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【摘要】目的評估急性心力衰竭（AHF）患者院內起始應用沙庫巴曲纈沙坦的臨床療效。方法收集49例于2018年8月—2020年1月入院的急性心力衰竭患者。血流動力學穩定后，給予沙庫巴曲纈沙坦治療，分析3個月后左心室結構、射血分數及NT-proBNP的變化，觀察不良反應。結果治療后，患者左室舒張末內徑（LVEDD）較前明顯縮小，左室射血分數（LVEF）明顯升高（P＜0.05）；血清NT-proBNP水平較治療前明顯降低（P＜0.05），血清肌酐、鉀離子水平較前無明顯改變（P＞0.05），治療及隨訪期間無明顯不良反應發生。結論急性心力衰竭患者院內起始應用沙庫巴曲纈沙坦有效改善患者心功能，逆轉心臟重構，無明顯不良反應。

【關鍵詞】急性心力衰竭；沙庫巴曲纈沙坦；心室重塑；不良反應

在中國，心力衰竭患病率高達0.9%，心力衰竭是65歲以上美國人住院的首要原因[1]。即使在心力衰竭“鐵三角”的方案治療下，5年死亡率仍約為55%[23]。美國每年約有100萬的急性心力衰竭（AHF）患者住院，與AHF相關的近期非計劃再住院率和死亡率分別是21%和12%[3]，約50%的心力衰竭患者患的是射血分數減低的心力衰竭（HFrEF）[4]。急性心力衰竭治療穩定后，主要目標是減少再住院率和死亡率，改善遠期預后。沙庫巴曲纈沙坦作為血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），機制在于增強心臟的神經內分泌系統，同時抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統[5]。PIONEER-HF研究證實AHF患者穩定后應用沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低心力衰竭指標濃度，改善心臟功能[6]。本研究對AHF患者穩定后院內應用沙庫巴曲纈沙坦治療，觀察左室重構、心力衰竭指標等變化及不良反應。

1資料與方法

1.1研究對象收集49例于2018年8月—2020年1月天津市海河醫院心內科收入院的AHF患者，男性31例，女性18例；年齡32~86歲，平均年齡是（65.59±13.62）歲；紐約心功能分級（NYHA）：Ⅲ級35例，Ⅳ級14例。入組標準：1）符合《2018版中國心力衰竭診斷和治療指南》的診斷標準[7]；2）癥狀明顯改善，血流動力學穩定（6h內SBP≥100mmHg，6h內靜脈利尿劑量無變化及無使用靜脈血管擴張劑，24h未使用正性肌力藥物）后開始使用沙庫巴曲纈沙坦；3）排除低血壓（收縮壓＜100mmHg）及血鉀＞5.5mmol/L患者、心源性休克、嚴重肝腎功能不全者。1.2治療方法所有患者視病情給予規范化的抗心力衰竭治療，主要包括ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、強心劑等藥物。血流動力學穩定后接受沙庫巴曲纈沙坦治療，初始劑量50mg，每日2次，每隔2～4周倍增1次，血壓、腎功能允許下增加至目標劑量200mg，每日2次。連續治療4～12周。1.3觀察指標1.3.1心臟結構指標。測量治療前、后LVEDD及LVEF等。1.3.2血液指標。空腹采血檢測治療前、后NT-proBNP，肌酐（CR），鉀離子（K）等水平。1.3.3不良反應。包括癥狀性低血壓、高鉀血癥及腎功能惡化等。1.4統計學方法使用SPSS20.0版統計軟件，符合正態分布的計量資料數據以（x-±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1沙庫巴曲纈沙坦劑量調整情況接受治療的所有患者中，81.6%的患者以50mg，每日2次的劑量開始服用，55.1%的患者維持原起始劑量。14.3%的患者在3個月后達到200mg，每日2次的目標劑量，見（表1）。2.2治療前后NT-proBNP、肌酐、鉀離子的變化治療后，患者血清NT-proBNP水平明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；血清肌酐、鉀離子水平較治療前差異無統計學意義（P＞0.05），見（表2）。2.3治療前后LVEF、LVEDD的變化治療后，患者LVEDD明顯縮小，LVEF明顯升高；對于LVEDD大于60mm的患者，LVEDD、LVEF同樣較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見（表3、表4）。2.4不良反應發生情況4例患者出現低血壓（SBP＜100mmHg），發生于劑量增加時，經減量后緩解，未停藥。2例患者出現血鉀高于正常值高限，減量后血鉀降至正常，未停藥。

3討論

研究表明一旦心血管疾病患者出現心室和（或）心房重構，就會引起異常的神經體液調節，激發細胞內信號轉導系統，心肌細胞凋亡或壞死，致使心力衰竭[8]。一些前期試驗結果表明沙庫巴曲纈沙坦可以改善HFrEF患者的心肌纖維化和細胞肥大，有很大的抗重構作用[9]。本研究結果顯示49例患者沙庫巴曲纈沙坦鈉治療后，LVEDD較前明顯縮小，LVEF明顯升高，與Jhund等[10]研究結果一致。其中對19例LVEDD大于60mm的患者進行了亞組分析，結果顯示LVEF同樣明顯升高，LVEDD明顯縮小，改善了心臟結構。EVALUATE-HF和PROVE-HF研究也證實了沙庫巴曲纈沙坦可逆轉心臟重構[11-12]，且劑量越高，逆轉左室重構的獲益更顯著。本研究結果表明即使在低于目標劑量情況下，心臟重構指標仍較治療前顯著改善。有研究證實沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低心力衰竭患者的心力衰竭指標[13]。本研究結果顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療后顯著降低NT-proBNP水平達66%。PIONEER-HF擴展研究提示AHF患者院內起始應用沙庫巴曲纈沙坦達12周時可持續降低心力衰竭指標水平[14]。AHF出院后30d的再住院風險較高，故院內起始應用沙庫巴曲纈沙坦，是改善出院后因心力衰竭再住院的重要時機。在不良反應方面，本研究結果顯示患者肌酐、鉀離子較治療前輕度升高，個別患者出現血鉀高于正常值高限，減量后降至正常，說明沙庫巴曲纈沙坦在腎臟功能方面保護性較好。沙庫巴曲纈沙坦對于合并慢性腎臟病的心力衰竭患者可帶來腎臟獲益，分析可能原因是其改善了患者心功能，對利尿劑的使用減少。Roksnoer等[15]通過動物研究揭示了ARNI腎保護的作用機制可能通過減少腎臟足細胞的損傷來實現的。綜上所述，AHF患者院內起始應用沙庫巴曲纈沙坦可顯著提高LVEF，改善心功能，逆轉心臟重構，無明顯不良反應。雖然本研究入選患者不多，但為沙庫巴曲纈沙坦在急性心力衰竭患者中的院內起始應用提供了實際的臨床經驗。

作者：李國敬 劉玲梅 焦占全