導語：全科醫(yī)學規(guī)培生在醫(yī)院外科的應用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]全科醫(yī)學是新興的、處于發(fā)展和探索階段的臨床二級學科,是分級診療實施的關鍵,其主要任務為在基層醫(yī)療單位中開展預防保健、患者康復和健康管理、常見病及多發(fā)病的診療和轉診等。因此所掌握的知識較為廣泛,培養(yǎng)模式與專科醫(yī)生不同。本文結合耳鼻咽喉頭頸外科的專業(yè)特點及全科醫(yī)學規(guī)培生在耳鼻喉科輪轉學習時間較短而教學任務較重的實際情況,就如何運用合適教學方法在較短時間內(nèi)取得良好的教學成果作以分析和闡述。

[關鍵詞]耳鼻喉科;教學;規(guī)培生;全科醫(yī)學

全科醫(yī)學是培養(yǎng)綜合程度較高的復合型臨床醫(yī)學人才的學科,承擔著基層常見病及多發(fā)病診療、預防保健、慢性病管理等連續(xù)性醫(yī)療服務,為我國醫(yī)療衛(wèi)生保健隊伍的中流砥柱,隨著生活水平的不斷提高、其重要性逐漸凸顯。耳鼻咽喉頭頸外科是指診斷、治療耳、鼻、咽喉及其相關頭頸區(qū)域的臨床二級學科,常見病包括“四炎一聾”,亦是眩暈癥狀的主要鑒別學科。近年耳鼻喉科疾病發(fā)病率增高,成為嚴重影響患者生活質(zhì)量的疾病群[2],并且隨著學科發(fā)展,診療范圍逐漸擴大。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑,是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措。鄭州大學第二附屬醫(yī)院作為三級甲等綜合性醫(yī)院,具有醫(yī)教協(xié)同的實踐資源和獨特優(yōu)勢,為全國首批全科醫(yī)學培訓基地和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地,自2016年開始承擔全科規(guī)培生的教學工作[1],截至2020年共接收了161名全科醫(yī)學規(guī)培生,由于耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)性較強而全科醫(yī)學規(guī)培學員輪轉時間短,檢查所需專業(yè)儀器設備較精,教學難度較大,在帶教過程中無模板可循,本文就全科規(guī)培生帶教體會及遇到的一些問題作以梳理和探討。

1全科規(guī)培醫(yī)師耳鼻咽喉頭頸外科輪轉存在的問題

1.1輪轉時間較短

因全科醫(yī)師臨床實踐中著重形成全科的診療思維、培養(yǎng)全科服務的能力,工作后主要承擔社區(qū)和家庭的常見病、多發(fā)病、慢性病診療及疾病管理任務[3]。因此其輪轉時間主要集中于心、腦血管、急診科及全科醫(yī)學病房等。以鄭州大學第二附屬醫(yī)院為例,耳鼻喉科作為專科培訓,輪轉時間較短,為3周,而耳鼻咽喉頭頸外科系統(tǒng)專科培訓需要2a,時間差異非常大。耳鼻咽喉頭頸外科教材內(nèi)容較多,涉及器官解剖復雜、隱蔽,因此短時間內(nèi)對全科醫(yī)學規(guī)培生進行系統(tǒng)、全面的培訓,不僅課程緊張、課業(yè)繁重,勢必影響臨床實踐[4]。

1.2帶教無模板,輪轉學員對耳鼻喉科不夠重視

鄭州大學第二附屬醫(yī)院重視規(guī)培生帶教工作,帶教老師多為耳鼻咽喉頭頸外科的中青年教師、碩士以上學歷,耳鼻喉科理論及實踐知識均較豐富,但是全科醫(yī)學規(guī)培生不同于專科學生帶教,如何結合全科醫(yī)學規(guī)培生的實際情況將耳鼻喉科知識融入全科服務中,從點到面提高規(guī)培學員的全科診療思維,在這方面沒有模板可循,需要不斷摸索前進。另一方面,輪轉學員對耳鼻喉科重視程度不夠,耳鼻喉科通常被認為是臨床“小科室”,且是操作性較強、專科檢查設備較多的科室,而全科醫(yī)學規(guī)培生的關注點在于基礎疾病的診療和管理等方面,并且對耳鼻喉科學科了解不夠深入、基礎知識掌握不夠牢固,以鄭州大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科輪轉的161例全科規(guī)培生教育背景及就業(yè)方向分析,其中專科生32人34卷(19.88%),本科生129人(80.12%),其中社會成員15人(9.32%),縣級醫(yī)院127人(78.89%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院19人(11.80%),全科規(guī)培學員學歷偏低,多來自基層醫(yī)院。基層醫(yī)院常常將耳鼻喉科、眼科和口腔科合并為五官科,所以至少在二級以上的醫(yī)院才會有耳鼻喉科或者耳鼻咽喉頭頸外科的設立。因此全科醫(yī)學規(guī)培學員易產(chǎn)生輕視的思想,認為工作后缺乏專科檢查設備、不能實際開展工作、所學所用脫離,在學習過程中容易產(chǎn)生忽視心理[5]。

1.3專科檢查設備昂貴、動手機會少

由于耳鼻喉科解剖結構較隱蔽、結構復雜精細,需要特殊的檢查儀器方可窺見、看清,比如額鏡、纖維喉鏡檢查、耳內(nèi)窺鏡檢查、纖維鼻咽鏡檢查等,所需設備昂貴,基層非專科醫(yī)院無法滿足,即便在鄭州大學第二附屬醫(yī)院學習,熟練掌握檢查器械的使用亦需要投入一定的時間和精力反復觀摩、練習。耳鼻咽喉頭頸外科操作的專業(yè)化使學生產(chǎn)生畏難情緒,學員輪轉過程中對陌生儀器感覺新鮮,但也會排斥,認為所學無用武之地,不愿動手實踐,降低了學習興趣及能動性,對臨床輪轉教學工作產(chǎn)生了不利的影響。

2全科規(guī)培醫(yī)師耳鼻喉科輪轉教學方法的探索

2.1入科培訓,強化專科知識,樹立全科理念

為全面、合理安排全科醫(yī)學規(guī)培生的輪轉課程,提高規(guī)培學員對耳鼻喉科重視程度,在入科第1天開展集中培訓,即入科培訓,目的是使輪轉學員在較短的時間內(nèi)盡快進入角色,每次入科學員為4~6人。入科培訓可采用PPT和視頻的方式,由負責規(guī)培的聯(lián)絡員或教學秘書負責,可采用圓桌座談式鼓勵規(guī)培學員做自我介紹、發(fā)言。培訓內(nèi)容包括:介紹耳鼻咽喉頭頸外科的亞專科設置、診療方法和流程;講解多發(fā)病、常見病和急癥疾病的診斷、治療和轉診的方法及注意事項;鞏固相關疾病的專科理論知識及擴展學員的臨床思維,重點強調(diào)雖然耳鼻喉科解剖深、復雜,專業(yè)知識扎實固然重要,但耳鼻喉科亦是全身系統(tǒng)的一部分,只有在具體的臨床實踐中通盤考慮問題,才能在眾多的表征中找出根本原因。針對全科醫(yī)學生的特點,運用調(diào)查問卷的方式收集各學員的輪轉需求,鄭州大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科自接收全科規(guī)培學員以來,共發(fā)放調(diào)查問卷161份,收回161份,收回率100%,調(diào)查發(fā)現(xiàn)全科規(guī)培學員關注的問題主要集中于耳鼻咽喉頭頸外科的相關疾病的內(nèi)科治療,比如鼻竇炎、眩暈、中耳炎、慢性咽炎的藥物治療,由此了解了教學方向和重點,利于開展個性化、精準培訓[6-7]。

2.2合理安排輪轉時間

耳鼻喉科具有“大門診、小病房,內(nèi)外科兼容”的特點,門診病例較多且多為影響患者生活質(zhì)量的常見病、多發(fā)病,而病房以專科手術患者為主,適于觀摩、學習[8]。因此全科醫(yī)學規(guī)培生的實習時間分為兩部分:2周在門診跟班診療,學習門診常見疾病的處理,比如過敏性鼻炎、鼻竇炎等,與帶教老師充分溝通、交流,積累常見病、多發(fā)病的診療方法、用藥方案和經(jīng)驗;1周在病房觀摩手術,學習常見疾病的圍術期處理、康復治療及非手術急癥病例的處理。由于耳鼻喉科手術復雜,規(guī)培學員短期內(nèi)不可能有深入、全面地認識,但是規(guī)培手冊需要完成專科病例書寫,針對此實際及規(guī)培學員求知需求,在住院患者分配上,規(guī)培學員管理患者以突發(fā)性耳聾、眩暈、急性會厭炎等以內(nèi)科診療為主的疾病,利于今后開展工作。

2.3帶教制度的創(chuàng)新

2.3.1實行個性化臨床導師帶教制度在臨床實行導師制,可全方位地引導學生的生活和學習,導師既要“言傳”又要“身教”,既要重視醫(yī)術上的“授業(yè)”,又要重視學生做人上的“解惑”,增強了學員的歸屬感,利于專業(yè)理論水平、臨床操作技能的提高[9,13]。鄭州大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科實行一個導師指導2~3名學生,導師的遴選根據(jù)自愿報名和科室審核方式,需取得全國規(guī)范化醫(yī)師培訓帶教資格證書,且有基層對口支援經(jīng)驗及講授專業(yè)課的醫(yī)師優(yōu)先上崗,按照入科培訓收集到的資料進行重點指導。2.3.2實行學員跟班制和管床制鄭州大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診量較大,多為常見病和多發(fā)病,門診跟班可以學到更多疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法及處理方案,為利于教學,門診配置兩臺電腦、雙診療臺,門診跟班學員可在帶教老師的指導下完善門診病例以強化理論知識,并且便于學員實踐技能操作。除了常規(guī)的臨床診療工作,導師常借助內(nèi)窺鏡技術鏡下直視教學提高學員的興趣和教學效果[10]。由于短期內(nèi)學員無法掌握內(nèi)鏡技術,所以內(nèi)鏡檢查僅供教學,耳、鼻、咽、喉的體格檢查為實踐技能操作重點。鄭州大學第二附屬醫(yī)院為三級綜合性醫(yī)院,病房主要收治手術患者及疑難病例,管床制利于學員熟悉新患者和深入、全面掌握疾病的診療,由于全科規(guī)培學員大多在基層工作,所分管病例為常見疾病的手術和以內(nèi)科診療為主的相關疾病。2.3.3采用微信、公眾號等多樣化教學方法微信業(yè)務在生活中廣泛應用,亦可運用于教學提升規(guī)培生的獨立診療能力[5]。鄭州大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科通過運用微信網(wǎng)絡平臺,豐富了規(guī)培學員教學模式和內(nèi)容,教學團隊合作、醫(yī)教結合更加密切。·011·微信可隨時隨地提供教學案例,如以病例和問題為主導的互動式教學、案例聯(lián)合多媒體互動教學法等[11],亦可聯(lián)合更多的耳鼻喉科聯(lián)盟微信群,接觸到的病例范圍更廣、種類更多;微信群為規(guī)培學員提供更好的臨床思維訓練平臺,不同資歷的老師隨時可對學員提出的討論病例進行補充、分析;微信群可幫助規(guī)培生做好隨訪工作,通過隨訪了解治療效果可提高規(guī)培生的自信和對病例完整的把握;微信群的維護亦實現(xiàn)了雙向轉診,鄭州大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科建立的規(guī)培生交流群,規(guī)培生就業(yè)涵蓋全省80%縣級基層醫(yī)療機構,規(guī)培學員在基層醫(yī)院遇到耳鼻咽喉專科問題可以直接微信轉診,鄭州大學第二附屬醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)的常見病、慢性病亦可轉診至基層醫(yī)院隨訪,方便患者就醫(yī)。公眾號則通過科普知識宣傳,讓學員學會用通俗易懂的方式與患者溝通。2.3.4完善出科考核制度良好的出科考核制度督促學員系統(tǒng)掌握耳鼻喉科知識、提高分析和解決臨床問題的能力、達到最佳的教學效果[12]。入科培訓即強調(diào)出科考核的方式和重要性,制定相關獎懲措施。考核包括日常得分、理論考核和實踐技能考核,日常得分由帶教老師結合學員的出勤情況及平時作業(yè)、臨床表現(xiàn)打分,理論考核成績多以開放性試題為主,理論考核和實踐技能考核由2~3名教師參與打分,理論考核保存試卷,考核成績錄入全員規(guī)培生考核系統(tǒng)。

2.4教學方法的創(chuàng)新

耳鼻喉科學專業(yè)性強,相關疾病和多學科存在交叉,涉及內(nèi)容復雜、多樣。由于輪轉時間短,傳統(tǒng)的教學方法使教師與學生缺乏教學互動,不利于形成積極向上的教學氛圍,更不利于實踐能力的提高。因此,在完善輪轉流程及制度的前提下,引入新的教學方法非常重要。在鄭州大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科規(guī)培輪轉過程中帶教主要采用兩種教學方法:①PBL教學法即問題式教學法,該教學法以問題為核心,設置情景模式,讓學生圍繞問題學習的教學方法,教師在此過程中起到引導作用。②CBL教學法即病例為基礎的教學方法,以案例為中心設置相關的問題,引發(fā)學生思考[14-15]。具體安排如下:帶教老師提前1d選取科室的典型病例,提出問題,包括臨床表現(xiàn)、病因、治療方案、手術常見類型、手術部位解剖特點、注意事項、術后嚴重并發(fā)癥等。規(guī)培生結合問題查閱資料并進行分析討論,于第2天交班及查房時進行匯報,在匯報過程中帶教老師不斷地提出問題引導學生思考,并提出解決措施,同時鼓勵學生課后思考。綜上所述,耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學工作有其獨特的特點,在全科醫(yī)學規(guī)培生帶教中存在一些問題需要探討,如輪轉時間短、學員重視度不夠、出科考核制度不夠統(tǒng)一等。因此,綜合性醫(yī)院應不斷探索全科醫(yī)學規(guī)培生的教學方式、方法,爭取在有限的時間里完成全科規(guī)范化培訓的教學任務、培養(yǎng)出優(yōu)秀的全科醫(yī)學生。

作者：張慧 單子麗 耿曼英 王蕾 宋云韜 李亞玲 單位：鄭州大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科