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總理反復強調“深化醫改要從老百姓最關心的問題突破”。而解決群眾口中的“看病難、看病貴”，就是他下一步著力要解決的問題[1]。國家衛生和計劃生育委員會《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》，要求在全國醫療系統開展進一步改善醫療服務行動，希望以此緩解百姓“看病難”問題[2]。實現有效、及時、安全、平等和以患者為中心的高效率醫療服務，是醫藥衛生體制改革的最終目標[3-4]。而醫院提供服務的能力和滿足患者需求的能力，在很大程度上受限于醫院的信息化程度[5]。我院作為浙江省省級兒童醫院，始終堅持以患者為中心的服務理念，從2012年開始使用門診智慧醫療系統，一直在使用過程中不斷優化門診智慧醫療服務流程，改良自助機、手機APP等系統，縮短了病人的排隊等候時間[6]，為患者就診提供了極大的便利。

1門診智慧醫療運作流程及主要功能

我院目前智慧醫療服務囊括了自助機、手機APP、支付寶服務窗口、微信服務窗口，這四者基于HIS融會貫通，下面主要介紹我院自助機服務系統，我院自助機掛號流程圖，見圖1。（1）掛號。目前自助機分市民卡、省醫保卡等實名制卡及醫院自費卡兩類型、根據實名制要求，僅市民卡、省醫保卡、實名制的醫院自費磁卡可以在自助系統中掛號。（2）預約掛號。我院自助機系統可以讓已實名制的患者預約3天的號源。（3）預約取號。分為網上預約取號、現場預約取號、診間預約取號、醫生加號取號。對于網上預約取號，醫院實名制自費卡，可刷卡或輸入磁卡號，再輸入網上預約服務密碼，并由自助機后臺程序將網上預約患者名字和醫院本地數據中患者名字進行核對，名字一致者才準許取號；市民卡、省級醫保卡可以直接在自助機上插卡取號；對于現場預約取號、診間預約取號、醫生加號取號，醫院實名制自費磁卡和市民卡、省醫保卡都可以直接進行取號。（4）繳費。市民卡，省醫保卡可以直接插卡繳費，如卡內有結存余額不小于結算后自費部分繳費金額，則直接扣除卡內余額，如卡內結余小于結算后自費部分繳費金額，則可以選擇充值、銀行卡繳費、支付寶掃碼繳費。醫院自費磁卡可以刷卡或手動輸入磁卡號或門診號進行銀行卡、支付寶掃碼支付。（5）附加費收取：患者可以自助錄入某些附加費以便在自助機系統上繳費。

2日常操作中發現的問題

（1）操作自助機系統步驟繁復。在操作自助機系統過程中，患者每一步基本都要看清界面上具體信息，然后操作下一步，操作繁復，核對時間太長，讓后面面排隊的患者失去使用自助機系統耐心。（2）缺乏容錯機制，系統自己不能判斷需要做什么。很多患者不清楚自己需要明確選擇選項去正確操作，需取網上預約號的卻是點擊了當日掛號，需繳費的也點擊了掛號，系統沒有容錯概念，直接提示錯誤。（3）號販子啟動自助機系統搶號。原自助機系統是使用電源硬件控制開機的，而自助機是擺放在門診各樓層的，早上安保力量薄弱，主要安排在一樓掛號處，號販子則利用此點，在別的樓層搶號。（4）系統報錯太專業，患者無法看懂。由于自助機系統后臺鏈接各地醫保，各地醫保政策不似相同，系統報出的錯誤各種各樣，讓患者無法理解，失去使用自助機系統耐心。（5）單個自助機出錯不易讓管理員發現。自助機系統也是電腦系統，由軟硬件組成，不免出現各類錯誤及宕機狀況，管理員需要經常巡查各自助機，管理運行狀況，工作繁復。

3改良我院自助機系統

只有將信息系統在使用過程中一直不斷的改良，才能更實地的方便患者。我院自助機系統在信息科科長、管理人員及相關公司不斷努力之下一直不斷的進行優良，取的了優越的成績。（1）優化工作流程，減少操作步驟。對患者在自助機上操作步驟盡量的減少，將患者核對信息的界面和需要操作的界面統一。針對醫院自費磁卡，可輸入卡號或門診號，自助機系統自動根據輸入的第一個數字判斷是磁卡號還是門診號，以便更快速的去檢索基本信息。（2）采取容錯機制，減少誤操作流程。為方便患者，讓某些患者因操作選擇錯誤也能讓患者達到自身想操作的目的。如患者選擇掛號或繳費時自助機系統先內部判斷下此患者是否有待取預約號，如果有則自動優先轉向取號界面。患者增加附加費時自助機系統先內部判斷下此患者是否有未繳費附加費，如果有則先轉向繳費界面。憑條補打時，將掛號記錄、收費記錄在同一界面顯示給患者待補打。（3）防止票販子搶號，優化程序。將自助機的掛號、預約功能開放時間段在系統后臺進行了設置，每臺自助機可以在后臺管理軟件上設置開始使用時間，針對保安人員多的樓層將使用時間提前，保安人員相對較少的其他樓層使用時間推后，防止票販子搶號。（4）翻譯錯誤提示，讓患者一目了然，方便患者。因自助機系統后臺鏈接接著醫保中心，市民卡中心，銀行等程序，此些公司的DLL有時返回錯誤，是計算機語言化的，無法讓患者理解。本院自助機系統根據所發現錯誤提示，逐條進行了翻譯，讓患者理解其含義。（5）錯誤統計，后臺提醒維護人員。自助機后臺程序將前臺所有自助機的錯誤日志自動統計歸類及查詢錯誤信息的明細，方便自助機管理員對于次數多的錯誤明細查看，以判斷出哪臺自助機問題，便于去前臺維護。（6）系統自我恢復。作為計算機系統的自助機系統，有時也會出現奔潰現象，奔潰時自助機系統自行判斷，自行恢復。針對市民卡、省醫保卡用戶，自助機系統主動判斷市民卡公司中心（市民卡、省醫保卡卡內資金賬戶設置于市民卡中心）是否連接成功，如與市民卡公司中心連接失敗則提示患者是否繼續使用，繼續使用則改為銀行卡、支付寶掃描支付。對于醫保患者，自助機系統也主動判斷與醫保中心是否連接成功，如與醫保中心對接失敗則提示患者是否繼續全額自費使用。（7）匯通醫院APP，實名制醫院自費卡。來我院掛號手持醫院自費磁卡的患者比例占了47%，我院作為兒童醫院，大部分兒童并沒有辦理身份證，無法像其他成人醫院一樣首次通過刷身份證進行調取患者信息登記，針對這一實際情況，我院設計了借助于醫院APP，可以上傳患者戶口本頁、出生證明頁后，由醫院人員進行審核，審核通過者作為實名制看待，即可在APP或自助機系統上掛取專家號、預約掛號等功能。

4實施效果

我院門診采用智慧醫療后，經過不斷的優化完善，已取得顯著的效果，極大的方便了患者，節約了醫院運營成本，提高了工作效率。以掛號及繳費為例，掛號比例由2016年年初的77.01%下降至58.55%，繳費比例由2016年年初的76.96%下降至55.88%。掛號比例表，見表1，繳費比例表，見表2。

5討論與展望

我院智慧醫療運行以來，在優化醫院服務流程、減少患者排隊時間、增加多途徑支付功能、改善患者就醫體驗方面起到了良好的作用，實現有效、及時、安全、平等和以患者為中心的高效率醫療服務理念，已經達到了預期目標。如需要繼續提高智慧醫療使用率，還需要醫院增加專業人員指導，增加智慧醫療系統方面使用宣傳；在設備維護和系統穩定、資金對賬等方面有待進一步完善；在實名制下，醫保網絡互聯連接方面待增強。（1）醫院專業人員指導。通過問卷調查，發現患者不是不愿意使用智慧醫療，而是不會使用比例占用了65%，在有專業人員指導下使用的意愿占用了96%。但增加醫院專業指導人員需要醫院人力成本的支出。（2）設備維護和系統穩定。智慧醫療設備在使用過程中不可避免會出現結算失敗、重復扣款、不能打印結算單現象。自助終端設備出現宕機，讀卡器或打印機的不可用狀態[7-9]。因此，硬進一步優化系統功能、維護設備的穩定，讓患者更接受智慧醫療模式[10]。（3）加強對賬管理。傳統的對賬模式為每個收費員匯總當天的收費日報，做到帳帳相符、帳實相符。智慧醫療每天也有收費員打印出收費日報，提交財務科[11-13]。智慧醫療中的市民卡扣款對賬，銀行卡對賬，支付寶對賬則由財務科人員按月對賬。但是，隨著智慧醫療的推廣應用，對賬工作量及難度不斷增加，醫院必須設專門的財務人員加強對賬管理，保證資金安全[14-16]。（4）實名制待擴充。我院作為浙江省新生兒篩查中心，在浙江省出生的嬰兒已經有其信息及其母親信息，在新生兒無身份證情況下，能否通過其母親身份證信息調取患者信息，一邊實名制患者基本信息。（5）醫保聯網區域待擴大。目前我院醫保互聯區域不大，僅杭州市區及周邊市縣，遠離杭州的其他市縣的市民卡、省級醫保卡因底部網絡未與我院連接，不能在我院智慧醫療上直接使用。“生命是平等的，無論是城鎮居民、職工還是農民，人人都應享有醫保服務。”這是為醫改定的調[1]。而直接在我院系統中享受醫保報銷，就不用再讓患者去當地醫保部門報銷，顯然方便了患者，緩解百姓“看病難”問題。

作者:汪小鋒 鄭焜 吳勝 俞剛 陳竹靜 單位:浙江大學醫學院附屬兒童醫院