得到成功的。只有將重心放在國民整體健康素質提升上，提高群眾整體的健康意識和健康素養，強化對危險因素的干預和控制，實施全方位的健康促進和健康管理，才能實現醫改的最終目標。因此，對過度關注“患病人群”，忽略了眾多的相對健康人群（具有健康危險因素，但無癥狀表現）的觀點與做法已經落后，企圖通過疾病管理來實現目標，是一種治標難治本的狀態，很可能使新醫改走入死胡同。

3只有實施健康管理才能最終提高國民整體健康素質

我國的衛生工作經歷了眾多的風風雨雨。解放前，農民和工人在社會經濟地位上處于最弱勢，傳染病、寄生蟲疾病、營養不良性疾病在工農群體中肆虐。建國后，國家領導人非常重視衛生工作，在20世紀50年代，國家制定了“面向工農兵，預防為主，團結中西醫，衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作方針。1965年6月26日，在同他的保健醫生談話時，針對農村醫療衛生的落后面貌，指示衛生部要“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，為廣大農民服務，解決長期以來農村缺醫少藥的問題，保障人民群眾的健康，這便是“六•二六”指示。該指示對我國的醫療衛生事業，尤其是對農村醫療衛生工作產生了重要影響。在建設社會主義的過程中，新中國把工人、農民、士兵作為最重要的服務對象，這一點也反映在醫療衛生體系的發展方向上。同時還強調預防為主，而不是治療為主。在建國后的三十年時間里，與世界上其它國家相比，新中國實際上把更多的人力、物力投入到預防而不是醫療部門。1949年之后中國人民在健康狀況方面的改善在世界范圍內有目共睹，世界銀行的一份報告對于中國衛生部分的討論直接稱呼中國的成功為“中國第一次衛生保健革命”。當時衛生工作能夠取得舉世矚目的成就，主要原因就是提出的預防為主的衛生工作方針，以及明確將衛生工作的重點放在農村。在新醫改中提出的衛生工作方針也明確了預防為主的思想，也提到了要提高農村的醫療水平，但是從具體政策來看，力度還不夠，尤其是對農村地區醫療水平提高的各方面支持力度有待加強。而且，主要問題是將解決問題的方向集中于解決患病人群，而忽視了大量相對健康人群的健康促進和健康干預。當前我國的疾病譜已經與建國初期發生了重大改變，建國初期群眾死因以傳染病為主，但現在已經轉為慢性病。由于群眾健康意識和健康素養的不足，以及眾多具有中國特色的諸如抽煙、喝酒等不良生活行為，導致慢性病患者急劇增多，還有更多的人群具有各種健康危險因素。事實證明，當前威脅人類健康的主要敵人，已經不是傳染性疾病，而是由于不良生活方式引起的非傳染性慢性病。有資料顯示：在我國每5個人就有一個慢性病患者，每5個成人中就有一個心血管病患者，在過去的30年里肺癌的死亡率增加了5倍，中國的活動性肺結核人數世界排名第二，精神和心理疾患病人數世界排名第一。從報紙到電視，經常聽見：“看病難、看病貴”，“一切為了病有所醫”。然而實踐證明光注意治病不行，越治越多，每年以一千萬的速度在增加。因為預防不夠，資源有限，人均資源更少得可憐，防不勝防。很多慢性病是隨著年紀的增加而出現的，現在人的壽命越來越長，老年人得這些病的幾率肯定大大增加。所以要進行健康管理，健康促進和危險因素干預迫在眉睫！從筆者所在地區看，群眾的預期期望壽命從1952年的37歲，提高至2011年80歲。但是，快速發展導致的生態環境不斷污染惡化，以及飲酒、吸煙、少運動、暴飲暴食等眾多不良生活行為習慣，造成惡性腫瘤、心血管系統、慢性病等疾病的高發。數據顯示，在死亡人口中因慢性病導致的死亡占80％以上，心腦血管疾病、腫瘤等慢性病已經成為該地區群眾的主要死因。腦卒中、冠心病發病率明顯提高，且許多慢性病發病年齡正在不斷提前。按照國家新醫改方案，我們可以對慢性病患者并發癥的發生進行一定程度的控制，但無法控制慢性病患病人數的快速增長。其原因有社會環境因素，但大部分還是因為不健康的生活行為方式造成的潛在患病人群的快速增加。如果我們再不對相對健康人群進行健康促進和危險因素干預，慢性病患者將越來越多，國民的整體健康素質將嚴重受到影響。因此，只注意疾病管理反而使得慢性病患者越來越多，大量有限的衛生資源用于患者，卻依然遠遠無法滿足患者需求。只有實施健康管理，對健康危險因素進行干預，才能控制慢性病患者急劇增加的趨勢。

4重視健康管理可以有效控制慢性病患病人數

合理利用有限的衛生資源提高國民健康素質健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。實施健康管理是變被動的疾病治療為主動的管理健康，達到節約衛生資源，提高群眾整體健康水平的目的。疾病的發生、發展過程及其危險因素的干預策略是健康管理的科學基礎。個體從健康到疾病要經歷一個發展過程。一般來說，是從處于低危險狀態發展到高危險狀態，發生早期病變，出現臨床癥狀，形成疾病。這個過程可以很長，往往需要幾年甚至十幾年，乃至幾十年的時間。期間的變化多數不被輕易地察覺，各階段之間也無截然的界線。在形成疾病以前進行有針對性的預防干預，可成功地阻斷、延緩，甚至逆轉疾病的發生和發展進程，從而實現維護健康的目的。健康管理是對個體及群體的健康危險因素進行全面管理的過程，即對健康危險因素的檢查監測（發現健康問題）→評價（認識健康問題）→干預（解決健康問題）循環的不斷運行。其中干預（解決健康問題）是核心。健康管理每循環一周，就會解決一些健康問題，如此健康管理循環的不斷運行使管理對象走上健康之路。其目的是調動管理對象的自覺性和主動性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康改善效果，保護和促進人類的健康，達到預防控制疾病的發生，提高生命質量、降低疾病負擔的目的。在國外，早在19世紀30～40年代，發達國家已經開始實施健康管理。英國、美國、日本等眾多發達國家，通過實施健康管理，國民健康素養和健康素質大幅提高，慢性病和慢性病引起的各類并發癥顯著下降。在我國，健康管理是一個新興名詞，國民的健康素養還十分不理想，給了張悟本、李一等一批偽健康學“專家”可趁之機。但我們也應該清醒地認識到，國民對健康知識和健康管理的需求是多么巨大。僅以疾病管理來提高國民健康水平的路子，在國外已經被證明是一條死胡同，世界的公共衛生潮流現在已經從單純的預防控制疾病向全面地維護和促進健康轉移了。21世紀國民要健康，21世紀是健康管理的世紀，如果我們還停留在“控制疾病”的思維里，那是遠遠不夠的。只有大力推進健康管理政策的出臺，營造全民健康管理的氛圍，實施全民健康管理建立的體制，才是以健康為中心的醫藥衛生體制。