導(dǎo)語(yǔ)：外傷后影像學(xué)陰性截癱診治探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

病例介紹

患者，女，17歲，學(xué)生，因“外傷后腰背部疼痛、雙下肢無(wú)力、感覺(jué)障礙5d”于2019年4月13日入四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）。患者于入院前5d坐凳子上被人從后方抱起，不慎跌落，具體著地位置不能描述；隨即出現(xiàn)胸背部劇烈疼痛，腰部不能直立，不能準(zhǔn)確回憶當(dāng)時(shí)是否存在感覺(jué)障礙；跌落后3h內(nèi)逐步出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、胸腹部及以遠(yuǎn)感覺(jué)消失，無(wú)意識(shí)障礙、惡心、嘔吐及發(fā)熱等不適。患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，急診行相關(guān)影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常，經(jīng)對(duì)癥處理（具體不詳），自覺(jué)疼痛無(wú)緩解、雙下肢無(wú)力及感覺(jué)功能無(wú)改善，出現(xiàn)尿潴留后留置尿管。為求進(jìn)一步診治，患者于2019年4月11日于我院就診，急診行頸、胸、腰MRI增強(qiáng)掃描，示“胸椎硬膜后間隙增寬，T2信號(hào)混雜伴明顯強(qiáng)化，慢性血腫？”患者于2019年4月13日因“胸部脊髓損傷”收入我院神經(jīng)外科。入院體格檢查（查體）：體溫36.6℃，脈搏67次/min，呼吸頻率20次/min，血壓99/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）；急性病容，神志清楚，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔3.0mm，對(duì)光反射靈敏，頸抵抗陰性，雙上肢肌力及肌張力正常，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力低，淺感覺(jué)消失，因痛覺(jué)過(guò)敏，雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)查體不能準(zhǔn)確配合，留置尿管；其余未見(jiàn)異常。輔助檢查：入院后完善頸椎MRI、胸段脊髓血管增強(qiáng)MRI、尿常規(guī)、血常規(guī)、生化等相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室及胸腹部CT未見(jiàn)明顯異常。2019年4月19日頸段及胸段脊髓血管增強(qiáng)MRI提示：脊髓形態(tài)自然，未見(jiàn)異常信號(hào)及強(qiáng)化灶；胸上段硬膜后間隙增寬，呈窄帶狀，T2信號(hào)混雜伴明顯強(qiáng)化；椎管內(nèi)未見(jiàn)畸形血管影（圖1）。患者頸段及胸段脊髓MRI血管增強(qiáng)成像未見(jiàn)明顯血管異常及椎管內(nèi)占位，無(wú)外科手術(shù)指征，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、抗炎等藥物對(duì)癥處理后，于2019年4月24日轉(zhuǎn)入康復(fù)科。轉(zhuǎn)入查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，焦慮面容，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸抵抗陰性。專科查體：被動(dòng)體位，雙上肢肌力及肌張力正常，雙下肢無(wú)自主活動(dòng)及肌肉收縮。因痛覺(jué)過(guò)敏，胸背部及雙下肢不能配合感覺(jué)功能、主被動(dòng)活動(dòng)檢查及病理征等。留置尿管引流通暢。患者轉(zhuǎn)入康復(fù)科時(shí)的表現(xiàn)如圖2。臨床診斷：①截癱：脊髓損傷？其他？②神經(jīng)病理性疼痛。③尿潴留：神經(jīng)源性膀胱？其他？臨床鑒別診斷：①硬膜外血腫：患者有外傷病史，急性發(fā)病，進(jìn)展快，有明顯的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙，小便潴留，神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏。急診影像學(xué)提示可疑硬膜后增寬，血腫不能排除，但后續(xù)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)與患者癥狀體征符合的確切病理生理學(xué)改變。②脊髓卒中：患者急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為胸部及以下肌力下降、肌張力低下，感覺(jué)功能障礙，小便潴留。但患者影像學(xué)、電生理學(xué)等檢查支持性依據(jù)不足。根據(jù)國(guó)際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)該患者的康復(fù)診斷（初次）：①結(jié)構(gòu)與功能：A.結(jié)構(gòu)：2019年4月11日、4月19日、4月25日、5月17日多次影像學(xué)MRI提示胸上段硬膜后間隙增寬，呈窄帶狀，T2信號(hào)混雜伴明顯強(qiáng)化。椎管內(nèi)未見(jiàn)畸形血管影，脊髓形態(tài)自然，未見(jiàn)異常信號(hào)及強(qiáng)化灶。電生理、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、腦脊液等相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常。B.功能：a.運(yùn)動(dòng)功能：雙下肢肌力0級(jí)，肌張力低下，關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見(jiàn)明顯異常，因痛覺(jué)過(guò)敏不能配合翻身等體位改變；b.感覺(jué)功能：雙側(cè)胸3平面及以下輕觸覺(jué)消失，痛覺(jué)過(guò)敏，深感覺(jué)消失；c.二便功能：膀胱無(wú)充盈感、尿潴留，大便需藥物通便輔助排便；d.心理功能：因痛覺(jué)過(guò)敏，影響夜間休息，焦慮抑郁明顯，但不能配合完成心理評(píng)估。②活動(dòng)：對(duì)于患者個(gè)體日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，改良Barthel指數(shù)為7分，為極重度依賴；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分3分，其中電話使用2分，服藥1分，其余為0分。③參與：學(xué)習(xí)中斷，社會(huì)交往、休閑娛樂(lè)活動(dòng)參與受限明顯。④背景因素：在校學(xué)生，父母長(zhǎng)期不在身邊，成績(jī)一般，對(duì)其學(xué)習(xí)要求一般。家里3個(gè)子女，否認(rèn)父母對(duì)所有子女（妹妹、弟弟）親疏有別。否認(rèn)近期有對(duì)其心理影響較大事件發(fā)生。基于康復(fù)診斷制定的康復(fù)目標(biāo)：①早期目標(biāo)：明確診斷，緩解并消除疼痛，積極預(yù)防各種并發(fā)癥，提高肌力及改善平衡功能，提高日常生活活動(dòng)能力；②遠(yuǎn)期目標(biāo)：生活自理，回歸家庭及學(xué)校。基于康復(fù)診斷與目標(biāo)制定的康復(fù)方案：①物理治療：包括截癱肢體綜合訓(xùn)練、高壓氧治療、下肢機(jī)器人訓(xùn)練、水療步行浴等；②作業(yè)治療：包括轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等；③心理治療：包括支持治療、暗示療法、認(rèn)知行為療法等；④康復(fù)工程：使用輪椅、助行器；⑤傳統(tǒng)康復(fù)：針灸治療；⑥康復(fù)護(hù)理：包括體位管理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等；⑦藥物：應(yīng)用非甾體類抗炎藥、類阿片類藥物、神經(jīng)病理性止痛藥物，以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、通便等藥物對(duì)癥支持治療。康復(fù)診療及病情變化過(guò)程：轉(zhuǎn)入后予藥物止痛、防治臥床并發(fā)癥等對(duì)癥支持治療，心理疏導(dǎo)及疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教，按前述計(jì)劃開(kāi)展康復(fù)治療。復(fù)查頸胸段脊髓血管增強(qiáng)MRI提示：胸椎序列連續(xù)，各椎體未見(jiàn)形態(tài)及信號(hào)異常；脊髓形態(tài)自然，未見(jiàn)異常信號(hào)及強(qiáng)化灶；上胸段硬膜后間隙增寬，呈窄帶狀，T2信號(hào)混雜伴明顯強(qiáng)化。椎管內(nèi)未見(jiàn)畸形血管影。2019年4月25日拔除尿管擬行間歇清潔導(dǎo)尿，患者能夠部分自主排尿并逐步實(shí)現(xiàn)正常自解小便，肢體癱瘓無(wú)改善。繼續(xù)予以心理疏導(dǎo)、藥物止痛對(duì)癥處理，疼痛逐步好轉(zhuǎn)并開(kāi)始配合康復(fù)治療。至2019年5月17日患者疼痛基本消失，再次復(fù)查頸椎胸椎MRI仍未見(jiàn)明顯異常。與患者就檢查結(jié)果再次溝通，指導(dǎo)患者家屬避免否定性心理暗示，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)鍛煉。2019年5月18日患者大腿前份可見(jiàn)間歇性肌肉收縮。2019年5月20日再次請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及醫(yī)學(xué)影像科等相關(guān)科室會(huì)診，考慮患者生理結(jié)構(gòu)性異常導(dǎo)致截癱依據(jù)不足，心因性因素可能大，建議繼續(xù)加強(qiáng)心理支持治療。就患者檢查結(jié)果及會(huì)診意見(jiàn)反復(fù)溝通，予以心理疏導(dǎo)、積極心理暗示、行為認(rèn)知訓(xùn)練等心理康復(fù)，以及截癱肢體功能訓(xùn)練、下肢機(jī)器人步行訓(xùn)練、水療步行浴等康復(fù)治療。患者于2019年5月20日出現(xiàn)雙下肢水平移動(dòng)（2級(jí)肌力），下肢運(yùn)動(dòng)功能逐步改善。2019年6月15日患者可以抗重力小范圍伸膝（2+級(jí)肌力），2019年6月17日行肌電圖檢查未見(jiàn)明顯異常，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查：雙側(cè)皮質(zhì)-脊髓-下肢運(yùn)動(dòng)通路未見(jiàn)異常，行腰椎穿刺腦脊液相關(guān)檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。再次請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理衛(wèi)生中心及醫(yī)學(xué)影像科進(jìn)行多科會(huì)診，考慮患者心因性因素可能大。2019年6月18日患者能夠連續(xù)抗重力伸膝近10次（3級(jí)肌力），2019年6月20日可以助行器輔助下站立、邁步。2019年7月12日患者能夠使用助行器步行近10m，但踝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病情好轉(zhuǎn)出院。2019年7月18日患者再次到院就診，家屬訴因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，患者心理壓力較大，情緒較低落，下肢運(yùn)動(dòng)功能退步明顯，不能主動(dòng)伸膝邁步（肌力2級(jí)左右）。2019年7月20日與患者進(jìn)行深入交流、心理疏導(dǎo)及積極心理暗示，2019年7月22日患者能夠助行器輔助下步行，有踝背屈，但實(shí)施運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估時(shí)不能完成踝背屈。繼續(xù)心理支持及康復(fù)治療，1周內(nèi)患者實(shí)現(xiàn)獨(dú)立站立數(shù)分鐘、少量輔助下步行、獨(dú)立步行，生活自理。發(fā)病后第3個(gè)月的功能變化如圖3，隨訪半年可以短距離獨(dú)立步行。

討論

影像學(xué)陰性脊髓損傷指外傷后存在脊髓損傷的癥狀體征，而在影像學(xué)如脊柱X線平片和CT、MRI上沒(méi)有確切的骨折或其他影像學(xué)證據(jù)[1]。影像學(xué)陰性脊髓損傷是一種少見(jiàn)疾病，多發(fā)生于青少年兒童，頸部脊髓累及相對(duì)常見(jiàn)，成年人發(fā)病通常伴椎管狹窄等基礎(chǔ)[2]，胸腰段脊髓受到影響幾率小。本病的診斷需要結(jié)合典型臨床癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)等。MRI是目前最具診斷價(jià)值的輔助檢查工具[3]，甚至需要多次復(fù)查。體感誘發(fā)電位以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可以輔助診斷。本案例患者為青年女性，輕微外傷后急性發(fā)病，迅速進(jìn)展為截癱、劇烈疼痛、感覺(jué)功能障礙、小便潴留等脊髓損傷癥狀體征，但后續(xù)多次影像學(xué)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、電生理檢查等未發(fā)現(xiàn)與癥狀體征符合的確切生理學(xué)病灶。這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的影像學(xué)陰性脊髓損傷相似[4-7]。雖然本例患者臨床癥狀體征明顯，符合脊髓損傷導(dǎo)致截癱表現(xiàn)，但我們?cè)诳紤]疾病診斷過(guò)程中始終保持謹(jǐn)慎，多次復(fù)查了影像學(xué)檢查，并多次就患者功能狀態(tài)變化與相關(guān)科室進(jìn)行病情討論，如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理衛(wèi)生中心及醫(yī)學(xué)影像科等。本例患者有以下臨床特點(diǎn)：①早期痛覺(jué)過(guò)敏明顯，應(yīng)用非甾體類抗炎藥、類阿片類藥物、神經(jīng)病理性止痛藥物均表現(xiàn)為緩解持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。②病程中患者焦慮抑郁情緒明顯，表現(xiàn)為因“疼痛”拒絕進(jìn)食，難以入睡，不能配合治療及檢查。但家屬及患者接受心理評(píng)估時(shí)均表現(xiàn)出無(wú)明顯異常的心理評(píng)估結(jié)果，否認(rèn)確切影響心理的相關(guān)負(fù)面事件；在早期治療過(guò)程中家屬常常給患者負(fù)性言語(yǔ)暗示及負(fù)面評(píng)價(jià)：“確實(shí)腿動(dòng)不了，抬不起來(lái)，多半是摔倒傷到神經(jīng)了”等，經(jīng)行為認(rèn)知訓(xùn)練后家屬配合調(diào)整為給患者積極鼓勵(lì)式言語(yǔ)，患者的功能變化明顯。③治療期間醫(yī)務(wù)人員予以積極暗示等心理康復(fù)過(guò)程中，患者對(duì)積極心理事件或心理暗示反應(yīng)好，功能變化會(huì)明顯隨著心理狀態(tài)變化而波動(dòng)。④患者功能狀態(tài)恢復(fù)變化過(guò)程與常見(jiàn)的脊髓損傷患者功能康復(fù)過(guò)程不一致：在發(fā)病后1個(gè)月余，軀體劇烈疼痛消失，大小便完全正常，而肢體癱瘓明顯。⑤既往報(bào)道顯示，影像學(xué)陰性的特殊類型脊髓損傷多數(shù)發(fā)生于頸段脊髓，且臨床表現(xiàn)為中央束綜合征[7-8]。但本例患者不同于既往類似報(bào)道，而在某種程度上符合既往轉(zhuǎn)化障礙相關(guān)報(bào)道的特點(diǎn)[9-10]，結(jié)合既往軀體轉(zhuǎn)化障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們深入評(píng)估了患者的家庭情況、人格特質(zhì)、性格等，認(rèn)為患者屬于癔癥易感性格傾向型[11]。但其部分癥狀體征又難用心因性因素解釋，如尿潴留。因此心理衛(wèi)生專科建議在患者診治過(guò)程中，由康復(fù)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施康復(fù)治療中貫穿心理康復(fù)支持，給予患者積極心理暗示、疾病認(rèn)知宣教、支持性心理治療等，既往也有類似報(bào)道[12]。最終，該患者取得良好的臨床效果：發(fā)病后2個(gè)月左右出現(xiàn)快速的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，1個(gè)月內(nèi)從肌力0級(jí)，進(jìn)步到獨(dú)立站立、少量輔助下步行、獨(dú)立平地步行。該患者讓我們有以下收獲：肢體癱瘓患者實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，不僅僅需要科學(xué)的物理康復(fù)，同時(shí)開(kāi)展心理康復(fù)往往能夠事半功倍。尤其是各種突發(fā)外傷類疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重功能損害，患者往往有不同程度的心理受損，常規(guī)的心理篩查難以體現(xiàn)實(shí)際的心理狀態(tài)。康復(fù)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)該加強(qiáng)心理康復(fù)，充分利用醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，采用適當(dāng)?shù)臏贤记桑⒘己玫尼t(yī)患關(guān)系，運(yùn)用適當(dāng)?shù)男睦砜祻?fù)手段，能夠極大地促進(jìn)患者功能恢復(fù)及心理康復(fù)。

作者：潘紅霞 丁明甫 黃亞琴 魏全 何成奇 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室